醫(yī)院培訓課件：《風濕病總論》

風濕病總論

風濕病的概念百姓心目中的風濕?。匀唤纭帮L”、“濕”祖國醫(yī)學的風濕概念－“痹證”

風濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風濕?。┦且唤M以內科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病風濕病的臨床特點患病率高（RA：0.32%；AS：0.11—0.26%；SLE：0.07%；SS：0.33—0.77%；OA：40歲以上10—20%，60歲以上75%）致殘性強，影響勞動力和生活質量，造成社會經(jīng)濟負擔風濕性疾病的臨床特點與感染關聯(lián)(直接、間接)與遺傳關聯(lián)病程(５D)異質性疾病(診斷治療不能千篇一律)侵犯多器官、多系統(tǒng)(多學科配合)

DiscomfortDisabilityDollarlostDeathDrugreaction風濕科骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內科循環(huán)內科消化內科泌尿內科神經(jīng)內科血液科婦產(chǎn)科血小板減少血細胞減少—血液，急診溶貧蛋白尿—腎內抽搐，癲癇，昏迷—神內，急診黃疸，腹痛，腹瀉—消化系統(tǒng)性紅斑狼瘡易誤診的風濕病轉氨酶增高—消化血沉增快—內科皮膚瘀點，瘀斑白細胞/血小板減少反復肺感染—呼吸口干—口腔/內分泌

眼干—眼科腮腺(頜下腺)腫大—口腔干燥綜合征—

血液易誤診的風濕病風濕病診斷主要依據(jù)：

病史

臨床表現(xiàn)

輔助檢查

醫(yī)生的知識水平

醫(yī)生的臨床經(jīng)驗缺乏金標準風濕病診斷標準現(xiàn)有診斷標準均為分類標準只有分類標準的敏感性及特異性均為100%時才等于診斷標準現(xiàn)有標準不適合早期診斷

RA1987年ACR分類標準

晨僵：關節(jié)及關節(jié)周圍晨僵，不小于1小時，持續(xù)6周三個或三個以上關節(jié)區(qū)域的關節(jié)炎：14個關節(jié)區(qū)域（雙側：PIP、MCP晨、腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)以及跖趾關節(jié)）中至少3個區(qū)域同時出現(xiàn)關節(jié)炎，包括軟組織腫脹和關節(jié)積液，持續(xù)6周手關節(jié)炎：腕關節(jié)、MCP或PIP中至少一個區(qū)域關節(jié)炎，持續(xù)6周對稱性關節(jié)炎：對稱關節(jié)區(qū)域關節(jié)同時受累，不限于絕對的解剖對稱，持續(xù)6周類風濕結節(jié)：發(fā)現(xiàn)于骨性突起、伸肌表面或關節(jié)旁的皮下結節(jié)血清RF：陽性，該方法必須保證正常對照人群的陽性率不大于5%X-改變：手和腕關節(jié)的后前位相可見典型的RA影像學改變，如骨破壞或明確的受累關節(jié)周圍的骨質疏松（不包括僅有骨關節(jié)炎的相關改變）滿足以上4條分類標準、在除外其他疾病后可以診斷RA受累關節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關節(jié)0

2-10中大關節(jié)1

1-3小關節(jié)2

4-10小關節(jié)3

>10至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低滴度2

RF或抗CCP至少一項高滴度3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)

<6周0

6周1急性期反應物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上除外其他原因肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標準痛風的ACR診斷標準滑液檢出尿酸鹽結晶經(jīng)化學檢測證實的痛風石有以下12條中的6條者：①急性關節(jié)炎發(fā)作>1次;②最大關節(jié)炎癥在1d內;③單關節(jié)炎;④關節(jié)發(fā)紅;⑤拇趾拓趾關節(jié)痛或腫;⑥單側拇趾9趾關節(jié);⑦單側附骨關節(jié);⑧可疑痛風石;⑨血尿酸高;⑩一個關節(jié)非對稱性腫(X線片);⑩無破環(huán)的皮質下囊腫(X線片);⑩關節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性

具備以上三項中的任何一項者可做出痛風性關節(jié)炎診斷WallaceSL,etal.ArthritisRheum,1977,20:895一900.關節(jié)炎鑒別診斷要點(1)

關節(jié)炎鑒別診斷要點(1)是否是關節(jié)痛性別年齡起病形式受累關節(jié)數(shù)目受累關節(jié)部位關節(jié)炎鑒別診斷要點(2)

演變(影響因素、預后）伴隨表現(xiàn)晨僵家族史非關節(jié)原因輔助檢查銀屑疹-銀屑病關節(jié)炎蝶形紅斑-紅斑狼瘡眶周水腫或眼瞼發(fā)紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現(xiàn)的充血疹-成人Still病

刀割或咬噬樣的劇痛

JamesGillray18世紀最著名的諷刺畫家

硬皮病風濕病的輔助檢查對風濕病的診斷，病情活動度及預后判斷有著極其重要的作用。但對其實驗結果的判斷應該結合臨床，客觀全面地加以分析診斷或排除診斷Toestablishorruleoutthediagnosis判斷疾病的活動性和器官受累情況

Tofollowthecourseofdisease,particularlytosuggestthataflareisoccurringororgandamageisdeveloping判斷治療的副作用Toidentifyadverseeffectsoftherapies常規(guī)、肝腎功1.判斷受累的靶器官和組織；2.判斷藥物的不良反應ESR、CRP、補體1.判斷疾病的輕重；2.判斷治療的效果。自身抗體譜1.疾病診斷的參考；2.疾病預后的判斷；3.疾病活動的判斷。活動度檢查特異性檢查一般性檢查LaboratoryFindings(tests)Notestsarespecificfordiagnosingrheumaticdiseases.

抗核抗體概念

抗核抗體的新概念:傳統(tǒng)定義是指抗細胞核抗原成分(DNA、RNA、蛋白質、脂類、酶類或這些物質的分子復合物)的抗體的總稱?，F(xiàn)代定義是指抗細胞內所有抗原成分的自身抗體的總稱。ANA靶抗原分布由傳統(tǒng)的細胞核擴展到整個細胞，包括細胞核、細胞漿、細胞骨架、細胞分裂周期等。目前將ANAs分為5大類

抗核抗體分類1.

抗DNA抗體（anti-dsDNA,anti-ssDNA）2.

抗組蛋白抗體（histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B復合物）3.

抗非組蛋白抗體

1）抗ENA抗體（抗Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12等）

2)抗著絲點抗體(anti-CENP_A,B,C,D,E,F)4.抗核仁抗體（抗體：RNA-polymerase,PM-Scl/PM-1,NOR-90,Th/To,U3nRNP/fibrillarin,4-6-S-RNA等）5.抗其他細胞成分抗體（高爾基體、中心體、紡垂體、線粒體、溶酶體、肌動蛋白、波形纖維蛋白、細胞角蛋白、核層蛋白等）省醫(yī)風濕抗核抗體陽性率自身免疫性疾病SLE活動期非活動期藥物誘導的紅斑狼瘡MCTDRApSScPM/DMSS慢性活動型肝炎潰瘍型結腸炎其它風濕病ANA陽性率95%-100%80%-100%100%100%20%-40%85%-95%30%-50%70%-80%30%-40%26%20%-50%重視自身抗體的檢查重視介入診斷關節(jié)腔穿刺（滑液檢查）關節(jié)鏡（滑膜活檢）腎活檢病理檢查：唇腺、肌肉、滑膜、血管、皮膚、皮下結節(jié)等偏振光顯微鏡下尿酸鹽棒狀結晶物理診斷X-Ray：反映關節(jié)損傷程度、病變進展速度及對治療的反應，應列為常規(guī)檢查項目，并應定期復查。CTECTMRI超聲類風濕關節(jié)炎骨侵蝕類風濕關節(jié)炎強直性脊柱炎痛風風濕病治療病因及發(fā)病機理不完全清楚,缺乏特異性治療措施有些疾病可治愈,如感染性關節(jié)炎有些疾病根本談不上治愈即使緩解也缺乏國際共識標準風濕病治療原則早期診斷（至為關鍵）強調治療戰(zhàn)略（病人教育、多學科配合、功能鍛煉）耐受性(５D)個體化原則(魔術師)(CTX、PRED)風濕病治療特異性治療:如抗生素用于感染性關節(jié)炎緩解性或改善病情治療對癥治療預防治療風濕病藥物治療經(jīng)治療癥狀緩解，不等于根治近期有效，不等于遠期有效DMARDs可以緩解進展，但不能治愈RA原則上終生用藥,后期維持直至最后停藥非甾體抗炎藥(NSAIDs)一大類化學結構不同,但均可抑制前列腺素合成的非固醇類藥物具有抗炎、止痛、解熱作用抗風濕作用

NSAID鎮(zhèn)痛作用退熱作用抗血小板聚集對老年癡呆病的作用

抑制惡性腫瘤NSAID的適應證

全球共5億人在用－18991949－19691970－1989乙酰水楊酸上市保泰松消炎痛布洛芬、萘普生、雙氯芬酸萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸1990－塞來昔布、羅非昔布百年非甾體抗炎藥使用NSAID的死亡風險每1,000,000例中的死亡風險（德國，1996）0.621-10110NSAID>2月：820Steinkopff，ZRheumatol，2001;60（288）非甾體抗炎藥(NSAIDs)NSAIDs過去與將來從柳樹皮－COX-2選擇性抑制劑COX理論再評價風險評估安全優(yōu)選

糖皮質激素能否用于RA的治療?

激素加入臨床是20世紀臨床醫(yī)學最具突破意義的事件之一1948年激素首次治療一例28歲RA,效果可謂激動人心

隨后又用于其它AD，接下來與劑量相關毒性接踵而來半個世紀里激素比任何藥物更能激起人們的爭論熱情激素治療RA的評價不用濫用Bridge“過河拆橋”激素在風濕病的用藥原則激素是以系統(tǒng)損害為主的自身免疫病的基礎用藥用于以關節(jié)損害為主的自身免疫病的過渡治療非免疫性的風濕病不主張應用激素選用何種激素短效激素(可的松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質功能不全的替代治療中效激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長效激素(地塞米松):作用強,對HPA影響大,適合短期應用植物藥

歷史上曾用過奎寧麻黃素洋地黃雷公藤青風藤白芍總甙針對性藥物起于生物治療抗風濕藥物的世紀變遷藥物起效時間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月500mgTid-1.0Bid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept幾天～3個月25mgBiw皮下注射Infliximab幾天～4個月3～10mg/8w靜注常用于治療類風濕關節(jié)炎的DMARDs當前針對RA治療的共識早期診斷、聯(lián)合用藥早期、個體化、規(guī)范化治療糖皮質激素的合理使用生物制劑的應用－“靶向治療”目標治療＋嚴密控制TreattoTarget＋TightControlEULAR系統(tǒng)性紅斑狼瘡專家共識一般治療無臟器受累者：抗瘧藥和/或糖皮質激素治療