缺血性卒中指南2015

神經(jīng)內(nèi)科新進(jìn)展

蘇增鋒

共三十三頁主要(zhǔyào)內(nèi)容急性缺血性腦卒中診治(zhěnzhì)指南2015更新點(diǎn)大面積腦梗塞缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2015更新點(diǎn)共三十三頁中國急性缺血性腦卒中診治指南(zhǐnán)2015更新點(diǎn)

共三十三頁急性缺血性腦卒中診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)急性起??；局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)；癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示(xiǎnshì)有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；排除非血管性病因；腦CT／MRI排除腦出血共三十三頁治療缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理(chǔlǐ)。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療.共三十三頁血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療(zhìliáo)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。共三十三頁近期研究認(rèn)為，他汀類藥物除具有降低(jiàngdī)低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。共三十三頁改善腦血循環(huán)藥物丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥，主要作用(zuòyòng)機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。人尿激肽原酶共三十三頁3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)(shìyìng)證有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<3-4.5h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書共三十三頁梗死(ɡěnɡsǐ)后出血（出血轉(zhuǎn)化）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于(duìyú)再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。共三十三頁大面積腦梗塞共三十三頁定義(dìngyì)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)(pízhì)支完全性卒中，大腦前動(dòng)脈梗死，椎基底動(dòng)脈主干梗死。共三十三頁診斷(zhěnduàn)有以下臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)注意可能有大面積腦梗死存在:①風(fēng)心病、房顫患者突發(fā)意識(shí)障礙(zhàngài)伴偏癱;②一側(cè)完全性偏癱伴意識(shí)障礙;③偏癱伴有癲癇發(fā)作;④偏癱伴有明顯的一側(cè)凝視等皮層受累表現(xiàn)共三十三頁影像學(xué)改變(gǎibiàn)在CT有以下早期影像表現(xiàn)時(shí)應(yīng)注意大面積腦梗死:①一側(cè)大腦半球外側(cè)裂變淺,消失;②一側(cè)半球島葉消失;③一側(cè)基底節(jié)結(jié)構(gòu)不清;④一側(cè)半球腦溝變淺,灰白質(zhì)分界不清;⑤一側(cè)大腦中動(dòng)脈可見(kějiàn)高密度征;⑥一側(cè)半球腦實(shí)質(zhì)密度減低。共三十三頁共三十三頁共三十三頁大面積腦梗死（前循環(huán)(xúnhuán)）梗死灶直徑(zhíjìng)>5cm(偶有4cm)累及兩個(gè)腦葉以上梗死灶大于同側(cè)大腦半球面積的1/2~2/3不論梗死灶單葉或多葉,梗死灶面積≥20cm2共三十三頁大面積腦梗死（后循環(huán)(xúnhuán)）累及(lěijí)整個(gè)腦干單側(cè)小腦半球的1/3共三十三頁治療核心：急性期：控制(kòngzhì)腦水腫、防治并發(fā)癥恢復(fù)期：康復(fù)與二級(jí)預(yù)防共三十三頁缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防(yùfáng)指南2015更新點(diǎn)

共三十三頁危險(xiǎn)因素控制非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療(zhìliáo)心源性栓塞的抗栓治療共三十三頁高血壓既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者(huànzhě)，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；對(duì)于血壓<140／90mmHg的患者(huànzhě)，其降壓獲益并不明確。既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療共三十三頁血脂對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL—C下降≥50％或LDL≤1．8mmoL／L(70mg／d1)時(shí)，二級(jí)預(yù)防更為有效。對(duì)于LDL—C≥2．6mmol／L(100mg／d1)的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低(jiàngdī)腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于LDL—C<2．6mmol／L(100mg／d1)的缺血性腦卒中／TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療。共三十三頁血脂長(zhǎng)期使用他汀類藥物治療(zhìliáo)總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用共三十三頁糖代謝(dàixiè)異常缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)提高(tígāo)對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視。缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbAC監(jiān)測(cè)，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿病。共三十三頁對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行(jìnxíng)生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA治療目標(biāo)為<7％。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害。共三十三頁抗血小板藥物在非心源性缺血性

腦卒中或TIA二級(jí)預(yù)防(yùfáng)中的應(yīng)用阿司匹林(50—325mg／d)或氯吡格雷(75mg／d)單藥治療均可以作為(zuòwéi)首選抗血小板藥物。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg／d。阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次／d或西洛他唑(100mg)2次／d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥共三十三頁發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分>4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評(píng)分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d,但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期(chángqī)二級(jí)預(yù)防一線用藥。共三十三頁心源性栓塞(shuānsè)的抗栓治療-房顫對(duì)伴有心房顫動(dòng)(包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件(shìjiàn)。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2～3。新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。共三十三頁心源性栓塞(shuānsè)的抗栓治療-房顫伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)(shíjī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)推遲抗凝時(shí)機(jī)(shíjī)缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。共三十三頁顱內(nèi)出血(chūxiě)后抗栓藥物的使用抗栓治療相關(guān)顱內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)評(píng)估患者的抗栓風(fēng)險(xiǎn)及效益，選擇是否繼續(xù)抗栓治療在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復(fù)或啟動(dòng)抗栓治療，建議在發(fā)病1周后開始對(duì)于出血性腦梗死患者，根據(jù)(gēnjù)具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，可以考慮繼續(xù)進(jìn)行抗栓治療共三十三頁Thanks!

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