2024年醫(yī)囑核對與處理制度（二篇）

第4頁共4頁2024年醫(yī)囑核對與處理制度(一)醫(yī)囑核查規(guī)定3.護士在接收醫(yī)囑后，應(yīng)核查其是否符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書寫規(guī)范。對存在疑問的醫(yī)囑，需查明情況后再進行處理。4.新入院、轉(zhuǎn)院病人以及手術(shù)病人的醫(yī)囑，以及變更醫(yī)囑(包括整理醫(yī)囑)必須在每個班次進行核查。5.每日需進行一次全面的醫(yī)囑核查，核查過程應(yīng)由兩名或以上人員進行。需核對醫(yī)囑單、電腦內(nèi)醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單的準確性及一致性，確認無遺漏執(zhí)行或簽名。核查后在醫(yī)囑核查記錄本上記錄并簽名。6.護士發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)立即更正，并及時向護士長反饋。7.護士長每周參與一次全面的醫(yī)囑核查，并在記錄本上簽名。(二)醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定1.醫(yī)囑必須由本醫(yī)療機構(gòu)持有醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證并具有處方權(quán)的醫(yī)師開具，方可執(zhí)行。2.醫(yī)囑需明確寫在醫(yī)囑單或電腦上。執(zhí)行醫(yī)囑時，需嚴格執(zhí)行三查七對制度。3.各類長期和臨時醫(yī)囑需按要求及時執(zhí)行，并準確填寫執(zhí)行時間。4.執(zhí)行醫(yī)囑前需確認醫(yī)囑書寫正確，有醫(yī)生簽名。確認無誤后在護士執(zhí)行欄內(nèi)簽名執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑，需與負責醫(yī)生確認無誤后再執(zhí)行。缺少醫(yī)生簽名的醫(yī)囑視為無效，需醫(yī)生補簽后執(zhí)行。5.輸血、過敏試驗等醫(yī)囑需雙人核對，兩名護士在執(zhí)行欄內(nèi)簽名執(zhí)行。毒麻藥品需雙人核對，護士簽名執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。6.過敏試驗結(jié)果需注明在醫(yī)囑內(nèi)，陽性用紅筆標注(陽性)，陰性用藍筆標注(陰性)。7.臨時備用醫(yī)囑已執(zhí)行需簽名，未用或作廢時需在醫(yī)囑欄內(nèi)注明取消并用紅筆簽名。8.口頭醫(yī)囑在醫(yī)生未書面下達前無效。緊急情況下，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，護士需復述，醫(yī)生確認無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士需在補錄醫(yī)囑后注明執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名，保留藥瓶以備核對。醫(yī)囑核查規(guī)定1.下達和執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須為本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，其他人員不得進行。2.醫(yī)囑需清晰明確，每項醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容。更改或取消醫(yī)囑需用紅筆注明并簽名。臨時醫(yī)囑需向護士明確說明。3.醫(yī)師開具醫(yī)囑后需復查。護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反規(guī)定時，應(yīng)立即向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時向科室負責人或醫(yī)療服務(wù)管理人員報告。4.除緊急情況外，口頭醫(yī)囑需護士復述，醫(yī)生確認無誤后執(zhí)行，隨后需補記醫(yī)囑。5.護士需每日進行班次核對，由護士長或主班護士進行每日總核對。6.手術(shù)后和分娩后需停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具并轉(zhuǎn)抄執(zhí)行單。臨時醫(yī)囑需交接清楚并在交接記錄上注明。7.在醫(yī)師未下達醫(yī)囑時：1)護士不得擅自進行對癥處理。2)發(fā)現(xiàn)患者病情危急，護士應(yīng)立即通知醫(yī)師。3)緊急情況下，護士應(yīng)先進行必要的急救措施。8.通過醫(yī)院信息系統(tǒng)下達的醫(yī)囑，需有嚴格的授權(quán)機制和執(zhí)行時間記錄。患者十大安全目標：1.嚴格執(zhí)行患者身份識別的查對制度。2.確保用藥安全。3.建立有效溝通機制，確保醫(yī)囑正確執(zhí)行。4.建立臨床實驗室“危急值”報告制度。5.嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。6.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，符合感染控制要求。7.預防和減少患者跌倒事件。8.預防和減少患者壓瘡發(fā)生。9.鼓勵主動報告醫(yī)療安全事件。10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全。2024年醫(yī)囑核對與處理制度（二）一、醫(yī)囑核查制度1.8版修訂查對醫(yī)囑是護士執(zhí)行醫(yī)療指示及護理工作前、中、后不可或缺的關(guān)鍵步驟，直接影響患者安全及護理、治療效果，是核心的護理制度之一。為確保患者安全，規(guī)避護理風險，特制定本規(guī)定。1.查對醫(yī)囑環(huán)境需保持安全、安靜，盡量減少干擾因素。2.執(zhí)行查對者必須保持專注，秉持嚴肅認真的態(tài)度。3.護士站接收醫(yī)囑后，處理者需確認醫(yī)囑符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書寫標準。對存疑的醫(yī)囑，需查明情況后再做處理。4.護士需在每班進行醫(yī)囑核對，每日由護士長或主班護士進行一次總體查對。核對過程需由兩人以上共同進行，以確保醫(yī)囑單、執(zhí)行單的準確性和一致性，同時檢查是否有遺漏執(zhí)行或簽名的情況。核對后在醫(yī)囑查對記錄本上記錄并簽名。5.護士發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)立即更正，并及時向護士長反饋。6.護士長每周參與一次總體查對醫(yī)囑工作，并在記錄上簽名。二、醫(yī)囑下達與處理規(guī)定1.下達及執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須為本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，其他人員無權(quán)下達或執(zhí)行醫(yī)囑。2.醫(yī)囑需明確寫在醫(yī)囑單上，要求層次清晰，內(nèi)容明確。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，需復查一遍。每項醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容。禁止未經(jīng)查看患者情況就開具醫(yī)囑的行為。如需更改或撤銷，需用紅筆注明取消并簽名。臨時醫(yī)囑需向護士明確說明。醫(yī)囑應(yīng)按時執(zhí)行，開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑均需簽名并注明時間。3.手術(shù)后和分娩后需停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。4.護士執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格遵守三查十對制度。5.各類長期和臨時醫(yī)囑需按要求及時執(zhí)行，并準確填寫執(zhí)行時間。執(zhí)行醫(yī)囑時需確認醫(yī)囑書寫正確，有醫(yī)生簽名。確認無誤后在護士執(zhí)行欄內(nèi)簽名執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時與負責醫(yī)生溝通確認無誤后執(zhí)行。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章制度或診療技術(shù)規(guī)范，應(yīng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時向該醫(yī)師所在科室負責人或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理人員報告。6.輸血、試敏等醫(yī)囑需雙人核對后在護士執(zhí)行欄內(nèi)簽名執(zhí)行。毒麻藥品需雙人核對后由護士在執(zhí)行欄內(nèi)簽名，并在毒麻藥登記本上簽名確認。7.執(zhí)行需做過敏試驗的醫(yī)囑時，應(yīng)在醫(yī)囑括號內(nèi)注明陽性或陰性結(jié)果，陽性用紅筆，陰性用藍筆。8.臨時備用醫(yī)囑已執(zhí)行的需簽名，未用或作廢時應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆注明取消。9.未經(jīng)書面醫(yī)囑，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑無效。在醫(yī)生未下達書面醫(yī)囑前，護士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。10.搶救或手術(shù)中，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士需復述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認藥物無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)在補開的醫(yī)囑后注明執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名，保留空藥瓶以備核對。11