醫(yī)學(xué)教材 《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》甲亢病人的護(hù)理

第四節(jié)

甲狀腺功能亢進(jìn)的護(hù)理hyperthyroidism內(nèi)容要求掌握甲亢的主要護(hù)理措施熟悉甲亢的臨床表現(xiàn)甲亢危象的主要誘因、臨床表現(xiàn)甲亢診斷依據(jù)甲亢治療要點(diǎn)了解甲亢病因、發(fā)病機(jī)制病例分析患者女，37歲，于2月開(kāi)始感疲乏無(wú)力、夜間失眠、怕熱多汗、易饑多食。2周后出現(xiàn)低熱、眼球突出，經(jīng)醫(yī)院門(mén)診多項(xiàng)檢查，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”。予以硫脲類(lèi)藥物治療，癥狀漸趨好轉(zhuǎn)。同年6月24日因家庭糾紛與愛(ài)人爭(zhēng)吵后情緒不佳，次日出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安，心動(dòng)過(guò)速，發(fā)熱，大汗，即來(lái)我院就診。體檢：T：39.3℃,R：24次/分，P：150次/分，BP：180/100mmHg，神志清、急性面容，鞏膜無(wú)黃染，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。頸軟，甲狀腺腫大，眼球突出。兩肺無(wú)異常。心律齊，無(wú)病理性雜音。腹部體檢陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。問(wèn)：（1）目前患者發(fā)生了什么情況？是什么原因而誘發(fā)？（2）該患的護(hù)理診斷有哪些？（3）如何進(jìn)行搶救配合？概念甲狀腺毒癥：

指血循環(huán)中甲狀腺激素（TH）過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）：

指甲狀腺本身分泌甲狀腺激素（TH）過(guò)多所致的甲狀腺毒癥。最常見(jiàn)的是Graves病Graves病（Gravesdisease，GD），又稱(chēng)為彌漫性毒性甲狀腺腫，是一種器官特異性自身免疫病。此病以女性多見(jiàn)，男:女=1:4-6,各個(gè)年齡均可發(fā)病，以20-50歲多見(jiàn)。一、病因及發(fā)病機(jī)理1、遺傳因素2、免疫反應(yīng)3、環(huán)境因素臨床上可見(jiàn)家族性GD，原因不明，最近發(fā)現(xiàn)GD與特定HLA的遺傳易感性有關(guān)最明顯的體液免疫特征是在病人血清中可檢出甲狀腺特異性抗體-TSH受體抗體（TRAb）精神刺激、感染、創(chuàng)傷等作用于免疫系統(tǒng)而發(fā)病TSH受體抗體（TRAb）TSH受體刺激抗體（TSAb）TSAb作用于TSH受體后，激活腺苷環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，而產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng)。甲狀腺細(xì)胞增生，TH合成、分泌增加甲狀腺細(xì)胞萎縮，TH產(chǎn)生減少TSH受體阻斷型抗體（TSBAb）TSBAb與TSH受體結(jié)合則阻斷TSH與TSH受體結(jié)合，并抑制TSH受體后的信息傳遞。二、臨床表現(xiàn)

甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼癥典型癥狀：1、高代謝綜合征

表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、多食善饑、體重減輕、消瘦。2、精神神經(jīng)系統(tǒng)

病人神經(jīng)過(guò)敏、易于激動(dòng)、煩躁多慮、失眠緊張、多言多動(dòng)、思想不集中檢查發(fā)現(xiàn)：舌和手平舉向前伸展時(shí)有細(xì)震顫，腱反射亢進(jìn)。（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)病人訴心悸、胸悶、氣促，活動(dòng)后加劇。檢查：心率增快、搏出量增多，收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，可出現(xiàn)周?chē)苷?，?yán)重時(shí)出現(xiàn)甲亢性心臟病。4、消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，但體重減輕是本病特征。腸蠕動(dòng)增快，大便次數(shù)增多，慢性腹瀉重者可有肝大、肝功能異常，偶有黃疸5、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)6、生殖系統(tǒng)7、造血系統(tǒng)周期性麻痹：多見(jiàn)于青年男性（伴低鉀血癥）甲亢性肌?。杭∪何s，軟弱無(wú)力，行走不便。骨質(zhì)疏松女性常月經(jīng)減少、后移、甚至閉經(jīng)男性陽(yáng)萎，偶有乳房發(fā)育。淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增多，但外周血白細(xì)胞總數(shù)減少

呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)地不等，無(wú)壓痛。

左右葉上下極可觸及震顫及血管雜音，為本病的重要體征。（二）甲狀腺腫大單純性突眼（非浸潤(rùn)性突眼）主要與交感神經(jīng)興奮和TH的?腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)。浸潤(rùn)性突眼（惡性突眼）與眶后組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)（三）眼征

單純性突眼：①眼球前突，一般在19mm-20mm；②上眼瞼攣縮，眼裂增寬；③Stellwag征：瞬目減少，眼神炯炯發(fā)亮；④vonGraefe征：雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落。⑤Joffroy征：向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：看近物時(shí)眼球輻輳能力不良；

VonGyaefe征Stellwag征Mobius征Joffroy征浸潤(rùn)性突眼：由于高度突眼，眼瞼不能閉合，眼球活動(dòng)度受限，甚至固定，高度突眼→不能閉合→睡不瞑目→感染，有明顯癥狀，病人訴怕光、復(fù)視、視力明顯減退，甚至發(fā)生失明。甲亢診斷要熟記，女性病人把心留。眼突頸粗長(zhǎng)得丑，好吃懶做不長(zhǎng)肉。手顫多汗易發(fā)熱，夜晚睡覺(jué)常數(shù)數(shù)。好事不來(lái)心憂(yōu)憂(yōu)，吃碘基代記心頭。甲亢診斷口訣1、甲狀腺危象（四）特殊臨床表現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重軀體疾病口服過(guò)量TH制劑手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺?lài)?yán)重精神創(chuàng)傷誘因臨床特征1）高熱：T>39℃以上2）心動(dòng)過(guò)速：140-240次/分，常伴房顫與心律失常；可伴心力衰竭，肺水腫3）煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓4）厭食、惡心、嘔吐、腹瀉5）嚴(yán)重者嗜睡或譫妄，休克，終至昏迷。2、甲狀腺毒癥性心臟病主要表現(xiàn)為心房顫動(dòng)和心力衰竭3、淡漠型甲亢多見(jiàn)于老年人，表現(xiàn)為起病隱蔽，神志淡漠，嗜睡乏力癥狀多不典型4、T3型甲狀腺毒癥多見(jiàn)于碘缺乏地區(qū)和老年人4.亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥T3、T4正常，TSH降低，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀5.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥6.脛前粘液性水腫自身免疫性疾病，多見(jiàn)于白種人。水腫常見(jiàn)于脛骨前下1/37.Graves眼病男性多見(jiàn)。異物感、腫脹、畏光、流淚等三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清甲狀腺激素測(cè)定①FT3、FT4測(cè)定：FT4與FT3是甲狀腺激素的生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能。首選

甲亢患者FT3、FT4顯示升高②TT3、TT4測(cè)定：TT3：早期GD、治療效果觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)TT4：反映甲狀腺功能的基本篩選指標(biāo)甲亢患者TT4與TT3均可升高；2、TSH測(cè)定：反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)甲亢患者TSH顯示降低3、TRH興奮試驗(yàn)：TRH能促進(jìn)TSH的合成與釋放。甲亢患者T3、T4增高，反饋抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TRH興奮。

甲亢攝碘率曲線示意圖正常人：攝碘率的高峰是在24h甲亢患者：總攝取量增高，攝碘率出現(xiàn)“高峰前移”4、甲狀腺碘131攝取率測(cè)定：5、三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗(yàn)6、TRAb測(cè)定：陽(yáng)性率75%-96%TSAb測(cè)定：陽(yáng)性率85%-100%四、治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療1.抗甲狀腺藥物

2.放射性碘

3.手術(shù)治療1、抗甲狀腺藥物（ATD）治療①硫脲類(lèi)：甲硫氧嘧啶（MTU），丙硫氧嘧啶(PTU)②咪唑類(lèi)：甲巰咪唑(他巴唑，MMI)，卡比馬唑(甲亢平，CMZ)適應(yīng)癥作用原理：阻止甲狀腺激素合成。副作用：主要有粒細(xì)胞減少與藥疹

2、復(fù)方碘口服液：用于術(shù)前準(zhǔn)備、甲狀腺危象3、放射性碘131治療并發(fā)癥：甲狀腺功能減退、放射性甲狀腺炎

甲狀腺危象、加重浸潤(rùn)性突眼4、手術(shù)治療并發(fā)癥：甲狀旁腺功能減退喉返神經(jīng)損傷處理原則：（1）抑制TH合成：首選PTU（2）抑制TH釋放：復(fù)方碘口服液（3）普萘洛爾：口服，抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化（4）糖皮質(zhì)激素：氫化可的松，靜滴（5）降低和清除血漿TH：血液透析、腹膜透析（6）對(duì)癥治療：包括抗感染、降溫、抗心律失常、抗休克等甲狀腺危象的治療Graves眼病1.輕度GO：控制甲亢+局部治療2.中度和重度GO：糖皮質(zhì)激素眶放射治療眶減壓手術(shù)妊娠期甲狀腺亢進(jìn)癥ADA治療：首選PTU手術(shù)禁用131I治療甲狀腺毒癥心臟病ADA治療131I治療普萘洛爾五、護(hù)理診斷（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)（2）活動(dòng)無(wú)耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性肌病有關(guān)（3）有組織完整性受損的危險(xiǎn)與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)（4）潛在并發(fā)癥甲狀腺危象（5）焦慮

與神經(jīng)系統(tǒng)功能改變有關(guān)1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）體重監(jiān)測(cè)（2）飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以補(bǔ)充消耗，滿(mǎn)足高代謝需要。避免食用含碘的食物：海帶、紫菜六、護(hù)理措施（3）藥物護(hù)理

粒細(xì)胞減少：若白細(xì)胞低至3×109／L或粒細(xì)胞低于1.5×109／L，應(yīng)立即停藥藥疹：嚴(yán)重皮疹應(yīng)停藥。2、活動(dòng)無(wú)耐力3、應(yīng)對(duì)無(wú)效4、有組織完整性受損的危險(xiǎn)（1）眼部護(hù)理：突眼的護(hù)理帶深色眼鏡涂抗生素眼膏睡覺(jué)或休息時(shí)抬高頭部（2）用藥護(hù)理（3）病情觀察5、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象（1）避免誘因（2）病情監(jiān)測(cè)：原有甲亢癥狀加重，出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、煩躁、發(fā)熱（39oC以上）、多汗、心悸、心率達(dá)140次／分以上，伴納差、惡心、腹瀉等應(yīng)警惕發(fā)生甲狀腺危象。（3）緊急處理配合：①立即吸氧：半臥位，吸氧，②及時(shí)準(zhǔn)確給藥：迅速建立靜脈通路，及時(shí)準(zhǔn)確給予各種藥物。③病情監(jiān)測(cè)：生命體征等④對(duì)癥護(hù)理：降溫、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理

七、健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：2.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑按劑量、療程給藥，不可隨意減量或停藥

脈搏減慢、體重增加是治療有效的標(biāo)志3.生育指導(dǎo):

妊娠者宜用ATD，禁用131I治療，慎用普萘洛爾；產(chǎn)后如繼續(xù)服藥，不宜哺乳4.社區(qū)-家庭支持八、預(yù)后經(jīng)經(jīng)積極治療預(yù)后較好，少數(shù)可自行緩解。66%的GO病人可自行減輕；20%無(wú)變化；14%繼續(xù)惡化甲亢危象病死率在20%以上。1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的主要表現(xiàn)（）A.新陳代謝旺盛B.心臟負(fù)荷過(guò)重C.消化功能減低D.體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者確診的依據(jù)是（）A.睡眠時(shí)心率仍快B.易饑多食C.FT3、FT4升高D.突眼3.抗甲狀腺藥物治療時(shí)，外周白細(xì)胞數(shù)不應(yīng)低于（）A.4.0×109/LB.2.5×109/LC.3.0×109/LD.2.0×109/L4.甲亢的典型表現(xiàn)（）A.心動(dòng)過(guò)速B.甲狀腺?gòu)浡阅[大C.眼球突出D.黏液性水腫ACCD5.甲亢患者的飲食不正確的是（）A.高蛋白B.高熱量C.高纖維素