電力安全事故調(diào)查報(bào)告編制指南;電力設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告編制指南

——1總則1.1目的為進(jìn)一步提升電力安全事故調(diào)查工作質(zhì)量和水平，規(guī)范電力安全事故調(diào)查報(bào)告（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查報(bào)告）編制工作，并以編制事故調(diào)查報(bào)告為抓手，不斷規(guī)范事故調(diào)查活動(dòng)、完善事故調(diào)查處理機(jī)制，充分發(fā)揮事故調(diào)查處理對(duì)加強(qiáng)和改進(jìn)電力安全生產(chǎn)工作的促進(jìn)作用，依據(jù)《電力安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第599號(hào))、《單一供電城市電力安全事故等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)能電安〔2013〕255號(hào)）、《電力安全事件監(jiān)督管理規(guī)定》（國(guó)能安全〔2014〕205號(hào)）、《電力安全事故調(diào)查程序規(guī)定》（國(guó)能發(fā)安全規(guī)〔2023〕76號(hào)）、《國(guó)家能源局綜合司關(guān)于做好電力安全信息報(bào)送工作的通知》(國(guó)能綜安全〔2014〕198號(hào)》)等法規(guī)文件，制定《電力安全事故調(diào)查報(bào)告編制指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。1.2適用范圍本《指南》適用于規(guī)范和指導(dǎo)《電力安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第599號(hào))規(guī)定的電力安全事故調(diào)查報(bào)告編制工作?！峨娏Π踩录O(jiān)督管理規(guī)定》（國(guó)能安全〔2014〕205號(hào)）規(guī)定的十類電力安全事件調(diào)查報(bào)告編制參照本《指南》執(zhí)行。1.3基本要求事故調(diào)查報(bào)告編制工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、內(nèi)容完整、表述準(zhǔn)確的原則，符合有關(guān)法律法規(guī)、黨政機(jī)關(guān)公文處理、事故調(diào)查處理信息公開(kāi)及保密工作等有關(guān)方面的要求；同時(shí)，要準(zhǔn)確地表述事故基本情況、事故經(jīng)過(guò)、事故原因、事故性質(zhì)、事故責(zé)任和事故損失，評(píng)估應(yīng)急處置過(guò)程，分析事故暴露出的主要問(wèn)題，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出有針對(duì)性和可操作性的整改和防范措施。1.4公開(kāi)要求事故調(diào)查報(bào)告可采取會(huì)議、通報(bào)等形式在行業(yè)內(nèi)發(fā)布。對(duì)涉及個(gè)人隱私、商業(yè)秘密以及法律法規(guī)規(guī)定的其他依法應(yīng)當(dāng)保密的內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)處理后方可發(fā)布。事故調(diào)查中原因、問(wèn)題、整改等涉及政府部門(mén)的，可采取公文等形式發(fā)至相關(guān)政府部門(mén)，指導(dǎo)吸取事故教訓(xùn)，舉一反三開(kāi)展問(wèn)題整改，共同提升電網(wǎng)安全水平。2事故調(diào)查報(bào)告的要素事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)包括12個(gè)要素，其中1-2分別為封面和目錄；3-11為報(bào)告正文，分別為報(bào)告開(kāi)篇和事故性質(zhì)認(rèn)定，事故相關(guān)單位基本情況，事故前運(yùn)行工況，事故發(fā)生、擴(kuò)大及處置經(jīng)過(guò)，事故影響和后果，事故原因分析，事故暴露問(wèn)題，事故防范和整改措施，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議；12為附件。事故調(diào)查報(bào)告原則上應(yīng)按照本《指南》要求編寫(xiě)，滿足上述內(nèi)容要素和結(jié)構(gòu)。在尊重事實(shí)的基礎(chǔ)上，根據(jù)調(diào)查工作需要，可以作適當(dāng)調(diào)整。2.1封面事故調(diào)查報(bào)告封面內(nèi)容應(yīng)包括事故調(diào)查報(bào)告名稱、編制單位和編制日期等信息。2.1.1報(bào)告名稱分兩種情況分別命名：（1）對(duì)于造成電網(wǎng)負(fù)荷減供、用戶停電或供熱機(jī)組對(duì)外停止供熱的電力安全事故，調(diào)查報(bào)告名稱按照“區(qū)域（地區(qū)）名稱+事故發(fā)生時(shí)間+事故等級(jí)+事故類型+事故調(diào)查報(bào)告”的格式編寫(xiě)。區(qū)域（地區(qū)）名稱一般按照電力安全事故影響的區(qū)域（地區(qū)）命名，事故影響多個(gè)區(qū)域（地區(qū)）時(shí)，按照最終事故定級(jí)的區(qū)域（地區(qū)）命名。若最終事故定級(jí)的區(qū)域（地區(qū)）為A市，則區(qū)域（地區(qū)）名稱直接寫(xiě)“A”，不寫(xiě)“某省A市”或“A市”。（2）對(duì)于未造成電網(wǎng)負(fù)荷減供、用戶停電及供熱機(jī)組對(duì)外停止供熱的電力安全事故，調(diào)查報(bào)告名稱按照“所在地市名+生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位名稱+事故發(fā)生時(shí)間+事故等級(jí)+事故類型+事故調(diào)查報(bào)告”的格式編寫(xiě)。所在地市名，不寫(xiě)“?。ㄊ小^(qū)）、市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）”字樣，如某省A市發(fā)生的事故，直接寫(xiě)“A”，不寫(xiě)“某省A市”或“A市”。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位名稱以營(yíng)業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)，如存在單位名稱字?jǐn)?shù)過(guò)多等特殊情況可以簡(jiǎn)寫(xiě)。事故發(fā)生時(shí)間只寫(xiě)月和日，不寫(xiě)年份，用引號(hào)、月日之間加間隔號(hào)“·”表示，具體表述為“月·日”，如“7·26”、“11·8”；月和日數(shù)字前不加“0”，如不寫(xiě)“07·26”、“11·08”。2.1.2編制單位信息編制單位一般填寫(xiě)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的組織名稱。如“國(guó)家能源局事故調(diào)查組”“國(guó)家能源局××監(jiān)管局（辦）事故調(diào)查組”。2.1.3報(bào)告編制日期報(bào)告編制日期為事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)日期，具體到年、月、日，如2023年8月19日。2.2目錄目錄應(yīng)至少包括2級(jí)目錄標(biāo)題，一般不超過(guò)3級(jí)目錄，一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題、三級(jí)標(biāo)題依次采用“一、”“（一）”“1.”。2.3報(bào)告開(kāi)篇和事故性質(zhì)認(rèn)定（1）簡(jiǎn)要陳述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)（區(qū)域）、單位、事故類型、事故等級(jí)、事故影響（波及地域范圍、負(fù)荷減供、用戶停電、電網(wǎng)頻率及電壓變化、設(shè)備設(shè)施損壞、發(fā)電（供熱）機(jī)組停運(yùn)或出力減少情況）及持續(xù)時(shí)間、直接經(jīng)濟(jì)損失等。（2）概述有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指示批示情況，以及事故調(diào)查組成立、組成和調(diào)查方式、過(guò)程等。（3）事故性質(zhì)認(rèn)定應(yīng)當(dāng)對(duì)事故發(fā)生的原因進(jìn)行綜合分析、概括提煉，一般表述為“經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，××事故是一起因××造成的××電力安全（責(zé)任）事故”。隨后可以接著簡(jiǎn)要說(shuō)明主要情況。2.4事故相關(guān)單位基本情況2.4.1事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況客觀描述事故發(fā)生單位及相關(guān)單位、中介機(jī)構(gòu)、電力用戶概況，相關(guān)單位與事故發(fā)生的關(guān)系，具體內(nèi)容可包括單位全稱、所處地理位置、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍、總體規(guī)模（電網(wǎng)規(guī)模結(jié)構(gòu)、供電/供熱區(qū)域及用戶情況，電廠機(jī)組規(guī)模、發(fā)電（供熱）能力等）、行政隸屬關(guān)系、調(diào)度隸屬關(guān)系、單位負(fù)責(zé)人基本情況、單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)及用工情況、單位資質(zhì)情況；重要電力用戶自備應(yīng)急電源配置情況等。2.4.2事故發(fā)生單位安全管理情況（1）法規(guī)制度標(biāo)準(zhǔn)和事故防范措施貫徹執(zhí)行，單位安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配置，安全生產(chǎn)責(zé)任制建立，安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度建立，員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，安全生產(chǎn)投入，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建立及運(yùn)轉(zhuǎn)等情況。（2）事故發(fā)生地點(diǎn)（部位）（發(fā)電廠（站、場(chǎng)）、換流站、變電站、輸配電線路、電力用戶、儲(chǔ)能電站等）及現(xiàn)場(chǎng)（機(jī)組運(yùn)行、電網(wǎng)調(diào)度、設(shè)備設(shè)施運(yùn)維、現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)等）安全管理情況。（3）一年內(nèi)安全生產(chǎn)狀況及安全事故發(fā)生情況等。2.5事故前運(yùn)行工況（1）事故前發(fā)電（供熱）機(jī)組開(kāi)機(jī)方式、出力及對(duì)外供熱情況；機(jī)組重要輔機(jī)運(yùn)行狀況（含存煤、氣量、來(lái)水、蓄水、水文、日照、風(fēng)力等）；儲(chǔ)能電站儲(chǔ)能量等情況。（2）事故前電網(wǎng)運(yùn)行方式、負(fù)荷、電壓、頻率，主要聯(lián)絡(luò)線潮流，相關(guān)輸、變、配電設(shè)備及電力設(shè)施、裝置運(yùn)行，供電用戶情況等。（3）與電力系統(tǒng)監(jiān)視、控制、穩(wěn)定有關(guān)的裝置/系統(tǒng)（繼電保護(hù)裝置及安全自動(dòng)裝置、遠(yuǎn)動(dòng)裝置、電力監(jiān)控系統(tǒng)、電力通信系統(tǒng)等）情況。（4）事故前相關(guān)儲(chǔ)能電站、電力用戶設(shè)備等情況。（5）事故前相關(guān)廠（站、場(chǎng)）或其他相關(guān)場(chǎng)所的操作、作業(yè)情況。（6）事故時(shí)氣象條件及其他需要說(shuō)明的情況。2.6事故發(fā)生、擴(kuò)大及處置經(jīng)過(guò)事故發(fā)生、擴(kuò)大及處置經(jīng)過(guò)應(yīng)按時(shí)間順序以及事故發(fā)生、擴(kuò)大、處置及恢復(fù)過(guò)程進(jìn)行事實(shí)描述，反映事故發(fā)展及處置的全過(guò)程，并與后續(xù)的原因分析相呼應(yīng)，不作具體分析評(píng)論；對(duì)重要或關(guān)鍵部分需要側(cè)重描述的內(nèi)容，可附圖反映事故事實(shí)。具體包括以下主要內(nèi)容：（1）時(shí)間、地點(diǎn)、繼電保護(hù)及安全自動(dòng)裝置等動(dòng)作、設(shè)備狀態(tài)變化、事故現(xiàn)場(chǎng)表征現(xiàn)象（事故后一/二次設(shè)備損壞、設(shè)施損壞、環(huán)境破壞、電網(wǎng)潮流變化、負(fù)荷下降、用戶停電、供熱中斷、電壓及頻率波動(dòng)、人員傷亡表象）等事故發(fā)生過(guò)程和現(xiàn)象。（2）事故發(fā)展、擴(kuò)大過(guò)程和現(xiàn)象。（3）事故發(fā)生、擴(kuò)大過(guò)程中所開(kāi)展的事故緊急處理（現(xiàn)場(chǎng)傷員救治，調(diào)整機(jī)組出力、調(diào)整電網(wǎng)運(yùn)行方式、控制電壓、控制潮流、拉閘限電，重要電力用戶、重要場(chǎng)所應(yīng)急供電，一/二次設(shè)備檢查、故障點(diǎn)隔離等）情況。（4）應(yīng)急預(yù)警、應(yīng)急響應(yīng)啟動(dòng)、應(yīng)急組織（含政府及相關(guān)部門(mén)、相關(guān)企業(yè)）、應(yīng)急處置（現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援、設(shè)備設(shè)施搶修、電網(wǎng)供電恢復(fù)、供熱恢復(fù)、信息發(fā)布等）等情況。（5）事故的善后處理情況(電力、熱力供應(yīng)中斷后社會(huì)輿情管控，傷員繼續(xù)救治、傷亡人員家屬安撫，電力、熱力供應(yīng)恢復(fù)等）。（6）事故信息報(bào)告情況，包括事故發(fā)生后逐級(jí)上報(bào)的人員、時(shí)間、內(nèi)容，以及相關(guān)單位接報(bào)信息后的應(yīng)急響應(yīng)情況，如存在遲報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)事故的情況，應(yīng)加以說(shuō)明。由于調(diào)查時(shí)間原因或客觀因素，經(jīng)全力調(diào)查仍不能還原事故經(jīng)過(guò)的，事故調(diào)查技術(shù)組應(yīng)當(dāng)組織專家認(rèn)真分析、綜合研判，作出推斷性結(jié)論。2.7事故影響和后果（1）人員傷亡情況。（2）電網(wǎng)減供負(fù)荷及比例。（3）城市供電用戶停電數(shù)及比例，停電時(shí)長(zhǎng)，波及區(qū)域范圍，涉及重要電力用戶等。（4）發(fā)電廠或變電站全廠（站）對(duì)外停電造成的周邊電壓監(jiān)視控制點(diǎn)電壓下降幅度及持續(xù)時(shí)間。（5）發(fā)電機(jī)組故障停運(yùn)時(shí)間及造成電網(wǎng)負(fù)荷減供的影響。（6）供熱機(jī)組對(duì)外停止供熱的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。（7）直接經(jīng)濟(jì)損失情況（包括人員傷亡所支出的費(fèi)用、設(shè)備設(shè)施損壞程度及造成的財(cái)產(chǎn)損失、事故善后處理費(fèi)用等）。報(bào)告正文不逐項(xiàng)羅列具體的經(jīng)濟(jì)損失，相關(guān)資料可作為報(bào)告附件。2.8事故原因分析事故原因分析應(yīng)做到技術(shù)與管理相結(jié)合，原因表述應(yīng)完整、準(zhǔn)確、客觀，突出重點(diǎn)、有層次，語(yǔ)言簡(jiǎn)明扼要、證據(jù)充分。2.8.1直接原因分析將事故原因鏈上的各個(gè)因素按照事故發(fā)生的時(shí)間順序逐一分析，包括氣象條件、外部環(huán)境、電網(wǎng)結(jié)構(gòu)、運(yùn)行方式、設(shè)備狀況、檢修（施工）及操作、繼電保護(hù)及安全自動(dòng)裝置動(dòng)作、事故處置過(guò)程等，分析上述因素與事故發(fā)生的因果關(guān)系和關(guān)聯(lián)程度?？蓪⑾嚓P(guān)氣象資料、設(shè)計(jì)參數(shù)、運(yùn)行記錄、檢測(cè)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)及計(jì)算數(shù)據(jù)、技術(shù)鑒定分析材料和相關(guān)論證結(jié)論等簡(jiǎn)要摘述用以佐證，做到多層面多角度分析挖掘事故的直接原因，要綜合概括、邏輯嚴(yán)密，不能僅簡(jiǎn)單描述、不作分析。直接原因種類主要有：（1）電網(wǎng)、設(shè)備、設(shè)施、裝置、系統(tǒng)或環(huán)境的不安全狀態(tài)，包括電網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)未評(píng)估辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)管控措施無(wú)效或未按規(guī)定落實(shí)，設(shè)備、設(shè)施、裝置、系統(tǒng)存在安全隱患，場(chǎng)地環(huán)境不滿足安全運(yùn)行條件，發(fā)生氣象災(zāi)害，發(fā)生外部破壞等。（2）人的不安全行為，包括誤安排運(yùn)行方式、誤調(diào)度、誤操作、誤動(dòng)、誤碰、誤接線、誤整定等違章行為。（3）其他直接原因。一般表述為“事故直接原因是：……”。用于佐證的相關(guān)檢測(cè)檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)計(jì)算、技術(shù)鑒定分析報(bào)告材料作為附件。2.8.2間接原因分析間接原因分析可與有關(guān)責(zé)任單位存在的問(wèn)題合并闡述，也可單獨(dú)分析闡述；重點(diǎn)分析事故企業(yè)、相關(guān)單位、電力用戶及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的部門(mén)在安全管理方面存在的問(wèn)題，這些問(wèn)題應(yīng)與事故的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)。間接原因種類主要有：（1）技術(shù)和設(shè)計(jì)上存在缺陷。（2）電網(wǎng)結(jié)構(gòu)薄弱。（3）相應(yīng)規(guī)章制度、現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程、操作規(guī)程不健全。（4）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。（5）電力生產(chǎn)流程設(shè)置不合理。（6）作業(yè)組織不力、違章指揮。（7）事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)處置不力導(dǎo)致事故擴(kuò)大。（8）安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不健全或運(yùn)轉(zhuǎn)不力。（9）有關(guān)黨委、政府及相關(guān)部門(mén)屬地協(xié)調(diào)、審批、監(jiān)管不力。（10）用戶側(cè)管理不到位。（11）其他間接原因。一般表述為“事故間接原因是：……”。2.8.3其他原因分析除直接、間接原因以外的其他因素。一般表述為“事故其他原因是：……”。2.9事故暴露問(wèn)題2.9.1技術(shù)問(wèn)題描述事故發(fā)生單位及相關(guān)單位、中介機(jī)構(gòu)、電力用戶的電力安全生產(chǎn)技術(shù)問(wèn)題，主要包括以下方面：（1）規(guī)劃設(shè)計(jì)、工程建設(shè)、設(shè)備選型、裝備制造、施工工藝、運(yùn)行控制、設(shè)備設(shè)施監(jiān)測(cè)檢測(cè)及檢修、反事故措施落實(shí)等環(huán)節(jié)的技術(shù)問(wèn)題。（2）對(duì)氣象、大電網(wǎng)運(yùn)行機(jī)理、新能源發(fā)展、新型電力系統(tǒng)、首臺(tái)首套新設(shè)備新技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)等的技術(shù)研究瓶頸及認(rèn)知盲區(qū)。具體技術(shù)問(wèn)題分析可根據(jù)需要形成技術(shù)調(diào)查報(bào)告，作為附件。2.9.2管理問(wèn)題描述事故發(fā)生單位及相關(guān)單位、中介機(jī)構(gòu)、電力用戶的電力安全生產(chǎn)管理問(wèn)題，負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的部門(mén)存在的監(jiān)管問(wèn)題，主要包括以下方面：（1）貫徹“兩個(gè)至上”、踐行安全發(fā)展理念等問(wèn)題。（2）相關(guān)單位在安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)、規(guī)章制度建立執(zhí)行、人員教育培訓(xùn)、安全生產(chǎn)投入、雙重預(yù)防機(jī)制建立運(yùn)轉(zhuǎn)、應(yīng)急管理等方面問(wèn)題，在電力規(guī)劃設(shè)計(jì)、設(shè)備制造監(jiān)造、施工質(zhì)量管控、設(shè)備交接驗(yàn)收、電網(wǎng)（機(jī)組）運(yùn)行控制、設(shè)備設(shè)施運(yùn)維、防災(zāi)減災(zāi)措施等環(huán)節(jié)問(wèn)題。（3）有關(guān)部門(mén)在行政審批、監(jiān)督管理、行政執(zhí)法（監(jiān)管執(zhí)法）和電力安全生產(chǎn)工作安排部署、專項(xiàng)整治、督促檢查、協(xié)調(diào)推進(jìn)等履行職責(zé)方面存在的主要問(wèn)題。（4）地方黨委政府在貫徹執(zhí)行黨和國(guó)家有關(guān)電力安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)等方面存在的主要問(wèn)題。以上涉及違反相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件的，應(yīng)將具體條款或內(nèi)容在報(bào)告正文或腳注中列出。具體管理問(wèn)題分析可根據(jù)需要形成管理調(diào)查報(bào)告作為附件。2.10事故防范和整改措施應(yīng)當(dāng)根據(jù)事故發(fā)生原因和暴露問(wèn)題進(jìn)行綜合研判，對(duì)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位、中介機(jī)構(gòu)、電力用戶、相關(guān)部門(mén)、地方黨委政府在安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)舉一反三，逐一提出防范和整改措施。包括但不限于以下方面：（1）體現(xiàn)深刻汲取事故教訓(xùn)、亡羊補(bǔ)牢。（2）樹(shù)牢安全發(fā)展理念，健全完善政策措施，推動(dòng)解決深層次矛盾問(wèn)題。（3）從技術(shù)和管理方面提出具有針對(duì)性、可操作性的防范和整改措施。（4）進(jìn)一步優(yōu)化完善事故應(yīng)急處置預(yù)案、提升應(yīng)急處置能力的措施建議。（5）提出修改有關(guān)法規(guī)條款內(nèi)容、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和政策，以及改進(jìn)工作方法的建議。（6）適應(yīng)新型電力系統(tǒng)建設(shè)等高質(zhì)量發(fā)展，提出統(tǒng)籌推動(dòng)電力行業(yè)整體安全發(fā)展的措施建議。（7）對(duì)有關(guān)中介機(jī)構(gòu)、電力用戶提出吸取教訓(xùn)的建議。（8）對(duì)相關(guān)部門(mén)、地方黨委政府等提出舉一反三、吸取教訓(xùn)、加強(qiáng)和改進(jìn)電力行政管理及安全監(jiān)督管理的措施建議。（9）對(duì)電力行業(yè)領(lǐng)域其他電力企業(yè)提出舉一反三、吸取教訓(xùn)的措施建議。2.11對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議根據(jù)事故調(diào)查事實(shí)和原因分析，確定事故責(zé)任人（直接責(zé)任人、主要責(zé)任人、重要責(zé)任人）、責(zé)任單位和責(zé)任程度。據(jù)此提出對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，主要包括：（1）對(duì)責(zé)任單位的行政處罰建議；（2）對(duì)責(zé)任人的行政處分、行政處罰建議；（3）對(duì)責(zé)任人追究刑事責(zé)任的建議；（4）對(duì)責(zé)任人追究民事責(zé)任的建議；（5）對(duì)因在事故中死亡人員免于或不予追究責(zé)任的建議；（6）其他處理建議。對(duì)責(zé)任人員的處理建議按照“姓名、性別、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管工作、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)、負(fù)何種責(zé)任、違反何規(guī)定（條款）、建議給予何種處分（處罰）”模式表述。對(duì)責(zé)任單位的處理建議按照“單位、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定（條款）、建議給予何種行政處罰”模式表述。2.12附件附件包括事故調(diào)查組成員名單及簽名表、技術(shù)調(diào)查報(bào)告、管理調(diào)查報(bào)告、應(yīng)急處置評(píng)估報(bào)告、相關(guān)計(jì)算分析、技術(shù)鑒定報(bào)告、檢測(cè)分析報(bào)告以及其他應(yīng)當(dāng)作為附件的材料。技術(shù)調(diào)查報(bào)告（技術(shù)問(wèn)題專篇）主要內(nèi)容包括但不限于事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢驗(yàn)檢測(cè)、實(shí)驗(yàn)論證、技術(shù)原因分析、改進(jìn)措施等內(nèi)容。管理調(diào)查報(bào)告（管理問(wèn)題專篇）主要內(nèi)容包括但不限于事故單位管理情況、管理問(wèn)題分析以及事故管理原因認(rèn)定、整改和防范措施等。附件原則上不公開(kāi)，鼓勵(lì)將附件的相關(guān)內(nèi)容在事故調(diào)查報(bào)告正文中體現(xiàn)。3報(bào)告編寫(xiě)格式3.1表述格式事故調(diào)查報(bào)告格式應(yīng)當(dāng)符合《黨政機(jī)關(guān)公文格式》（GB/T9704）要求；涉及的專業(yè)術(shù)語(yǔ)確需英文或英文縮寫(xiě)表達(dá)的，應(yīng)當(dāng)標(biāo)明其中文詞意。報(bào)告標(biāo)題字號(hào)字體為二號(hào)方正小標(biāo)宋簡(jiǎn)體，回行時(shí)做到詞意完整、排列對(duì)稱、長(zhǎng)短適宜，標(biāo)題多行排列時(shí)使用梯形或菱形，行間距為固定值28磅。報(bào)告目錄字號(hào)字體為三號(hào)宋體，字形加粗，固定行距1.5倍，“目錄”2字居中，中間空一全角空格；目錄內(nèi)的一級(jí)標(biāo)題字體為黑體、字號(hào)為小四，二級(jí)標(biāo)題和三級(jí)標(biāo)題字體為宋體、字號(hào)為小四；目錄內(nèi)字間距和行間距可根據(jù)頁(yè)面相應(yīng)調(diào)整，滿足美觀、大方要求；1頁(yè)的目錄不標(biāo)頁(yè)碼，2頁(yè)及以上的目錄頁(yè)碼單獨(dú)編號(hào)，并與正文頁(yè)碼區(qū)分開(kāi)。報(bào)告正文中文字體為三號(hào)仿宋字體，報(bào)告內(nèi)段落首行縮進(jìn)2字符，段前、段后設(shè)置為0，行間距為固定值28磅。報(bào)告正文一級(jí)標(biāo)題為三號(hào)黑體，二級(jí)標(biāo)題為三號(hào)加粗楷體，三級(jí)標(biāo)題及以下為三號(hào)加粗仿宋；一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題、三級(jí)標(biāo)題、四級(jí)標(biāo)題、五級(jí)標(biāo)題依次采用“一、”“（一）”“1.”“（1）”“①”。事故調(diào)查報(bào)告頁(yè)邊距設(shè)置為：上3.7厘米、下3.5厘米、左2.8厘米、右2.6厘米；正文設(shè)置兩端對(duì)齊。報(bào)告的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)和數(shù)字用法應(yīng)符合《標(biāo)點(diǎn)符號(hào)用法》（GB/T15834）和《出版物上數(shù)字用法》（GB/T15835）的要求；報(bào)告正文的阿拉伯?dāng)?shù)字字體為宋體；相關(guān)度量單位應(yīng)采用統(tǒng)一的格式。3.2圖表數(shù)據(jù)及時(shí)間表述圖片應(yīng)在其下方標(biāo)注編號(hào)和名稱，表格應(yīng)在其上方標(biāo)注編號(hào)和名稱，編號(hào)應(yīng)從前向后統(tǒng)一排序，如：“圖1、圖2……”或“表1、表2……”，名稱格式為“圖（表）+編號(hào)+空格+圖片或表格名稱”，字體為宋體，字號(hào)為四號(hào)，如：圖1事故位置示意圖。事故調(diào)查報(bào)告正文時(shí)間統(tǒng)一采用北京時(shí)間，表述方式為“年、月、日、時(shí)、分”，對(duì)時(shí)間精度要求較高時(shí)，可在“分”后增加“秒”的表述，如：2023年3月22日08時(shí)36分45秒或13時(shí)09分06秒。如時(shí)間認(rèn)定比較困難，在時(shí)或分后加“許”。3.3腳注腳注應(yīng)符合《科技報(bào)告編寫(xiě)格式》（GB/T7713.3）的要求。具體格式：字體為宋體，字號(hào)為小五號(hào)，行距為單倍行距，段落頂格寫(xiě)，無(wú)首行縮進(jìn)，也無(wú)左縮進(jìn)，序號(hào)后空一個(gè)字符，使用中文狀態(tài)下標(biāo)點(diǎn)符號(hào)；全篇腳注序號(hào)從“[1]”開(kāi)始連續(xù)排序；法規(guī)條款全文引用或部分引用，都用冒號(hào)引出，不用引號(hào)或逗號(hào)，如：[1]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第××條：……。電力設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告編制指南1總則1.1目的為進(jìn)一步提升生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作質(zhì)量和水平，規(guī)范電力設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查報(bào)告）編制工作，并以編制事故調(diào)查報(bào)告為抓手，不斷規(guī)范事故調(diào)查活動(dòng)、完善事故調(diào)查處理機(jī)制，充分發(fā)揮事故調(diào)查處理對(duì)加強(qiáng)和改進(jìn)設(shè)備全壽命周期管理的促進(jìn)作用，持續(xù)提高設(shè)備質(zhì)量和運(yùn)行水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《電力安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定《電力設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告編制指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。1.2適用范圍本指南適用于規(guī)范和指導(dǎo)《電力安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院599號(hào)令）中規(guī)定的電力生產(chǎn)或電網(wǎng)運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生電力設(shè)備損壞，造成直接經(jīng)濟(jì)損失，未影響電力系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行以及電力正常供應(yīng)的事故調(diào)查報(bào)告的編制工作。根據(jù)電力行業(yè)新業(yè)態(tài)發(fā)展及安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)情況，由其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任部門(mén)牽頭調(diào)查的設(shè)備事故，可參照本《指南》執(zhí)行。1.3基本要求事故調(diào)查報(bào)告編制工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、內(nèi)容完整、表述準(zhǔn)確的原則，符合有關(guān)法律法規(guī)、黨政機(jī)關(guān)公文處理、事故調(diào)查處理信息公開(kāi)及保密工作等有關(guān)方面的要求；同時(shí)，要準(zhǔn)確地表述事故基本情況、事故經(jīng)過(guò)、事故原因、事故性質(zhì)、事故責(zé)任和事故損失，評(píng)估應(yīng)急處置過(guò)程，分析事故暴露出的主要問(wèn)題，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出有針對(duì)性和可操作性的整改和防范措施。1.4公開(kāi)要求事故調(diào)查報(bào)告原則上應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)。公開(kāi)時(shí)，應(yīng)以開(kāi)展調(diào)查的事故調(diào)查組名義在政府網(wǎng)站或主流媒體上全文公開(kāi)事故調(diào)查報(bào)告正文內(nèi)容。對(duì)涉及以下方面的內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)處理后方可公開(kāi)：涉及個(gè)人隱私、商業(yè)秘密以及法律法規(guī)規(guī)定的其他依法應(yīng)當(dāng)保密的內(nèi)容；（2）調(diào)查過(guò)程中獲取的有關(guān)人員的陳述記錄；（3）與電力設(shè)備運(yùn)行有關(guān)的所有運(yùn)行記錄；（4）設(shè)備運(yùn)維相關(guān)的記錄；（5）電力系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D；（6）原因分析資料，包括電力設(shè)備事故原因分析資料和技術(shù)會(huì)議記錄；（7）其它不適合公開(kāi)的內(nèi)容。2事故調(diào)查報(bào)告的要素事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)包括11個(gè)要素，其中1-2分別為封面和目錄；3-10為報(bào)告正文，分別為報(bào)告開(kāi)篇和事故性質(zhì)認(rèn)定、事故基本情況、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況、事故原因分析、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議、事故主要問(wèn)題和教訓(xùn)、事故整改和防范措施；11為附件。事故調(diào)查報(bào)告原則上應(yīng)按照本指南要求編寫(xiě)，滿足上述內(nèi)容要素和結(jié)構(gòu)。在尊重事實(shí)的基礎(chǔ)上，根據(jù)調(diào)查工作需要，可以作適當(dāng)調(diào)整。2.1封面事故調(diào)查報(bào)告封面內(nèi)容應(yīng)包括事故調(diào)查報(bào)告名稱、編制單位和編制日期等信息。2.1.1報(bào)告名稱電力設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告名稱一般應(yīng)按照“轄區(qū)名+生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位名稱+事故發(fā)生時(shí)間+設(shè)備類型+事故類型+事故等級(jí)+電力設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告”的通用格式編寫(xiě)。（示例：AB某電力公司“6·18”變壓器損壞一般電力設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告）關(guān)于轄區(qū)名，不寫(xiě)“?。ㄊ?、區(qū)）、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）”字樣，如A省B市發(fā)生的事故，轄區(qū)名寫(xiě)“AB”，不寫(xiě)“A省B市”。國(guó)務(wù)院、國(guó)務(wù)院授權(quán)的部門(mén)和國(guó)家能源局組織的事故調(diào)查，轄區(qū)名寫(xiě)“?。ㄊ?、區(qū)）、地級(jí)市（區(qū)）”；國(guó)家能源局派出機(jī)構(gòu)組織的事故調(diào)查，轄區(qū)名寫(xiě)“市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）”。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位名稱以營(yíng)業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)，如存在單位名稱字?jǐn)?shù)過(guò)多等特殊情況可以簡(jiǎn)寫(xiě)。事故發(fā)生時(shí)間只寫(xiě)月和日，不寫(xiě)年份，用引號(hào)、月日之間加間隔號(hào)“·”表示，具體表述為“月·日”，如“8·29”“11·5”；月和日數(shù)字前不加“0”，如不寫(xiě)“08·29”“11·05”。設(shè)備類型主要包括汽輪機(jī)、水輪機(jī)、發(fā)電機(jī)、風(fēng)力發(fā)電機(jī)組、燃?xì)廨啓C(jī)、變壓器、換流閥、鍋爐、繼電保護(hù)裝置、遠(yuǎn)動(dòng)裝置、安全自動(dòng)裝置等。事故類型參照《應(yīng)急管理部關(guān)于印發(fā)〈生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度〉和〈安全生產(chǎn)行政執(zhí)法統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度〉的通知》規(guī)定的內(nèi)容填寫(xiě)，如短路、損壞、雷擊、火災(zāi)、爆炸、坍塌、拒動(dòng)、碰撞、浪損、風(fēng)損等。事故等級(jí)按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第493號(hào))劃分標(biāo)準(zhǔn)確定。2.1.2編制單位信息編制單位一般填寫(xiě)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的組織名稱。如：“國(guó)家能源局事故調(diào)查組”“國(guó)家能源局××派出機(jī)構(gòu)事故調(diào)查組”。2.1.3報(bào)告編制日期報(bào)告編制日期為事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)日期，具體到年、月、日，如2023年7月18日。2.2目錄目錄應(yīng)至少包括2級(jí)目錄標(biāo)題，一般不超過(guò)3級(jí)目錄，一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題、三級(jí)標(biāo)題依次采用“一、”“（一）”“1.”。2.3報(bào)告開(kāi)篇和事故性質(zhì)認(rèn)定簡(jiǎn)要陳述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、單位、事故類型及設(shè)備故障損失情況、人員傷亡、事故等級(jí)、直接經(jīng)濟(jì)損失等。還應(yīng)概述有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指示批示情況，以及事故調(diào)查組成立、組成和調(diào)查方式、過(guò)程等。事故性質(zhì)認(rèn)定應(yīng)當(dāng)對(duì)事故發(fā)生的原因進(jìn)行綜合分析、概括提煉，一般表述為“經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，××電力設(shè)備事故是一起因××造成的××生產(chǎn)安全（責(zé)任）事故”。2.4事故基本情況2.4.1事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況根據(jù)事故性質(zhì)和特點(diǎn)，客觀描述事故發(fā)生單位及相關(guān)單位（包括設(shè)備研發(fā)單位、設(shè)計(jì)制造單位、監(jiān)造單位、安裝調(diào)試單位、試驗(yàn)檢驗(yàn)單位、運(yùn)維單位、供應(yīng)商、監(jiān)理單位、建設(shè)單位等）概況，相關(guān)單位與事故發(fā)生的關(guān)系，具體內(nèi)容可包括企業(yè)（集團(tuán)公司）成立時(shí)間、營(yíng)業(yè)執(zhí)照情況、法定代表人和實(shí)際控制人情況、總體規(guī)模、事故相關(guān)單位所處地理位置、隸屬關(guān)系、所有制形式、體制沿革情況；單位資質(zhì)情況，如勘察設(shè)計(jì)資質(zhì)、施工資質(zhì)等；生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）能力及實(shí)際產(chǎn)銷量情況，從業(yè)人員數(shù)量及內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)等簡(jiǎn)要情況。2.4.2事故發(fā)生單位安全管理情況與事故相關(guān)的電力生產(chǎn)流程；事故單位、電力設(shè)備及現(xiàn)場(chǎng)管理等情況；員工教育培訓(xùn)，安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全管理制度建立情況；事故防范措施和法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行等情況。2.4.3事故前設(shè)備運(yùn)行工況設(shè)備基本情況主要包括設(shè)備生產(chǎn)廠家、型號(hào)、參數(shù)、出廠交接驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、產(chǎn)品設(shè)計(jì)要求、產(chǎn)品型式試驗(yàn)、出廠日期及投運(yùn)時(shí)間等。設(shè)備運(yùn)行環(huán)境主要包括設(shè)備所在地點(diǎn)屬于戶內(nèi)、戶外（在山區(qū)、林區(qū)、水上、農(nóng)村、城市）。事故前電力設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)（含存煤、來(lái)水、風(fēng)力、日照、海拔、環(huán)境、電網(wǎng)運(yùn)行方式等情況）、設(shè)備運(yùn)維和操作情況以及電力系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行相關(guān)的控制措施、保護(hù)及自動(dòng)化裝置的運(yùn)行情況。2.4.4事故發(fā)生經(jīng)過(guò)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)應(yīng)按時(shí)間順序以及事故發(fā)生過(guò)程（發(fā)生、擴(kuò)大、恢復(fù)過(guò)程）進(jìn)行事實(shí)描述，不作分析或評(píng)論，事故發(fā)生經(jīng)過(guò)應(yīng)能反映事故發(fā)展的全過(guò)程，并與后續(xù)的原因分析前后呼應(yīng)。對(duì)重要或關(guān)鍵部分需要側(cè)重描述的內(nèi)容，可附圖反映事故事實(shí)。由于調(diào)查時(shí)間原因或客觀因素，經(jīng)全力調(diào)查仍不能還原事故經(jīng)過(guò)的，事故調(diào)查技術(shù)組應(yīng)當(dāng)組織專家認(rèn)真分析、綜合研判，作出推斷性結(jié)論。2.4.5事故現(xiàn)場(chǎng)情況客觀描述事故地點(diǎn)及相關(guān)區(qū)域的自然、地理環(huán)境等情況（含地震、雷暴、暴雨、泥石流、海嘯、臺(tái)風(fēng)、高溫、極寒、凝凍、冰雹、沙塵暴、龍卷風(fēng)等），重點(diǎn)描述事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備損壞、人員的傷亡、周邊設(shè)施影響、控制事故蔓延措施、現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)（含視頻、照片、音頻、第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的報(bào)告等），并附事故現(xiàn)場(chǎng)照片（符合證據(jù)要求）。爆炸、火災(zāi)等事故中，應(yīng)詳細(xì)描述事發(fā)建筑結(jié)構(gòu)和事故對(duì)周邊環(huán)境的破壞情況。2.4.6電力設(shè)備損壞情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況電力設(shè)備損壞情況包括鍋爐損壞、變壓器爆炸、主絕緣損壞、倒塔、水輪機(jī)組飛逸、機(jī)組大軸彎曲等。直接經(jīng)濟(jì)損失，即因事故事件造成的人身傷亡、善后處理所支出費(fèi)用和財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值等合計(jì)費(fèi)用，具體統(tǒng)計(jì)范圍包括：人員傷亡后所支出的費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用含護(hù)理費(fèi)用、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等）；善后處理費(fèi)用（處理事故事件的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故事件罰款和支付的賠償費(fèi)用等）；財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值（固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值）由事故調(diào)查組認(rèn)可的具有電力資產(chǎn)評(píng)估、工程造價(jià)能力且與事故發(fā)生單位無(wú)利益關(guān)系的獨(dú)立第三方評(píng)估后確定，接受委托的單位應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，出具評(píng)估報(bào)告，對(duì)其結(jié)論負(fù)責(zé)。2.4.7其他情況詳細(xì)描述與事故相關(guān)的氣象、環(huán)境、特殊時(shí)段（如兩會(huì)、國(guó)慶、春節(jié)等期間，防風(fēng)防汛響應(yīng)期間，應(yīng)急預(yù)警響應(yīng)期間等）以及輿論關(guān)注熱點(diǎn)（客戶投訴、用戶影響、大面積停電）等其他需要說(shuō)明的情況。2.5事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況2.5.1事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況客觀描述事故報(bào)告情況，包括事故發(fā)生后逐級(jí)上報(bào)的人員、時(shí)間、內(nèi)容，以及相關(guān)單位接報(bào)信息后的應(yīng)急響應(yīng)情況，如存在遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)事故的情況，應(yīng)加以說(shuō)明。2.5.2事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況主要包括企業(yè)和現(xiàn)場(chǎng)人員自救互救情況；事故發(fā)生單位相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案啟動(dòng)情況；采取應(yīng)急處置措施控制事故范圍，科學(xué)、合理調(diào)配應(yīng)急物資和隊(duì)伍等應(yīng)急資源，防止事故事件蔓延擴(kuò)大，特別是防止發(fā)生人員傷亡擴(kuò)大和電力系統(tǒng)崩潰、電網(wǎng)瓦解、影響重要設(shè)備停電（如涉及重要用戶停電、引起次生災(zāi)害）等情況；事故發(fā)生后電力設(shè)備修復(fù)情況。政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)急處置情況；相關(guān)單位人員通知救援隊(duì)伍情況；救援隊(duì)伍接警、到達(dá)事故地點(diǎn)及救援結(jié)束的時(shí)間；參加救援的人員、救援過(guò)程等情況。終止救援的事故要交代清楚現(xiàn)場(chǎng)不具備搜救條件、被困人員不具備生還可能兩個(gè)基本要素。2.5.3其他應(yīng)急處置情況電力設(shè)備隔離和次生災(zāi)害控制情況，包括電力設(shè)備隔離和退運(yùn)、人員救治情況、傷亡人員家屬安撫，以及社會(huì)穩(wěn)定情況等。涉及到危險(xiǎn)化學(xué)品等對(duì)環(huán)境影響大的事故，還需包括后期環(huán)境監(jiān)測(cè)及處置情況等。2.5.4事故應(yīng)急處置評(píng)估對(duì)事故發(fā)生后的應(yīng)急響應(yīng)、預(yù)案啟動(dòng)、應(yīng)急組織、現(xiàn)場(chǎng)救援處置等工作情況進(jìn)行評(píng)估，并作出評(píng)估結(jié)論；同時(shí)，對(duì)應(yīng)急處置過(guò)程中存在的問(wèn)題要進(jìn)行總結(jié)闡述。2.6事故原因分析直接客觀將事故調(diào)查出來(lái)的直接原因進(jìn)行描述，一般表述為“事故直接原因是：……”。2.6.1直接原因分析將事故原因鏈上的各個(gè)因素（包括變壓器、斷路器、隔離開(kāi)關(guān)等設(shè)計(jì)缺陷，電抗器的電抗率選擇等性能參數(shù)設(shè)計(jì)不合理，桿塔基礎(chǔ)型號(hào)選擇不合理等材料選擇不當(dāng)?shù)仍O(shè)計(jì)質(zhì)量不良的原因；絕緣子、變壓器繞組等制造質(zhì)量不良的原因；施工工藝、設(shè)備安裝質(zhì)量、基礎(chǔ)及結(jié)構(gòu)施工等施工質(zhì)量不良的原因；檢修程序不規(guī)范、更換零部件質(zhì)量不符合要求、未發(fā)現(xiàn)潛在故障隱患、驗(yàn)收過(guò)程未嚴(yán)格把關(guān)等檢修質(zhì)量不良的原因；長(zhǎng)時(shí)間過(guò)載運(yùn)行、操作失誤、設(shè)備誤動(dòng)或拒動(dòng)等運(yùn)行不當(dāng)?shù)脑?；檢驗(yàn)檢測(cè)缺乏科學(xué)性和全面性等檢驗(yàn)檢測(cè)能力不足的原因；雷擊、風(fēng)災(zāi)、洪水、雨雪冰凍等自然災(zāi)害的原因；蓄意制造事故、盜竊線路器材等外力破壞的原因；“黑客攻擊”“網(wǎng)絡(luò)勒索”等網(wǎng)絡(luò)安全的原因；其他可能導(dǎo)致設(shè)備事故的特殊因素）按照事故發(fā)生的時(shí)間順序逐一分析，分析事故當(dāng)事人的不安全行為或設(shè)備的不安全狀態(tài)與事故發(fā)生的因果關(guān)系和關(guān)聯(lián)程度。結(jié)合設(shè)備全壽命周期，對(duì)原因進(jìn)行分類和分析，如設(shè)計(jì)質(zhì)量不良、制造質(zhì)量不良、安裝施工質(zhì)量不良、檢修維護(hù)質(zhì)量不良、運(yùn)行不當(dāng)、自然災(zāi)害、外力破壞等，充分考慮設(shè)備故障可能產(chǎn)生的原因并進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)驗(yàn)證。對(duì)于家族性類型事故要寫(xiě)清楚是哪一批次、哪一型號(hào)或哪一廠家生產(chǎn)的某一類型設(shè)備或部件。可將相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、技術(shù)鑒定材料和相關(guān)論證結(jié)論等簡(jiǎn)要摘述用以佐證，做到多層面多角度分析挖掘事故的直接原因，要綜合概括、邏輯嚴(yán)密，不能僅簡(jiǎn)單描述、不做分析。2.6.2事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況可引用具有相關(guān)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定結(jié)論，相關(guān)的證據(jù)和支撐數(shù)據(jù)以及材料作為附件。涉及設(shè)計(jì)、制造、運(yùn)輸、安裝等歸屬于設(shè)備本身原因引發(fā)的電力設(shè)備事故，還需取得設(shè)備供應(yīng)商或第三方機(jī)構(gòu)出具的證明材料。2.6.3其他可能因素排除可引用事故屬地主管公共安全、氣象、地震等工作的政府部門(mén)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)出具的證明材料，或通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)和事故現(xiàn)場(chǎng)視頻資料分析，排除暴恐、人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響，重點(diǎn)分析排除社會(huì)和輿論關(guān)注的其他因素。（示例：××?。ㄊ?縣）氣象局出具《氣象證明》，說(shuō)明事故期間所在地降雨、風(fēng)級(jí)、雷電等數(shù)據(jù)情況，排除突發(fā)災(zāi)害因素。）2.6.4間接原因分析間接原因分析可與有關(guān)責(zé)任單位存在的問(wèn)題合并闡述，也可單獨(dú)分析闡述；重點(diǎn)分析事故單位、相關(guān)單位及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)在安全管理方面存在的問(wèn)題，這些問(wèn)題應(yīng)與事故的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)。重點(diǎn)調(diào)查分析導(dǎo)致人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及人、物、環(huán)境的失配得以產(chǎn)生的原因，弄清為什么產(chǎn)生不安全行為和不安全狀態(tài)，為什么沒(méi)能在事故前采取措施預(yù)防事故的發(fā)生。2.7有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題2.7.1事故單位詳細(xì)描述事故發(fā)生單位及相關(guān)單位存在的主要問(wèn)題，并在報(bào)告正文或腳注中將違反的相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件的具體條款或內(nèi)容列出。2.7.2有關(guān)部門(mén)詳細(xì)描述有關(guān)部門(mén)在行政審批、監(jiān)督管理、行政執(zhí)法和電力安全生產(chǎn)工作安排部署、專項(xiàng)整治、督促檢查、協(xié)調(diào)推進(jìn)等履行職責(zé)方面存在的主要問(wèn)題，并在報(bào)告正文或腳注中將違反的相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件的具體條款或內(nèi)容列出。2.8對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議在原因分析的基礎(chǔ)上，確定事故發(fā)生的責(zé)任人及責(zé)任程度。根據(jù)其在事故發(fā)生過(guò)程中承擔(dān)責(zé)任的不同，可以分為直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任（主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任）。對(duì)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理，應(yīng)做到事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、定性準(zhǔn)確、處理恰當(dāng)、程序合法、手續(xù)完備。編制事故調(diào)查報(bào)告時(shí)，根據(jù)各地區(qū)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的配合情況，可以只單獨(dú)列出涉及到企業(yè)的相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，也可以將對(duì)公職人員的處理建議一并在事故調(diào)查報(bào)告中統(tǒng)一表述；同時(shí)，要對(duì)責(zé)任人員和責(zé)任單位的主要違法違規(guī)事實(shí)及違反的有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，編寫(xiě)到事故調(diào)查報(bào)告中，做到對(duì)責(zé)任者責(zé)任認(rèn)定有充分的事實(shí)支撐，適用法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確（在正文或腳注中注明具體條款內(nèi)容），以利于汲取教訓(xùn)。處理建議按照以下順序排序：（1）因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員；（2）已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員；（3）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員；（4）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議（或處理情況）；（5）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議；（6）其他處理建議。責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、性別、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管工作、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)、負(fù)何種責(zé)任、違反何種規(guī)定（條款）、建議給予何種處分（處罰）。責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：?jiǎn)挝弧⑦`法違規(guī)事實(shí)、違反何種規(guī)定（條款）、建議給予何種行政處罰。2.9事故主要問(wèn)題和教訓(xùn)應(yīng)緊扣有關(guān)責(zé)任單位違法違規(guī)事實(shí)及履職過(guò)程中存在的主要問(wèn)題，對(duì)事故原因鏈上的因素進(jìn)行分析，從企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)、中介機(jī)構(gòu)合規(guī)經(jīng)營(yíng)、政府及部門(mén)監(jiān)督管理等方面分析查找原因，總結(jié)提煉主要問(wèn)題和教訓(xùn)，避免泛泛而談，以便更好舉一反三、解決問(wèn)題、汲取教訓(xùn)。事故問(wèn)題包括但不限于規(guī)劃設(shè)計(jì)、設(shè)備選型、設(shè)備采購(gòu)、設(shè)備監(jiān)造、施工安裝、運(yùn)行維護(hù)、試驗(yàn)檢驗(yàn)等方面的問(wèn)題。事故教訓(xùn)包括但不限于貫徹落實(shí)安全發(fā)展理念不牢、源頭把控失守、風(fēng)險(xiǎn)分析研判缺失、隱患排查治理不到位、安全投入不足、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、法規(guī)制度及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不完善、從業(yè)人員培訓(xùn)教育及日常監(jiān)督管理不到位等。一般和較大事故根據(jù)事故性質(zhì)和具體情況，可以與事故暴露出的問(wèn)題一并闡述。2.10事故整改和防范措施應(yīng)當(dāng)根據(jù)事故發(fā)生的直接原因和有關(guān)單位存在的主要問(wèn)題、事故教訓(xùn)綜合研判，對(duì)事故發(fā)生單位、中介機(jī)構(gòu)及相關(guān)單位、政府（部門(mén)）在安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)舉一反三，在技術(shù)、管理和組織方面逐一提出整改和防范措施。包括但不限于以下幾個(gè)方面：技術(shù)方面：從本質(zhì)安全的角度提出技術(shù)措施，改進(jìn)工藝流程和設(shè)備本質(zhì)安全。管理方面：一是從健全設(shè)備安全管理長(zhǎng)效機(jī)制，指導(dǎo)設(shè)備選型采購(gòu)、安裝調(diào)試、日常維護(hù)、隱患管理及技術(shù)更新改造等工作；二是從加強(qiáng)設(shè)備質(zhì)量源頭管理，完善設(shè)