婦產(chǎn)科病歷解讀課件

新版婦產(chǎn)科病歷書寫解讀

婦產(chǎn)科病歷解讀

規(guī)范病歷書寫的意義1.科學(xué)、客觀記錄病情及治療過程和效果。2.病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、切片等資料的總和。3.是醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行醫(yī)療處置的依據(jù)。4.是臨床總結(jié)和科研的資料。5.法律依據(jù)之一婦產(chǎn)科醫(yī)師處在醫(yī)療糾紛的前沿。產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)。

生理產(chǎn)科填寫《表格式產(chǎn)科入院記錄》

仍須寫首次病程記錄表格式病歷僅在格式上列出具體內(nèi)容，不能漏項并非降低書寫質(zhì)量由住院醫(yī)生在孕婦入院后24小時內(nèi)完成尤其適用于基層醫(yī)療單位表格式病歷

醫(yī)院病室 床號 住院號

姓名性別年齡民族婚姻出生地職業(yè)孕產(chǎn)入院時期年月日時分病史陳述者主訴現(xiàn)病史：末次月經(jīng)預(yù)產(chǎn)期早孕反應(yīng)胎動產(chǎn)檢次數(shù)血壓胎位、胎心實驗室檢查腹陣脹痛月日時分陰道見紅月日時分陰道流水月日時分色量大小便及飲食、睡眠孕期其他病史既往史：健康狀況疾病史預(yù)防接種史手術(shù)史外傷史食物、藥物過敏史輸血史時間醫(yī)院傳染病史個人史：吸煙史飲酒史毒物及疫水接觸史放射性物質(zhì)接觸史冶游史其他月經(jīng)、婚姻史：初潮歲，間隔天數(shù)天，行經(jīng)天數(shù)天，月經(jīng)量痛經(jīng)結(jié)婚年齡歲配偶健康狀況孕產(chǎn)流存家族史：父母、兄弟、姐妹、健康狀況家族遺傳傾向疾病

體格檢查

T℃P次/分R次/分BP

mmHg體重公斤身高米體位發(fā)育面色營養(yǎng)神志瞳孔對光反射皮膚鞏膜氣管甲狀腺全身淺表淋巴結(jié)心肺腹部肝脾脊柱四肢水腫病理反射 乳房檢查乳腺乳頭乳暈產(chǎn)科檢查宮高cm腹圍cm胎先露﹙s﹚胎方位入盆宮縮胎心破膜羊水性狀量肛查或陰指宮口容受開大cm，位置（前、中、后）質(zhì)地（軟、中、硬）髂前上棘間徑cm，髂嵴間徑cm，骶恥外徑間徑cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑cm

輔助檢查：血細(xì)胞分析尿液分析生化檢查心電圖B超胎心監(jiān)護(hù)其他初步診斷:

醫(yī)師簽名：年月日時分主治醫(yī)師簽名：年月日時分婦產(chǎn)科病歷解讀

產(chǎn)后可填寫表格式

《平產(chǎn)產(chǎn)后病程記錄》

平產(chǎn)后首次病程記錄由管床醫(yī)師書寫內(nèi)容有：分娩情況、產(chǎn)時補充診斷等生理產(chǎn)科婦產(chǎn)科病歷解讀

病理妊娠及有合并癥、并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦及婦科病歷，一律寫入院記錄及病程記錄

病理產(chǎn)科及婦科婦產(chǎn)科病歷解讀

腫塊大小要用cm3表示，不能以實物大小比喻

宮口開大以cm表示，不能用×指來描述

宮縮以間歇及持續(xù)時間表示，不能以稀、強表達(dá)孕中晚期子宮大小用宮高腹圍﹙cm﹚表示，不能以臍上、臍下×指來描述?？魄闆r婦產(chǎn)科病歷解讀

生理和病理產(chǎn)科都可用

《產(chǎn)科出院記錄》

凡有特殊情況，應(yīng)另外書寫出院記錄出院記錄

如為生理妊娠則寫:

孕×產(chǎn)×宮內(nèi)妊娠××周胎方位活胎（或臨產(chǎn)）也可寫:

宮內(nèi)妊娠××周胎方位活胎（或臨產(chǎn)）病理狀況如胎膜早破、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等應(yīng)以病理狀況為第一診斷宮內(nèi)妊娠××周胎方位活胎（或臨產(chǎn)）為次要診斷診斷排列順序

凡頭位妊娠，臨產(chǎn)后就由助產(chǎn)士繪制產(chǎn)程圖，醫(yī)師寫病程記錄分析產(chǎn)程

產(chǎn)程圖婦產(chǎn)科病歷解讀

產(chǎn)程圖

那些產(chǎn)婦要上產(chǎn)程圖?

產(chǎn)程圖僅限用于，不論是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦如是多胎妊娠若最低的胎兒是頭位者，也要上產(chǎn)程圖問題之一頭位妊娠

什么時候上產(chǎn)程圖?

頭位產(chǎn)一旦，就應(yīng)上產(chǎn)程圖無論是陰道分娩還是臨產(chǎn)后改為剖宮產(chǎn)的

都要在產(chǎn)程圖上用紅筆注明殿于幾點幾分分娩(陰道分娩)

幾點幾分剖宮產(chǎn)(剖宮產(chǎn))問題之二臨產(chǎn)婦產(chǎn)科病歷解讀陰道分娩剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)科病歷解讀

誰畫產(chǎn)程圖

?

產(chǎn)程圖由繪制，醫(yī)師分析產(chǎn)程圖后，如有異常應(yīng)作相應(yīng)處理，并動態(tài)觀察產(chǎn)程變化，寫好病程記錄

所見記錄都要及時，不可等分娩已結(jié)束，再補繪產(chǎn)程圖或記錄病誌問題之三助產(chǎn)士

入產(chǎn)房宮口開全的產(chǎn)婦要上產(chǎn)程圖嗎?

入產(chǎn)房宮口已開全，產(chǎn)程圖

但要按制度觀察和處理產(chǎn)程，并及時做好記錄問題之四可不上婦產(chǎn)科病歷解讀

在家已臨產(chǎn)的產(chǎn)婦怎樣畫產(chǎn)程圖?

在家已臨產(chǎn)，入院時宮口已開大者產(chǎn)程圖的起點不是入院時，而是從計算。并與入院時宮口大小連接成線﹙虛線、直線均可﹚問題之五在家估計臨產(chǎn)的時間婦產(chǎn)科病歷解讀正確的描繪錯誤的描繪

宮口開全了，怎樣記錄產(chǎn)程?

宮口開全后，助產(chǎn)士每15’

記錄一次胎心、宮縮、羊水及一般情況

問題之六另填產(chǎn)程記錄表婦產(chǎn)科病歷解讀

產(chǎn)前產(chǎn)時觀察記錄表

產(chǎn)程圖上的記錄有誤，怎么辦?

如產(chǎn)程圖上的記錄有誤，

﹙如宮口大小或先露下降，前后有誤﹚

可在病程記錄說明情況問題之七不可重新連線婦產(chǎn)科病歷解讀宮口大小前后有誤婦產(chǎn)科病歷解讀

縮宮素靜滴引產(chǎn)或催產(chǎn)都需由醫(yī)師開出醫(yī)囑

護(hù)士或助產(chǎn)士觀察并填寫《縮宮素滴注記錄表》縮宮素靜滴婦產(chǎn)科病歷解讀

陰道分娩---由接生助產(chǎn)士填寫

臨產(chǎn)后改剖宮產(chǎn)分娩---

由手術(shù)醫(yī)師填寫

產(chǎn)后2小時觀察表由接生助產(chǎn)士填寫分娩記錄婦產(chǎn)科病歷解讀

由接生助產(chǎn)士填寫

新生兒右腳印產(chǎn)婦右手印

新生兒出生記錄婦產(chǎn)科病歷解讀

產(chǎn)科處理同意書及陰道分娩同意書均由相應(yīng)資職的醫(yī)師負(fù)責(zé)簽署

二類以上（包括二類）婦產(chǎn)科手術(shù)都要有術(shù)前討論如：處女膜修補術(shù)，宮頸內(nèi)水囊引產(chǎn)術(shù) 產(chǎn)后清宮術(shù)等擇期剖宮產(chǎn)寫了手術(shù)記錄就不需再填《分娩記錄》表，而臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)除了寫手術(shù)記錄外，還要由手術(shù)醫(yī)師填寫《分娩記錄》表