147.梅毒的診斷與治療

梅毒概述一梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起的一種全身慢性傳染病，主要通過(guò)性接觸傳播。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可侵犯全身各器官，造成多器官損害。早期主要侵犯皮膚黏膜，晚期可侵犯血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身各器官。可通過(guò)胎盤傳染給胎兒。一、概述病原學(xué)二梅毒螺旋體（Treponemiapallidum，TP）1905年被發(fā)現(xiàn)，屬螺旋體目，密螺旋體科，密螺旋體屬。是一種小而纖細(xì)的螺旋狀微生物。TP通常不易著色，故又稱蒼白螺旋體，長(zhǎng)4～14μm，寬0.2μm，由8～14個(gè)整齊規(guī)則、固定不變、折光性強(qiáng)的螺旋構(gòu)成，以旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸縮三種方式運(yùn)動(dòng)，借此可與其他螺旋體區(qū)別。用普通染料不易著色，故又被稱為蒼白螺旋體。Tp的抵抗力極弱，在體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒劑如苯酚、酒精等很容易將其殺死。但在低溫(-78℃)下保存數(shù)年，仍能保持其形態(tài)。對(duì)青素敏感。二、病原學(xué)梅毒螺旋體流行病學(xué)三梅毒呈世界性流行，據(jù)WHO估計(jì)，全球每年約有1200萬(wàn)新發(fā)病例，主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。于1505年經(jīng)印度傳入我國(guó)廣東省，至今已近500年。三、流行病學(xué)（一）傳染源梅毒是人類特有的疾病，顯性和隱性梅毒患者均是傳染源，感染者的皮膚分泌物、血液、精液、乳汁和唾液均含有TP。三、流行病學(xué)（二）傳播途徑1.性接觸傳染主要的傳染途徑，約95％患者通過(guò)性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。2.垂直傳播在懷孕的任何階段梅毒螺旋體均可輕易通過(guò)胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒，分娩過(guò)程中新生兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)皮膚擦傷處發(fā)生接觸性感染。3.其他途徑

少數(shù)患者可經(jīng)醫(yī)源性途徑、接吻、哺乳或接觸污染衣物、用具而感染。三、流行病學(xué)（三）人群易感性人群對(duì)梅毒螺旋體普遍易感，賣淫、嫖娼、同性戀、雙性戀等性亂行為者及吸毒者均為梅毒的高危人群。三、流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理四梅毒的免疫反應(yīng)極其復(fù)雜，在梅毒螺旋體感染的不同病期，細(xì)胞免疫和體液免疫均部分地涉及（一）閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和小血管周圍炎閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎指小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞增生，使管壁增厚、血管腔狹窄閉塞。小血管周圍炎指圍管性單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。（二）樹膠樣腫又稱梅毒瘤（syphiloma）。該肉芽腫質(zhì)韌而有彈性，如樹膠，故得名樹膠樣腫（gumma）。鏡下結(jié)構(gòu)似結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為凝固性壞死，形態(tài)類似干酪樣壞死，但壞死不如干酪樣壞死徹底，彈力纖維尚保存。四、發(fā)病機(jī)制與病理臨床表現(xiàn)五根據(jù)傳播途徑的不同分為胎傳（先天性）梅毒與獲得性（后天）梅毒。又可根據(jù)病程的發(fā)展分為早期梅毒、晚期梅毒、潛伏梅毒。（一）臨床分型與分期獲得梅毒(后天)

胎傳梅毒(先天)早期(病程<2年)早期(年齡<2歲)一期硬下疳二期早發(fā)、復(fù)發(fā)早期潛伏晚期(病程>2年)晚期(年齡>2年)皮膚黏膜骨梅毒皮膚黏膜骨梅毒

心血管梅毒

心血管梅毒(少見)

神經(jīng)梅毒

神經(jīng)梅毒(少見)

晚期潛伏

先天潛伏（二）潛伏期獲得性梅毒一般為9～90天，通常為21天，此期的臨床血清反應(yīng)呈陽(yáng)性，但無(wú)明顯癥狀。嬰兒大多數(shù)會(huì)在生后5周后出現(xiàn)癥狀。五、臨床表現(xiàn)（三）潛伏梅毒感染梅毒后經(jīng)過(guò)一定的活動(dòng)期，由于機(jī)體免疫力增強(qiáng)或不規(guī)則治療的影響，癥狀暫時(shí)消退，但未完全治愈，梅毒血清反應(yīng)仍陽(yáng)性，且腦脊液檢查正常，此階段稱為潛伏梅毒。感染兩年以內(nèi)者稱早期潛伏梅毒；感染兩年以上者稱晚期潛伏梅毒。先天性梅毒未經(jīng)治療，無(wú)臨床癥狀，而血清反應(yīng)呈陽(yáng)性。嬰兒大多數(shù)會(huì)在生后5周后出現(xiàn)癥狀。五、臨床表現(xiàn)（四）獲得性梅毒1.一期梅毒

主要表現(xiàn)為硬下疳，發(fā)生于不潔性交后約2～4周，典型的硬下疳初為單個(gè)無(wú)痛性丘疹，迅速發(fā)展為糜爛，形成具有特征性的潰瘍，上有少量滲出物，觸之邊緣及基底軟骨樣硬度。好發(fā)于龜頭、冠狀溝和包皮及女性陰唇、陰唇系帶、尿道和會(huì)陰。硬下疳出現(xiàn)1周內(nèi)，大部分患者還可有腹股溝或患部近處淋巴結(jié)腫大，無(wú)痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)硬，不化膿破潰，表面皮膚無(wú)紅腫，稱為硬化性淋巴結(jié)炎。疳瘡不經(jīng)治療，可在3～8周內(nèi)自然消失，而淋巴結(jié)腫大持續(xù)較久。五、臨床表現(xiàn)（四）獲得性梅毒2.二期梅毒硬下疳如不治療或治療不徹底，梅毒螺旋體由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)形成菌血癥播散全身，引起皮疹、骨關(guān)節(jié)病變、眼部病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變及其他臟器病變等多系統(tǒng)表現(xiàn)，稱二期梅毒。大約25%的患者在初次感染4~10周后就會(huì)出現(xiàn)二期梅毒征象，通常發(fā)生在感染后3個(gè)月。五、臨床表現(xiàn)（四）獲得性梅毒2.二期梅毒（1）皮疹：最常見的為斑疹和斑丘疹。（2）骨關(guān)節(jié)病變：骨膜炎最為常見，關(guān)節(jié)炎次之，亦可見骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑膜炎。（3）眼部病變：表現(xiàn)為虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等，眼房水中可找到梅毒螺旋體。（4）神經(jīng)系統(tǒng)病變：多無(wú)明顯癥狀，但至少25%二期梅毒患者的腦脊液異常，腦脊液快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）陽(yáng)性。（5）其他：腎小球腎炎、肌炎、肝炎、脾腫大、胃腸疾病等表現(xiàn)。

二期梅毒癥狀一般在在3~12周內(nèi)自行恢復(fù)，之后進(jìn)入無(wú)癥狀潛伏期。五、臨床表現(xiàn)二期梅毒皮疹特點(diǎn)90%的患者出現(xiàn)皮疹，最常見的為斑疹和斑丘疹。皮疹泛發(fā)，80%累及軀干，約半數(shù)的患者有掌跖受累，皮疹不癢、銅紅色和對(duì)稱分布是其特征?？赏瑫r(shí)伴有脫發(fā)，多為蟲蝕狀脫發(fā)，多是暫時(shí)性的，也可以是二期梅毒的唯一表現(xiàn)。在肛周、陰唇、腹股溝、陰莖、大腿內(nèi)側(cè)等潮濕部位，?？梢姷奖馄綕耩?，其中含有大量梅毒螺旋體，極具傳染性。在口腔、鼻腔和生殖器黏膜等部位，可出現(xiàn)表淺的糜爛斑，有較強(qiáng)的傳染性。上述各種二期梅毒表現(xiàn)常重疊出現(xiàn)。不管治療與否，一般在2~10周消退，不留瘢痕。五、臨床表現(xiàn)梅毒硬下疳梅毒脫發(fā)五、臨床表現(xiàn)（四）獲得性梅毒3.三期梅毒（1）梅毒性樹膠腫：樹膠腫是晚期梅毒發(fā)生的非特異性肉芽腫樣損害。（2）晚期心血管梅毒：好發(fā)于升主動(dòng)脈，引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和冠狀動(dòng)脈狹窄，其次為主動(dòng)脈弓橫部，腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈很少受累。（3）晚期神經(jīng)梅毒：發(fā)生率約10%，神經(jīng)梅毒分為5種主要類型，即無(wú)表現(xiàn)神經(jīng)梅毒、腦膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒和樹膠腫性神經(jīng)梅毒。五、臨床表現(xiàn)樹膠腫是晚期梅毒發(fā)生的非特異性肉芽腫樣損害。皮膚樹膠腫表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)潰瘍。結(jié)節(jié)損害表現(xiàn)為豌豆大或更小的深在硬結(jié)，棕紅色，好發(fā)于面部、肩胛和四肢，皮疹可以持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，不破潰而愈合，可留瘢痕。如結(jié)節(jié)破潰則成結(jié)節(jié)潰瘍型，需數(shù)年才會(huì)愈合，形成萎縮性瘢痕，結(jié)節(jié)-潰瘍-愈合病變過(guò)程，最后可見大片瘢痕形成。皮膚樹膠腫治療后可吸收很快，可以完全痊愈。骨骼樹膠腫X線表現(xiàn)有骨膜炎、骨膜增厚成層、密度增高；骨炎、結(jié)構(gòu)或骨髓破壞；硬化性骨炎。臨床癥狀包括疼痛、壓痛、腫脹、骨腫塊、僵直和活動(dòng)受限。上顎及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上顎及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。梅毒性樹膠腫1.早期先天梅毒

多在生后2～10周發(fā)病，病變類似于成人的嚴(yán)重二期梅毒，有傳染性。皮膚黏膜損害如皮膚干燥、皺紋、斑疹、丘疹、水皰或大皰、膿皰、表淺脫屑、瘀點(diǎn)、黏膜斑和扁平濕疣等。2.晚期先天梅毒

2歲后發(fā)病，骨骼、感覺器官（眼、耳）受累多見。①Hutchinson三聯(lián)癥：包括間質(zhì)性角膜炎、Hutchinson齒和神經(jīng)性耳聾；②無(wú)表現(xiàn)神經(jīng)梅毒；③其他病變：包括前額圓凸、上頜骨短小、馬鞍鼻、下頜骨突出、高弓腭、桑葚齒、Higoumenakis癥（鎖骨內(nèi)1／3增厚）、佩刀脛、舟形肩胛、Clutton關(guān)節(jié)、腔口周圍裂紋、皮膚黏膜樹膠腫、精神發(fā)育遲緩和腦積水。（五）先天梅毒

分為早期(2歲內(nèi)診斷)和晚期(2歲之后)。五、臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查暗視野顯微鏡下，典型的梅毒螺旋體呈白色發(fā)光，其螺旋體較密而均勻，其運(yùn)動(dòng)方式包括旋轉(zhuǎn)式、蛇形式、伸縮移動(dòng)。此檢查對(duì)梅毒有病原學(xué)診斷的價(jià)值。（一）暗視野顯微鏡檢查（二）梅毒血清檢測(cè)1.非螺旋體抗原血清試驗(yàn)

用心磷脂加卵磷脂及膽固醇為抗原，用來(lái)檢測(cè)抗心磷脂抗體?？捎米髋R床篩選，并可作定量，用于療效觀察。如快速血清反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（rapidplasmareagincirclecardtest，RPR）。2.螺旋體抗原血清試驗(yàn)

用活的或死的梅毒螺旋體或其他成分檢測(cè)抗螺旋體抗體。梅毒螺旋體-IgM陽(yáng)性的一期梅毒患者經(jīng)過(guò)青霉素治療后，約2～4周梅毒螺旋體-IgM消失。二期梅毒梅毒螺旋體-IgM陽(yáng)性患者經(jīng)過(guò)青霉素治療后，約2～8個(gè)月之內(nèi)IgM消失。由于IgM抗體分子較大，母體IgM抗體不能通過(guò)胎盤，因此如果嬰兒梅毒螺旋體-IgM陽(yáng)性則表示已被感染。（三）梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查并發(fā)癥與后遺癥七黏膜病變易發(fā)展為慢性間質(zhì)性舌炎，是一種癌前病變，應(yīng)嚴(yán)格觀察；心血管病變可相繼發(fā)生單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死、主動(dòng)脈瘤或猝死等；神經(jīng)梅毒發(fā)病緩慢，可發(fā)生脊髓膜炎，可壓迫脊髓導(dǎo)致痙攣、癱瘓。七、并發(fā)癥與后遺癥診斷和鑒別診斷八（一）診斷主要包括不潔性交史，婚姻配偶或性伴侶有無(wú)梅毒。已婚婦女有無(wú)早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)史，父母兄弟姐妹有無(wú)性病。1.流行病學(xué)史2.臨床表現(xiàn)皮膚、黏膜、外陰、肛門、口腔等處皮疹或硬下疳，梅毒不同分期，表現(xiàn)有各自的特點(diǎn)，對(duì)感染較長(zhǎng)的患者除檢查其皮膚黏膜外應(yīng)注意檢查心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼等。潛伏梅毒患者缺乏臨床表現(xiàn)，主要依靠梅毒血清學(xué)檢查。3.實(shí)驗(yàn)室檢查暗視野顯微鏡檢：早期梅毒皮膚黏膜損害可查到梅毒螺旋體；梅毒血清試驗(yàn)：用非螺旋體抗原試驗(yàn)做初試，如陰性，若懷疑為梅毒患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查；如果陽(yáng)性，結(jié)合病史及體格檢查符合梅毒，可以確定診斷。八、診斷和鑒別診斷主要有梅毒硬下疳同以下相鑒別軟下疳（杜克萊嗜血桿菌）固定性藥疹生殖器皰疹局部感染梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，因此必須仔細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真體格檢查和反復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查方可及早明確診斷。（二）鑒別診斷八、診斷和鑒別診斷治療與預(yù)后九強(qiáng)調(diào)早診斷，早治療，療程規(guī)則，劑量足夠。應(yīng)注意不規(guī)則治療可增加復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生。青霉素為首選藥，常用芐星青霉素、普魯卡因青霉素G及水劑青霉素G。頭孢曲松近年來(lái)證實(shí)為高效的抗TP藥物，可作為對(duì)青霉素過(guò)敏者的優(yōu)先選擇藥物。四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類療效較青霉素差，通常作為青霉素過(guò)敏者的替代治療藥物。治療后應(yīng)定期隨訪，一般至少檢查3年，第1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年內(nèi)每半年復(fù)查1次，第3年在年末復(fù)查1次；神經(jīng)梅毒同時(shí)每6個(gè)月進(jìn)行腦脊液檢查；梅毒孕婦分娩出的嬰兒應(yīng)在生產(chǎn)后第1、2、3、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪。如有血清復(fù)發(fā)或臨床癥狀復(fù)發(fā)，除應(yīng)即加倍劑量復(fù)治外，還應(yīng)考慮做腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液檢查。一般原則（一）治療1.早期梅毒芐星青霉素240萬(wàn)U，分為兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，1次/周，連續(xù)3次；或普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)10～15d。對(duì)青霉素過(guò)敏用以下藥物：頭孢曲松鈉1g/d，靜脈滴注，連續(xù)10～14d?；蚨辔鳝h(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或米諾環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或口服大環(huán)內(nèi)酯類。治療方案（一）治療2.晚期梅毒及二期復(fù)發(fā)梅毒

芐星青霉素，1次/周，3～4次；或普魯卡因青霉素，同上，連續(xù)20d，也可考慮給第2個(gè)療程，療程間停藥2周。對(duì)青霉素過(guò)敏用以下藥物：多西環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類連服30d，劑量同上。（一）治療3.心血管梅毒

住院治療心力衰竭，控制心衰后再行驅(qū)梅治療。注射青霉素，需從小劑量開始，且不宜用芐星青霉素，以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。首選水劑青霉素G，劑量第1天10萬(wàn)U；第2天20萬(wàn)U（分2次）；第3天40萬(wàn)U（分2次）；第4天起肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U/d，連續(xù)15d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程（或更多），療程間停藥2周；對(duì)青霉素過(guò)敏者處理同上。（一）治療4.神經(jīng)梅毒

水劑青霉素G1800萬(wàn)～2400萬(wàn)U靜脈滴注，分4～6小時(shí)1次，連續(xù)10～14d。必要時(shí)，繼以芐星青霉素，用法同前?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬(wàn)U/d，1次肌內(nèi)注射，同時(shí)口服丙磺舒，每次0.5g，每天4次，共10～14d。必要時(shí)，繼以芐星青霉素，用法同前。替代方案：頭孢曲松2g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)10～14d。對(duì)青霉素過(guò)敏者處理同上。（一）治療5.早期胎傳梅毒（<2歲）腦脊液異常者：水劑青霉素G10萬(wàn)～15萬(wàn)U/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注，療程10～14d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬(wàn)U/(kg·d)，肌內(nèi)注射，每日1次，10～14d。腦脊液正常者芐星青霉素G，5萬(wàn)U/kg，1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無(wú)條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。（一）治療6.晚期胎傳梅毒(>2歲)水劑青霉素G，20～30萬(wàn)U/(kg·d)，分4～6次靜脈滴注，10～14天，可用1～2個(gè)療程；或普魯卡因青霉素G，每日5萬(wàn)U/kg，肌注，10～14天為1個(gè)療程；對(duì)較大兒