小優(yōu)代謝健康問卷

小優(yōu)代謝健康問卷1、姓名【填空題】（選填）________________________2、您的身體調(diào)理需求：【多選題】□減重不反彈□減肚子□過瘦，增體重□降低血脂、膽固醇、體脂率□加快新陳代謝□改善水腫□改善疲勞感、身體輕盈□其他3、您希望此次活動能得到什么？【多選題】□給我適合我的膳食建議和運動指導(dǎo)□幫助我養(yǎng)成好的健康習(xí)慣□單獨咨詢專家，給我整體調(diào)理方案□了解代謝與體重管理的知識□和小伙伴一起管理健康生活方式，相互支持□獲得系統(tǒng)性的監(jiān)督、指導(dǎo)4、請?zhí)顚懩膩喗】禒顟B(tài)（如有代謝異常，建議填寫血脂、膽固醇的數(shù)值）：【填空題】________________________5、您是否有以下心血管癥狀：（可多選）【多選題】□胸悶、胸痛、心悸□嘴唇發(fā)紫□氣急□突然暈厥□下肢浮腫□手，腳掌針刺感□都沒有6、經(jīng)常性主食：【單選題】（選填）○精米面為主○雜糧為主○都有7、主餐的肉菜比例：【單選題】○肉類為主○菜類為主○肉菜相近8、飲食習(xí)慣：（可多選）【單選題】○偏咸○偏油膩○偏清淡○偏甜9、每天飲水量______ml/天（小瓶礦泉水=240ml）【填空題】（選填）________________________10、每天水果攝取量（中等大小蘋果約等于2兩）：【單選題】（選填）○2兩○2-4兩○4兩11、食欲：【單選題】○好○普通○差12、睡眠總體情況：【單選題】（選填）○好○普通○差13、睡眠時間：【單選題】○11點之前○11-1點○1點以后14、排便規(guī)律：【單選題】（選填）○1次/天○1次/天○2次及以上15、大便形狀：【單選題】（選填）○干硬○軟成形○稀爛16、大便量：【單選題】○細(xì)小○適當(dāng)○大量17、大便顏色：【單選題】○黑褐○黃色○青綠18、每周運動次數(shù)：【單選題】○一周1次○一周2-3次○一周3次以上○很少運動○不規(guī)律運動19、吸煙量（有/每天幾支）【單選題】（選填）○有○無20、飲酒量（有/每天幾兩）：【單選題】○有○無21、家族、個人病史（如有，請?zhí)顚憰r間、病史）：【單選題】○有○無22、目前是否有在服用以下產(chǎn)品？【單選題】○保健品或營養(yǎng)素（如有，請?zhí)顚懨Q和劑量）○臨床用藥（如有，請?zhí)顚懰幟蛣┝浚饻p肥產(chǎn)品23、是否希望專家給營養(yǎng)素配方（促進(jìn)代謝、加強(qiáng)體重管理效能）【單選題】○是○否24、特殊生理期（女性請?zhí)顚懀骸締芜x題】（選填）○懷孕○哺乳○更年期○絕經(jīng)期○婦科手術(shù)全切除○都沒有25、例假（女性請?zhí)顚懀骸締芜x題】（選填）○規(guī)則○不規(guī)則26、月經(jīng)量（女性請?zhí)顚懀?/p>