口腔頜面外科病史記錄（口腔頜面外科診療）

口腔頜面外科病史記錄病歷的法律責(zé)任

病歷既是臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，又是具有法律效力的文書(shū)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)將成為重要的證據(jù)

。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷1.門(mén)診病案必需項(xiàng)目（1）門(mén)診病案封面項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國(guó)籍）、居住地址和電話(huà)、過(guò)敏藥物名稱(chēng)、就診日期和科別。2024/1/16

門(mén)診病歷

（2）完整門(mén)診病史還應(yīng)包括的內(nèi)容：主訴病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊（影像學(xué)）檢查診斷處理意見(jiàn)醫(yī)師簽名2024/1/16門(mén)診病歷初診病史

門(mén)診病歷

主訴：本次就診的主要問(wèn)題。主要包括部位、時(shí)間、性質(zhì)。典型病例2024/1/16

門(mén)診病歷

病史：突出主訴、發(fā)病過(guò)程、相關(guān)陽(yáng)性癥狀及有鑒別診斷價(jià)值的癥狀表現(xiàn)。分為：現(xiàn)病史與既往史。1)疼痛的發(fā)作方式：自發(fā)痛和激發(fā)痛

2)疼痛的部位：局限性痛和牽涉痛3)

疼痛的程度4)

疼痛發(fā)作的時(shí)間和頻率5）治療對(duì)疼痛的影響

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門(mén)診病歷

體格檢查：以口腔頜面部檢查為主。如有全身性疾病時(shí)，應(yīng)作必要的體檢和記錄，如血壓、體溫測(cè)量和記錄等。實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查：如影像學(xué)檢查診斷：規(guī)范書(shū)寫(xiě)2024/1/16

門(mén)診病歷

處理意見(jiàn)：進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目治療用藥會(huì)診申請(qǐng)或建議其他醫(yī)療性囑咐病休醫(yī)囑

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門(mén)診病歷

醫(yī)生簽名：實(shí)習(xí)生應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名。2024/1/16門(mén)診病歷復(fù)診病史門(mén)診病歷復(fù)診病史的必需項(xiàng)目與要求原則上與初診病史一致。同一疾病相隔3月以上復(fù)診者原則上按初診病員處理，但可簡(jiǎn)化。一般復(fù)診病史應(yīng)寫(xiě)明：目前的主述癥狀上次治療后病情的變化、治療效果或反應(yīng)。2024/1/16門(mén)診病歷記錄本次檢查結(jié)果并對(duì)比。記錄上次化驗(yàn)結(jié)果、X線或其他輔助檢查根據(jù)新進(jìn)情況的處理和意見(jiàn)醫(yī)師簽名2024/1/16住院病歷住院病歷住院病歷主要包括：入院記錄病程記錄術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄搶救記錄等

2024/1/16住院病歷入院記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)生通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。2024/1/16住院病歷入院記錄包括：基本信息：姓名、性別、年齡、民族等主訴：時(shí)間，部位，癥狀現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史家庭史

2024/1/16住院病歷選擇題：住院記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程：入院后8小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄：死亡24小時(shí)內(nèi)完成病程記錄：病?；颊?/p>