DB4101-T 117-2024 老年醫(yī)療康復(fù)護(hù)理中心服務(wù)規(guī)范

ICS01.040.11CCSC054101IDB4101/T117—2024前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4基本要求 25服務(wù)內(nèi)容及要求 26服務(wù)流程 57服務(wù)評(píng)價(jià)及改進(jìn) 7附錄A（資料性）老年醫(yī)療康復(fù)護(hù)理中心服務(wù)流程圖 8參考文獻(xiàn) 9DB4101/T117—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由鄭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由鄭州市老年健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（ZZTC10）歸口。本文件起草單位：鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院、河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所。本文件主要起草人：鄭鵬遠(yuǎn)、石書瑩、張中建、張浩、汪桂琴、王少亭、劉永瑞、黃鐵建、魏聯(lián)杰、董安琴、董獻(xiàn)文、李立國(guó)、付珈珈、劉左右、張盼盼、李珍、宋利英、吳金格。1DB4101/T117—2024老年醫(yī)療康復(fù)護(hù)理中心服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了老年醫(yī)療康復(fù)護(hù)理中心服務(wù)的基本要求、服務(wù)內(nèi)容與要求、服務(wù)流程和服務(wù)評(píng)價(jià)及改進(jìn)。本文件適用于新建和改擴(kuò)建老年醫(yī)療康復(fù)護(hù)理中心的服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T15624服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作指南GB/T42195老年人能力評(píng)估規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1康復(fù)服務(wù)采用科學(xué)方法、設(shè)施和設(shè)備，消除或減輕病、傷、殘者老年人身心、社會(huì)功能障礙，達(dá)到和保持老年人生理、智力、精神和社會(huì)功能的活動(dòng)。[來源：MZ/T205—2023，3.1]3.2醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為老年人提供疾病預(yù)防、保健、康復(fù)、照護(hù)的活動(dòng)。[來源：GB/T35796—2017，3.2]3.3生活照料服務(wù)協(xié)助或照顧老年人飲食、起居、清潔、衛(wèi)生等日常生活的活動(dòng)。[來源：GB/T35796—2017，3.1]3.4安寧療護(hù)服務(wù)是為疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世的專業(yè)服務(wù)。3.5居家醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定人群，重點(diǎn)是老年患者提供上門醫(yī)療服務(wù)。注：上門醫(yī)療服務(wù)是指診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、2DB4101/T117—20244基本要求4.1機(jī)構(gòu)要求4.1.1應(yīng)建立公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、基本養(yǎng)老、家庭簽約、慢病管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等融合的服務(wù)體系。4.1.2應(yīng)根據(jù)服務(wù)需求，組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)，建立服務(wù)清單，按照國(guó)家相關(guān)實(shí)踐指南和技術(shù)規(guī)范提供服務(wù)。4.1.3建立健全醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)規(guī)范、工作流程和規(guī)章制度等。4.1.4應(yīng)建立與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，與下級(jí)服務(wù)站延伸至居家的服務(wù)機(jī)制。4.1.5服務(wù)質(zhì)量納入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與控制體系。4.1.6有條件的可采取家庭病床、巡診等方式提供上門服務(wù)。4.1.7應(yīng)利用信息化智能化手段開展互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。4.1.8服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料應(yīng)建立檔案并可查詢、可追溯。4.2人員要求4.2.1提供老年醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療及藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)。4.2.2醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。4.2.3服務(wù)過程中應(yīng)注重保護(hù)老年人的隱私與權(quán)利。4.2.4應(yīng)適時(shí)準(zhǔn)確記錄服務(wù)過程與結(jié)果。5服務(wù)內(nèi)容及要求5.1醫(yī)療服務(wù)5.1.1健康評(píng)估與健康服務(wù)應(yīng)根據(jù)老年人服務(wù)需求與健康狀況提供生活自理能力評(píng)估、老年綜合評(píng)估等，制訂服務(wù)清單，提供相應(yīng)的健康服務(wù)。5.1.2體格檢查應(yīng)提供生命體征和身體一般情況體格檢查。5.1.3實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)輔助檢查應(yīng)提供常規(guī)B超、心電圖、血糖測(cè)定等輔助檢查。5.1.4藥物治療應(yīng)開具常見病、慢性病用藥處方。5.1.5診療操作應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生健康行政部門的相關(guān)要求，至少包括拆線、換藥等項(xiàng)目。5.2康復(fù)服務(wù)5.2.1康復(fù)評(píng)定3DB4101/T117—2024開展日常生活活動(dòng)能力評(píng)定、肌力和肌張力評(píng)定、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、徒手平衡功能評(píng)定、協(xié)調(diào)功能評(píng)定、步態(tài)分析與步行功能評(píng)定、感知認(rèn)知評(píng)定、感覺功能評(píng)定、構(gòu)音障礙評(píng)定、吞咽功能障礙評(píng)定、失語癥評(píng)定、排泄功能評(píng)定、情感-心理-精神功能、心肺功能評(píng)定等。5.2.2康復(fù)治療開展適宜康復(fù)治療服務(wù)，包括但不限于：——物理治療：運(yùn)動(dòng)治療，如主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、輔助用具訓(xùn)練等；物理因子治療，如電療、熱療、冷療、磁療、光療、超聲治療、生物反饋治療等；——作業(yè)治療：日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、職業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練、教育活動(dòng)訓(xùn)練、娛樂-休閑活動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知-行為作業(yè)訓(xùn)練、家庭生活訓(xùn)練、人際交往訓(xùn)練、主要生活領(lǐng)域訓(xùn)練、社會(huì)-社區(qū)-居民生活訓(xùn)練、社會(huì)適應(yīng)性訓(xùn)練等；——康復(fù)輔具應(yīng)用：假肢-矯形器、輪椅、自助具、智能輔助裝置等；——康復(fù)醫(yī)療：腦損傷（如腦卒中、腦外傷等）、脊柱脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾患的康復(fù)醫(yī)療；骨折-脫位、截肢、髖-膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、運(yùn)動(dòng)損傷等骨科疾患的康復(fù)醫(yī)療；慢性疼痛的康復(fù)醫(yī)療；老年康復(fù)醫(yī)療；腫瘤康復(fù)醫(yī)療；常見并發(fā)癥康復(fù)醫(yī)療，如下肢深靜脈血栓形成、壓力性損傷、攣縮、異位骨化、神經(jīng)源性膀胱和腸道等；——提供康復(fù)相關(guān)的急救醫(yī)療服務(wù)。5.2.3康復(fù)預(yù)防與宣教應(yīng)開展疾病的康復(fù)預(yù)防知識(shí)的宣傳教育等。5.3護(hù)理服務(wù)5.3.1基礎(chǔ)護(hù)理開展清潔與舒適護(hù)理、皮膚護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、物理降溫、氧氣吸入、霧化吸入、吸痰、氣管切開護(hù)理、管飼、更換胃管、皮下注射、肌肉注射、外周靜脈留置針維護(hù)、PICC護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、靜脈采血、標(biāo)本采集、導(dǎo)尿、灌腸、更換尿管、膀胱沖洗、肛管排氣、直腸給藥及引流管護(hù)理等。5.3.2專項(xiàng)護(hù)理至少開展傷口護(hù)理、造口護(hù)理等。5.3.3康復(fù)護(hù)理開展協(xié)助選擇、使用輔助器具指導(dǎo)、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練指導(dǎo)、站立訓(xùn)練指導(dǎo)、行走訓(xùn)練指導(dǎo)、平衡訓(xùn)練指導(dǎo)、肢體訓(xùn)練指導(dǎo)、呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)、排泄功能訓(xùn)練指導(dǎo)、認(rèn)知訓(xùn)練指導(dǎo)及言語訓(xùn)練指導(dǎo)等。5.3.4心理護(hù)理開展心理評(píng)估、心理支持及心理溝通和疏導(dǎo)等。5.4藥學(xué)服務(wù)5.4.1用藥應(yīng)評(píng)估以下內(nèi)容：——評(píng)估患者疾病、用藥種類和服藥情況；——評(píng)估患者藥物/食物過敏情況；4DB4101/T117—2024——用藥后血壓、血糖、肝腎功能指標(biāo)異常情況是否與用藥有關(guān)；——用藥后有無皮炎、水腫和心悸等不適情況；——使用多種藥物對(duì)疾病和身體的影響；——停藥或減量后，不良反應(yīng)是否消失或減輕；——使用/調(diào)整藥物后的有效性等。5.4.2用藥指導(dǎo)要求如下：——指導(dǎo)患者合理、正確用藥，告知藥品用法用量注意事項(xiàng)等；——指導(dǎo)藥品正確儲(chǔ)存方法和藥品效期管理；——指導(dǎo)患有多種疾病、使用多種藥品的患者，合理使用藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、肝腎功能等指標(biāo)，如有異常及時(shí)就醫(yī)；——指導(dǎo)監(jiān)測(cè)多重用藥、長(zhǎng)期用藥對(duì)身體健康的影響等。5.5安寧療護(hù)服務(wù)5.5.1癥狀控制包括但不限于：疼痛、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、便血、腹脹、水腫、發(fā)熱、厭食/惡病質(zhì)、口干、睡眠/覺醒障礙（失眠）及譫妄等。5.5.2舒適照護(hù)包括但不限于：環(huán)境管理、床單位管理、口腔護(hù)理、飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、管道護(hù)理、皮膚及會(huì)陰護(hù)理、協(xié)助沐浴和床上擦浴、床上洗頭、排尿異常的護(hù)理、排便異常的護(hù)理、體位護(hù)理、輪椅與平車使用及遺體護(hù)理等。5.5.3心理支持和人文關(guān)懷包括但不限于：至少包括心理社會(huì)評(píng)估、醫(yī)患溝通、幫助患者應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)、患者和家屬心理疏導(dǎo)、死亡教育、患者轉(zhuǎn)介安排與指導(dǎo)、喪葬準(zhǔn)備與指導(dǎo)及哀傷輔導(dǎo)等。5.6中醫(yī)服務(wù)5.6.1中醫(yī)辨證論治開展體質(zhì)辨識(shí)、開具及調(diào)整中藥處方等。5.6.2中醫(yī)適宜技術(shù)開展刮痧、拔罐、艾灸、針刺、經(jīng)穴推拿、穴位貼敷、中藥外敷、中藥熏蒸、中藥泡洗、耳穴貼壓及中藥灌腸等。5.6.3中醫(yī)健康指導(dǎo)至少開展中醫(yī)藥給藥指導(dǎo)、中醫(yī)情志指導(dǎo)、中醫(yī)飲食指導(dǎo)及太極拳、八段錦、五禽戲等運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。5.7健康促進(jìn)教育應(yīng)開展老年人循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤等常見病、慢性病預(yù)防與健康促進(jìn)教育；制訂并實(shí)施包括老年人營(yíng)養(yǎng)改善、心理關(guān)愛、口腔健康、骨骼健康、健康生活方式干預(yù)等健康素養(yǎng)促進(jìn)教育。5DB4101/T117—20245.8失智老年人服務(wù)5.8.1安全防護(hù)措施開展失智老年人服務(wù)的，應(yīng)做好安全防護(hù)措施，包括但不限于：——通過色彩、聲音、光線、主題裝飾等區(qū)分各功能區(qū)域，房間入口可用老年人熟悉的物品作為具體標(biāo)識(shí)；——提供被有效限制的安全徘徊路徑，以老年人喜愛或熟悉的色彩、聲音、主題裝飾等做道路指——配置門禁系統(tǒng)或電子定位設(shè)備等智能化設(shè)施設(shè)備，公共區(qū)域設(shè)置電子監(jiān)控，有條件的機(jī)構(gòu)可提供防走失手環(huán)等設(shè)備；——遮蔽會(huì)給失智老年人帶來危險(xiǎn)的出入口，窗戶和大片玻璃應(yīng)有防撞提示或遮擋物；——對(duì)失智老年人自帶的食品、藥品、物品進(jìn)行監(jiān)管，隔離危險(xiǎn)物品如尖銳用品、有毒物品、洗滌用品、易燃易爆物品、電器；——對(duì)出現(xiàn)傷人、自傷或毀物的失智老年人采取保護(hù)性約束，記錄起止時(shí)間、原因以及失智老人身心狀況，根據(jù)情況及時(shí)解除保護(hù)性約束。5.8.2認(rèn)知康復(fù)服務(wù)鼓勵(lì)開展為失智老年人提供認(rèn)知康復(fù)服務(wù)，依據(jù)其認(rèn)知程度、身體機(jī)能、興趣愛好，制定可達(dá)成的認(rèn)知功能康復(fù)計(jì)劃，包括但不限于：——開展記憶力、定向力、注意力、計(jì)算力、執(zhí)行力、語言功能等訓(xùn)練；——開展進(jìn)食、修飾、清潔、如廁等日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；——開展有利于認(rèn)知功能改善的運(yùn)動(dòng)感覺訓(xùn)練；——應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察失智老年人情緒或心理的變化并了解根源，及時(shí)交流溝通，多使用指令性及鼓勵(lì)性語言，適當(dāng)給予解釋、安慰。對(duì)有情緒和心理問題的失智老年人，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)請(qǐng)專業(yè)人員協(xié)助處理或轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行情緒疏導(dǎo)、心理咨詢及危機(jī)干預(yù)；——應(yīng)包容與尊重失智老年人，消除易觸發(fā)行為問題的不當(dāng)交流和護(hù)理方法。6服務(wù)流程6.1服務(wù)流程圖老年醫(yī)療康復(fù)護(hù)理中心服務(wù)具體服務(wù)流程見附錄A。6.2接待建立服務(wù)接待平臺(tái)，提供包括但不限于以下服務(wù)：——了解并記錄老年人基本情況及服務(wù)需求；——初步判斷是否適合入住中心，匹配適宜床單元；——介紹中心能夠提供的服務(wù)內(nèi)容與環(huán)境；——匹配合適的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)類別；——對(duì)服務(wù)需求信息及時(shí)給予溝通與反饋。6.3體檢6DB4101/T117—2024包括但不限于：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血壓、心電圖、肝腎功能、胸片、B超等常規(guī)項(xiàng)目，或出示近1個(gè)月內(nèi)具有資質(zhì)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的以上體檢項(xiàng)目報(bào)告。6.4評(píng)估6.4.1護(hù)理需求評(píng)估根據(jù)《WHO國(guó)際功能、殘疾和健康分類（ICF）》《日常生活活動(dòng)能力評(píng)分量表（ADLs）》《工具性日常生活活動(dòng)能力量表（IADLs）》《簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查表（MMSE）》《臨床失智評(píng)估量表（CDR）》《Bathel指數(shù)評(píng)定量表》《護(hù)理分級(jí)》《老年人能力評(píng)估》及老年綜合征罹患情況等情況，結(jié)合老年人護(hù)理特點(diǎn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定符合老年人實(shí)際需要的護(hù)理需求及疼痛評(píng)估。6.4.2生活自理能力評(píng)估應(yīng)按GB/T42195的要求，對(duì)入住老年人開展日常生活能力評(píng)估。6.4.3康復(fù)評(píng)定應(yīng)按5.2.1內(nèi)容制訂相對(duì)應(yīng)的評(píng)定流程與管理。6.4.4中醫(yī)評(píng)估應(yīng)按照中醫(yī)藥健康管理規(guī)范要求，對(duì)入住老年人開展中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)評(píng)估。6.5制定服務(wù)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)入住老年人體檢報(bào)告、老年護(hù)理需求評(píng)估、老年人能力評(píng)估、中醫(yī)評(píng)估等結(jié)果，為老年人制定有針對(duì)性的服務(wù)計(jì)劃。6.6服務(wù)告知告知評(píng)估結(jié)果、服務(wù)項(xiàng)目及存在風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)內(nèi)容。6.7開展服務(wù)6.7.1根據(jù)5章和6.5的服務(wù)計(jì)劃開展服務(wù)。6.7.2服務(wù)過程中根據(jù)老年人身體健康狀況和服務(wù)需求，適當(dāng)調(diào)整或變更服務(wù)內(nèi)容，必要時(shí)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診，為老年人提供連續(xù)性服務(wù)。6.7.3鼓勵(lì)有條件的中心提供家庭病床等相應(yīng)的居家延伸服務(wù)。6.8服務(wù)結(jié)束服務(wù)期滿時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)老年人的身體健康狀況以及個(gè)人需求，確定是否需要為老年人繼續(xù)提供服務(wù)。如不再繼續(xù)提供服務(wù)或因其他原因結(jié)束服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好服務(wù)終結(jié)記錄或安排好轉(zhuǎn)診工作交接，終止服務(wù)。6.9建立檔案將服務(wù)過程中形成的文件、記錄、協(xié)議等及時(shí)匯總、分類和歸檔，為老年人建立服務(wù)檔案。檔案資料包括但不限于：——體檢和評(píng)估報(bào)告；——服務(wù)告知單；7DB4101/T117—2024——服務(wù)計(jì)劃表；——各項(xiàng)服務(wù)記錄等。7服務(wù)評(píng)價(jià)及改進(jìn)7.1評(píng)價(jià)方式應(yīng)按GB/T15624要求，評(píng)價(jià)方式分為：自我評(píng)價(jià)、服務(wù)對(duì)象或家屬、監(jiān)護(hù)人評(píng)價(jià)。7.2服務(wù)監(jiān)督7.2.1對(duì)照護(hù)服務(wù)效果進(jìn)行監(jiān)督。7.2.2對(duì)服務(wù)保障進(jìn)行監(jiān)督。7.2.3對(duì)人員管理效果進(jìn)行監(jiān)督。7.2.4對(duì)服務(wù)安全進(jìn)行監(jiān)管。7.3服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)7.3.1公開組織機(jī)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容及工作人員等基本信息并及時(shí)更新。7.3.2建立服務(wù)質(zhì)量跟蹤與投訴渠道，開通咨詢電話、設(shè)立意見征集本，廣泛收集反饋信息。7.3.3每季度至少開展1次服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查。7.3.4根據(jù)評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)的問題與建議，及