抗菌藥物的合理使用課件

抗菌藥物的合理使用

抗菌藥物合理使用法規(guī)培訓(xùn)抗菌藥物的合理使用今日主題學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物的合理使用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則目錄抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療臨床各科使用抗菌藥物的規(guī)范抗菌藥物的合理使用抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確感染診斷；根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物；根據(jù)抗菌藥物作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)應(yīng)用；根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；抗菌藥物的合理使用抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的合理使用抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物?？咕幬锲贩N的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(以下簡(jiǎn)稱藥敏)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證(參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”)正確選用抗菌藥物?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。抗菌藥物的合理使用抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。多種藥物敏感時(shí)，以安全、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響小、價(jià)格相對(duì)較低為原則?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則（三）給藥途徑：2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬颬K(藥動(dòng)學(xué))/PD(藥效學(xué))1976年首次提出抗菌藥物可被分為2大類，即濃度依賴型和時(shí)間依賴型抗菌藥物的合理使用濃度依賴性抗菌藥物

藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或

AUC24/MIC>125。這類藥物包括：氨基苷類、喹諾酮類。抗菌藥物的合理使用時(shí)間依賴性抗菌藥物1.抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。

2.臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間，一般為40%給藥間歇以上。

3.這類藥物包括：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、抗菌藥物的合理使用頭孢曲松的作用特點(diǎn)時(shí)間依賴型抗菌藥物藥效學(xué)特點(diǎn)：三代頭孢藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：30分鐘內(nèi)靜滴本品1g，即刻血藥峰濃度150.7mg/L。24小時(shí)后的血藥濃度為9.3mg/L。MIC90為2—8mg/L抗菌藥物的合理使用頭孢曲松的作用特點(diǎn)

澳大利亞抗生素治療指南（2007）

在重癥感染經(jīng)驗(yàn)性治療、腦膜炎、性傳播盆腔炎重癥感染、播散淋病、膽道或胃腸道感染源性敗血癥、泌尿道感染源性敗血癥等11種適應(yīng)癥的調(diào)整建議為：由首選頭孢曲松或頭孢噻肟改為首選頭孢曲松，次選頭孢噻肟。國(guó)家基本藥物目錄（2009）三代頭孢菌素只選擇了頭孢曲松抗菌藥物的合理使用抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，抗菌藥物的合理使用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)文Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；抗菌藥物的合理使用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用基本原則導(dǎo)致圍手術(shù)期感染的危險(xiǎn)因素A.營(yíng)養(yǎng)不良；B.術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)；C.免疫功能低下；D.術(shù)中手術(shù)野沒有足夠抗菌藥物濃度；E.糖尿病、年齡>70歲等?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則老年患者抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況抗菌藥物的合理使用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應(yīng)用的基本原則五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應(yīng)用的基本原則2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人?？咕幬锏暮侠硎褂每咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過，4月24日予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。本辦法共六章五十九條抗菌藥物的合理使用第一章

總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，制定本辦法?？咕幬锏暮侠硎褂玫谝徽?/p>

總則第五條抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則抗菌藥物的合理使用第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。對(duì)抗菌藥物管理工作制度。管理工作機(jī)構(gòu)及管理工作機(jī)構(gòu)抗菌藥物的合理使用第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家處方集》等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理?？咕幬锏暮侠硎褂玫谌驴咕幬锱R床應(yīng)用管理第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物?？咕幬锏暮侠硎褂玫谌驴咕幬锱R床應(yīng)用管理第二十七條嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方?？咕幬锏暮侠硎褂玫谌驴咕幬锱R床應(yīng)用管理第二十八條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)?？咕幬锏暮侠硎褂玫诙艞l醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)?？咕幬锏暮侠硎褂玫谌驴咕幬锱R床應(yīng)用管理第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施?？咕幬锏暮侠硎褂玫谌驴咕幬锱R床應(yīng)用管理第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果未出具前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅緳C(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果出具后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整?？咕幬锏暮侠硎褂玫谌驴咕幬锱R床應(yīng)用管理第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；抗菌藥物的合理使用第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?？咕幬锏暮侠硎褂玫谌驴咕幬锱R床應(yīng)用管理第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：（一）使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；（二）半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；抗菌藥物的合理使用第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（三）經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物?？咕幬锏暮侠硎褂玫谒恼卤O(jiān)督管理第四十六條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定