沈陽市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理行政處罰文書及制作規(guī)范

沈陽市醫(yī)療保障基金

監(jiān)督管理行政處罰

文書及制作規(guī)范

）醫(yī)療保障局

行政處罰案卷

年卷號

單位+案由+案，

案件名稱

如：XXX醫(yī)院侵占醫(yī)保基金案

按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)機構(gòu)許可證、藥品經(jīng)營許可證等證件載明名

當事人稱填寫

執(zhí)法人員兩人以上辦案人員

結(jié)（銷）案時間結(jié)案審批表中領(lǐng)導審批簽發(fā)時間，阿拉伯數(shù)字

保管期限永久

注：

卷內(nèi)目錄

序號材料名稱頁次備注

案件指定管轄報請書

()醫(yī)保指轄報字()第號

_________________局：

_______________________________________________________________________.案，

因________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,現(xiàn)依

據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十一條、《沈陽市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理行政處罰程

序規(guī)定》第條款規(guī)定，報請做出指定管轄。

報請單位：___________________________________________________________________

附件：案情簡介及有關(guān)材料復印件件頁。

(公章)

年月日

《案件指定管轄報請書》

案件指定管轄報請書，是指兩個以上分局對管轄發(fā)生爭議的，依據(jù)《行政

處罰法》第二十一條規(guī)定“對管轄發(fā)生爭議的，報請共同的上一級行政機關(guān)指

定管轄J規(guī)定，報請共同的上一級行政機關(guān)即市局指定管轄的書面請示文書。

文書文號一一（地區(qū)字頭）+醫(yī)保+指轄報字+年份+順序號（四位）。如（和

平）醫(yī)保指轄報字（2019）第001號。

案件名稱一一對于已立案處理的，應(yīng)當填寫案由，對于未立案處理的，應(yīng)當

填寫涉嫌違法的理由。

報請原因一一應(yīng)當填寫對管轄權(quán)發(fā)生爭議的原因。

報請單位一一指向市局提出指定管轄申請的執(zhí)法單位，如果報請單位是兩個

以上的，應(yīng)當分別制作《案件指定管轄報請書》。

附件一一指能夠反映案件主要情況以及出現(xiàn)管轄爭議的證明材料。

注意事項：

（1）發(fā)生管轄權(quán)爭議后，相關(guān)執(zhí)法單位首先應(yīng)協(xié)商解決。如果經(jīng)協(xié)商仍無

法解決，則應(yīng)當及時向上級機關(guān)反映，報請指定管轄。

（2）報請指定管轄的機關(guān)應(yīng)當是共同的上一級行政機關(guān)。

指定管轄決定書

（）醫(yī)保指轄決字（）第號

________________________________________________________________________一案，

依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十一條、《沈陽市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理行政

處罰程序規(guī)定》第條款規(guī)定，決定該案由管轄。

請于接到本決定書之日起3日內(nèi)，將案情簡介及案件材料移送被指定單位。

（公章）

年月0

《指定管轄決定書》

指定管轄決定書，是指發(fā)生管轄權(quán)爭議的執(zhí)法單位的共同上級部門，經(jīng)爭

議單位報請后，作出管轄決定并告知爭議單位的文書。

文書文號一（地區(qū)字頭）醫(yī)保+指轄決字+年份+順序號。如（沈陽）醫(yī)

保指轄決字（2019）第001號。

被告知單位一一對管轄發(fā)生爭議并報請上一級行政機關(guān)做出案件指定管轄的

兩個或兩個以上執(zhí)法單位，對于多個單位分別就同一案件進行報請指定的，管轄

指定部門應(yīng)當分別向報請單位發(fā)出《指定管轄決定書》。

案件名稱一一應(yīng)當與《指定管轄報請書》中一致。

被指定管轄的單位一一指經(jīng)上一級行政機關(guān)指定具有案件管轄權(quán)的執(zhí)法單位,

應(yīng)當填寫全稱。

市局接到《報請案件指定管轄書》后，應(yīng)當在五日內(nèi)做出《指定管轄決定書》。

案件來源登記表

（）醫(yī)保案源［）第號

案件來源：［:］監(jiān)督檢查［:］投訴/舉報［:］上級交辦

［］下級報請［］移送［］其他

當事人:_________________________________________________________________________

地址：郵編2

法定代表人（負責人）/自然人:聯(lián)系電話:

法定代表人（負責人）/自然人身份證號碼:___________________________________________

受理時間:年月日時分

案情摘要：（負責人，案發(fā)時間，地點，重要證據(jù)，危害后果及其影響等）

附相關(guān)資料：（現(xiàn)場檢查筆錄、投訴舉報材料、相關(guān)部門移送材料等）

記錄人：（簽字）

年月日

處理意見：

負責人簽名：___________

年月日

《案件來源登記表》

案件來源登記表，是指執(zhí)法單位對應(yīng)當受理的投訴舉報、監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)、

上級部門交辦、下級部門報請、有關(guān)部門移送的案件，按照規(guī)定的權(quán)限和程序，

由承辦案件受理部門辦理登記受理手續(xù)的文書。

案件來源一一包括投訴舉報、監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)、上級交辦、下級報請、有關(guān)部

門移送，填寫文書時應(yīng)當在相應(yīng)的括號內(nèi)劃“J”。

當事人基本信息一一填寫應(yīng)當盡量詳實，是法人或其它組織的，應(yīng)當按照許

可證照或者營業(yè)執(zhí)照填寫單位的規(guī)范全稱和單位地址、法定代表人（負責人）的

姓名、單位電話及職務(wù)等內(nèi)容；是自然人的，應(yīng)當填寫姓名、住址或身份證號碼

以及聯(lián)系電話等內(nèi)容。

受理時問按照各種案件來源，對于受理時間的填寫應(yīng)當按照以下原則操

作：

（1）監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的案件，以現(xiàn)場檢查筆錄制作時間為受理時間，《案件來

源登記表》可于現(xiàn)場檢查結(jié)束后填寫；

（2）投訴舉報作為案件來源的案件，接到投訴舉報時間為受理時間；

（3）上級交辦（下級報清）及有關(guān)部門移送的案件，以接收移送書等材料

的時間為受理時間。

窠情摘要一一應(yīng)當簡明敘述涉嫌違法的主要事實，包括發(fā)案時間、發(fā)案地點、

重要證據(jù)及造成的危害和影響，不應(yīng)簡單地將現(xiàn)場筆錄內(nèi)容直接挪用。

附相關(guān)資料：《現(xiàn)場檢查筆錄》、《投訴/舉報登記表》（附投訴/舉報材料）、

檢測（檢驗）結(jié)果報告、相關(guān)部門移送材料等。

記錄人簽名一一應(yīng)當由制作《案件來源登記表》的工作人員簽名。

受理意見一一由承辦案件受理部門負責人提出的具體辦案意見：

（1）提出同意受理意見；

（2）提出是否需要作進一步收集相關(guān)信息、進一步核實案情細節(jié)意見；

（3）提出是否轉(zhuǎn)交本單，立的其他部門處理意見。

部門負責人一一指受理案件的科室負責人。

備注一一指對其他信息的補充記錄：

（1）記錄相關(guān)人員進一步收集的相關(guān)信息、進一步核實補充的案情；

（2）記錄被轉(zhuǎn)交處理部門簽收時間和簽收人；

（3）記錄受理或轉(zhuǎn)交處理部門經(jīng)了解、核實后提出的不應(yīng)由本單位受理的

理由和處理情況；

（4）記錄受理或轉(zhuǎn)交處理部門向投訴/舉報人等相關(guān)人員反饋處理情況和結(jié)

果；

（5）記錄投訴/舉報人等相關(guān)人員對處理情況的反饋意見。

備注欄簽名一一由涉及記錄內(nèi)容的相關(guān)人員簽字。

現(xiàn)場檢查筆錄

第頁，共頁

檢查事由：________________________________________________________________________

被檢查單位（人）：_______________________________________________________________

檢查地點：________________________________________________________________________

法定代表人（負責人）：聯(lián)系方式:

檢查人：記錄人J監(jiān)督檢查類別：

檢查時間：年月日時分至時分

我們是的執(zhí)法人員、,

執(zhí)法證件名稱、編號是：___________________________________________________________

我們在你單位:陪同下進行現(xiàn)場檢查，依照法律規(guī)定，

對于檢查人員，有下列情形之一的，應(yīng)當自行回避，你也有權(quán)申請檢查人員回避：（1）系本案

當事人或當事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關(guān)系；（3）與當事人有其它關(guān)系，可能影響

公正處理的。

是否申請檢查人員回避，是口，否口；簽字」

現(xiàn)場檢查記錄：

被檢查人：職務(wù)：年月日

見證人：身份證號碼：年月日

執(zhí)法人員：_______________________________________年月日

注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當事人。

《現(xiàn)場檢查筆錄》

現(xiàn)場檢查筆錄，是指醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理部門在日常監(jiān)督檢查或者案件

調(diào)查過程中，對現(xiàn)場進行實地檢查、勘驗時制作的記錄文書。

文書編號一一本文書不設(shè)編號，但應(yīng)當標記筆錄頁碼，首頁是第1頁，首頁

不能完整記錄檢查內(nèi)容的使用《（）副頁》續(xù)寫，并標記該《（）副頁》

的文書種類及頁碼的順序號和總頁數(shù)。

檢查事由一一案由或者理由。

被檢查單位（人）一一被檢查人是法人或其它組織，應(yīng)填寫被檢查單位的全

稱。

檢查地點一一指實際監(jiān)督檢查、勘驗場所的具體地址、她點和方位：地址+

被檢查單位+場所的具體部位，如：沈陽市XXX區(qū)XXX街XXX號XXX單位的XXX

庫房。在同一地址不同部位的檢查情況可記錄在一份現(xiàn)場檢查筆錄中；在多處地

址不同現(xiàn)場的檢查情況應(yīng)分別制作筆錄。

法定代表人（負責人）一一略

檢查人一一填寫兩名以上行政執(zhí)法人員。

記錄人一一指對執(zhí)法調(diào)查全過程進行記錄的人。

監(jiān)督檢查類別一一指使用《現(xiàn)場檢查筆錄》記錄本次監(jiān)督檢查工作涉及的行業(yè)

種類，即：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥房的監(jiān)督檢查。

檢查時間一一指實施本次獨立的檢查活動的起止時間。

執(zhí)法主體告知一一應(yīng)當填寫執(zhí)法單位仝稱，如：沈陽市醫(yī)療保障局和平分局。

執(zhí)法人員姓名和執(zhí)法證件編號按實際情況填寫。

檢查內(nèi)容告知一一按照本次監(jiān)督檢查的目的予以簡要告知，如：你醫(yī)保病人

住院情況。

被檢查人簽名一一由陪同檢查的當事人簽名并注明職務(wù)。需要有見證人在場

的，也應(yīng)當由見證人簽字并記錄其身份情況。

檢查記錄一一應(yīng)將本次現(xiàn)場檢查中可能涉及違法行為的有關(guān)情況客觀、準確

地記錄下來。

制作要點：（1）闡述檢查的緣由；（2）當場對檢查內(nèi)容進行歸納整理，并結(jié)

合法律條款的規(guī)定，重點記錄能夠?qū)ι嫦舆`法行為的事實認定有針對性的客觀事

實；（3）應(yīng)當采用描述方式準確、客觀地記錄檢查過程中發(fā)現(xiàn)和被檢查單位有關(guān)

人員自述、介紹的與涉嫌違法行為相關(guān)的事實；（4）收集到錄像或拍照證據(jù)的、

及對有關(guān)證據(jù)采取先行登記保存或采取查封（扣押）等措施的，應(yīng)當在《現(xiàn)場檢

查筆錄》注明；（5）現(xiàn)場采取先行登記保存或查封（扣押）等措施的應(yīng)當在本文

書中表述依法履行了“經(jīng)主管領(lǐng)導批準或電話報請”、“制作并下達了相應(yīng)的執(zhí)法

文書”等法定程序。

現(xiàn)場檢查筆錄未尾留有空白處的，應(yīng)當逐頁用“以下空白”文字加以說明。

被檢查人簽字一一被檢查人認為所記錄的內(nèi)容真實無誤的，應(yīng)當在筆錄終了

處注明“以上筆錄屬實”；對筆錄不認同或?qū)Σ糠钟涗泝?nèi)容不認同的，應(yīng)當注明

不認同的理由；筆錄應(yīng)由被檢查人逐頁簽名并在未頁注明檢查日期。

被檢查人在筆錄上逐頁簽字或者按指紋。筆錄修改處，應(yīng)由被檢查人簽字或

者按指紋。被檢查人拒絕簽字的或現(xiàn)場采取先行登記保存或查封（扣押）等措施

而當事人又拒不到現(xiàn)場的，應(yīng)邀請見證人到場，并由見證人簽字或蓋章；同時由

兩名以上行政執(zhí)法人員在筆錄中注明拒絕簽字或拒不到現(xiàn)場的理由，不應(yīng)簡單的

僅注明“拒絕簽字二

執(zhí)法人員簽字一一兩名以上現(xiàn)場監(jiān)督檢查人員應(yīng)當在筆錄終了處簽名并注

明檢查日期。

注意：（1）沒有份數(shù)的限制，（2）調(diào)查要及時全面，（3）老文書的使用一定書

寫告知回避權(quán)，很多沒有，（4）執(zhí)法人員簽字必須兩人以上，（5）看著當事人

簽，（6）委托書，（7）可附圖。最好準備檢查方案或者檢查提綱。

詢問調(diào)查筆錄

第頁，共頁

案由：______________________________________________________________________________

調(diào)查地點：_________________________________________________________________________

被調(diào)查人：職務(wù)：民族：身份證號：

工作單位：聯(lián)系方式：地址：

調(diào)查人：記錄入2監(jiān)督檢查類別：

調(diào)查時間:年月日時分至時分

我們是執(zhí)法人員,

行政執(zhí)法證件名稱、編號是:，請你過目。

問：你是否看清楚？

答：

我們依法就有關(guān)問題進行調(diào)查，請予以配合。依照法律規(guī)

定，對于調(diào)查人員，有下列情形之一的，必須回避，你也有權(quán)申請調(diào)查人員回避：（1）系本案

當事人或當事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關(guān)系；（3）與當事人有其它關(guān)系，可能影響

案件公正處理。

問：你是否申請調(diào)查人員回避

答：

問：你有如實接受調(diào)查的法律義務(wù)，如有意隱匿違法行為或故意作偽證將承擔法律責任。

答：

調(diào)查記錄：

被調(diào)查人簽字：執(zhí)法人員簽字：、

年月日年月日

注：調(diào)查筆錄經(jīng)核對無誤后，被調(diào)查人在筆錄上逐頁簽字或者按指紋，并注明對筆錄真實性

的意見。筆錄修改處，應(yīng)由被調(diào)查人簽字或者按指紋。調(diào)查人應(yīng)在筆錄上簽字。

《詢問調(diào)查筆錄》

詢問調(diào)查筆錄，是指執(zhí)法人員在進行案件調(diào)查時，依法向案件當事人、直

接責任人或者知情人調(diào)查了解有關(guān)情況時所填寫的文字記錄。

案由----對于已有立案處理的，應(yīng)當填寫案由。

調(diào)查地點一一指本次調(diào)查活動的實際場所。執(zhí)法人員既可以在被檢查單位所

在地，也可以在執(zhí)法部門所在地開展調(diào)查，必要情況下，也可以在其他地點進行

調(diào)查。

被調(diào)查人一一指接受執(zhí)法人員調(diào)查詢問的案件相關(guān)人員，可以是被調(diào)查單位

的法定代表人，也可以是被調(diào)查單位的其他工作人員，同時，與本案沒有直接關(guān)

系但了解案件事實情況的人也可以作為案件的被調(diào)查人。

被調(diào)查人職務(wù)一一按照被調(diào)杳人實際身份埴寫。

被調(diào)查人工作單位一一填寫與其合法資質(zhì)證明相符的單位名稱。

調(diào)查人-----般情況下，指案件的承辦人員，調(diào)查人必須是兩個以上有執(zhí)法

資格的行政執(zhí)法人員。

記錄人一一指對執(zhí)法調(diào)查全過程進行記錄的人。

調(diào)查時間一一指一次獨立的調(diào)查活動的開始時間和結(jié)束時間。

執(zhí)法主體告知一一應(yīng)當填寫執(zhí)法單位全稱，如：沈陽市醫(yī)療保障局和平分局。

執(zhí)法人員姓名和執(zhí)法證件編號按實際情況填寫。

回避權(quán)告知一一應(yīng)當如實記錄被檢查對象是否申請回避的意見。

簽字一一調(diào)查終了處執(zhí)法人員簽名與記錄人填寫的調(diào)查人員姓名必須一致。

調(diào)查人員進行詢問調(diào)查結(jié)束后，有義務(wù)讓被調(diào)查人完整、詳細閱讀所記錄內(nèi)

容，寫明與本案的關(guān)系或與被調(diào)查對象的關(guān)系，注明被詢問人對筆錄的意見，由

被詢問人逐頁簽名并在末頁注明日期。

如被詢問人拒絕簽字的，應(yīng)由兩名行政執(zhí)法人員在筆錄中注明拒絕的理由。

副頁及頁碼一一首頁不能完整記錄調(diào)查內(nèi)容的，可使用副頁，副頁標題規(guī)范

填寫為“（詢問調(diào)查筆錄）副頁”，首、副頁應(yīng)當完整填寫頁碼。

注意的問題：（1）沒有份數(shù)的限制，（2）調(diào)查要及時全面，（3）老文書的使用一定書寫告

知回避權(quán)，很多沒有，（4）執(zhí)法人員簽字必須兩人以上，（5）看著當事人簽字，（6）委托

書。最好準備檢查方案或者檢查提綱。

立案審批表

案由：___________________________________________________________________________

當事人:法定代表人（負責人）：

地址：聯(lián)系方式:

案件來源：________________________________________________________________________

案情摘要：（簡要介紹案情，指明當事人涉嫌違反法律法規(guī)具體條款）

經(jīng)初步審查，當事人的行為涉嫌違反了（法律法規(guī)名稱及其條、款、項）

_______________________________________________________的規(guī)定，申請予以立案.

承辦人：（簽字）

年月日

審批意見:

分管負責人：（簽字）

年月日

《立案審批表》

立案審批表，是指執(zhí)法單位對已經(jīng)受理的案件進行初步核實后，對確認符

合立案條件的案件，向有關(guān)領(lǐng)導提出立案的文書。

案由一寫法為“涉嫌+具體違法行為+案二

當事人一一當事人信息填寫應(yīng)當按照當事人許可證、營業(yè)執(zhí)照或者相關(guān)身份

證明填寫全稱。

法定代表人（負責人）略

地址一一許可證、營業(yè)執(zhí)照或者相關(guān)身份證標注的地址。

案件來源一一應(yīng)當按照實際情況對應(yīng)填寫投訴舉報、監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)、上級交

辦、下級報請、有關(guān)部門移送，受理時間按照《案件來源登記表》填寫。

案情摘要一一對已初步掌握涉嫌違法的主要事實及重要任據(jù)材料具體敘述，

充分闡述立案的理由，為主管領(lǐng)導做出是否立案決定的提供依據(jù)。

制作要點：（1）不應(yīng)將現(xiàn)場檢查筆錄記錄的內(nèi)容簡單、直接挪用，應(yīng)對主要

違法事實的記錄重新整理后表述；（2）案情摘要應(yīng)當包括在案件受理時了解、掌

握的和進一步核實后了解、掌握的案情事實，并以經(jīng)過核實后確認的案情事實和

涉案線索為準。

違法依據(jù)一一經(jīng)辦人依據(jù)掌握的違法事實，提出當事人涉嫌違法的法律依據(jù),

由經(jīng)辦人和部門負責人共同簽字后上報主管領(lǐng)導審批；在引用法律依據(jù)時應(yīng)當規(guī)

范引用，違法依據(jù)應(yīng)當明確到條、款、項；對于一個違法行為違反多層級法律規(guī)

范時，應(yīng)當按照違法行為實際情況，適用最準確、最有針對性的法律依據(jù)，不需

要將法律、法規(guī)、規(guī)章對同一違法行為的法律規(guī)范性條款全部羅列。

要嚴格注意對于法律條款中“項”的表述，在填寫法律依據(jù)全文時，應(yīng)當表

述為第（XX）項，在《立案申請表》、《聽證告知書》等僅需引用法律依據(jù)條款名

稱時，應(yīng)當表述為第XX項（即不加“括號”），如：違反了《社會保險法》第XX

條第XX款第X項。行政處罰程序中所有文書均應(yīng)當按照此原則操作。

審批意見一是指主管領(lǐng)導是否同意立案的批示。

（1）批準同意立案的應(yīng)當首先填寫“同意立案”，并確定具體立案時間及

承辦人員。

（2）不同意立案的，應(yīng)在審批意見欄的空白處注明理由，與《案件來源登

記表》等文書統(tǒng)一歸檔保存。

文書制作要求一一立案審批表是行政處罰實施的法定程序步驟，是實施調(diào)查

取證工作的開始，也是進入處罰程序的標志。是否立案的決定應(yīng)當由本單位的主

要領(lǐng)導或者主管領(lǐng)導做出。

在制作時應(yīng)當注意：

(1)主管領(lǐng)導應(yīng)當依據(jù)行政處罰程序規(guī)定的時限在案件受理之日起7個工

作日內(nèi)確定立案；

(2)經(jīng)辦人應(yīng)當在案件受理之日起及時進行案情核實工作，為主管領(lǐng)導做

出是否立案決定提供依據(jù)；

(3)對于案件中存在多項違法情形的，一時難以全面、準確地確定案由，

可先選擇一個較重的違法情形作為案由，履行上報主管領(lǐng)導審批的程序。最終

在《案件調(diào)查終結(jié)報告》中將進一步調(diào)查取證確定本案涉嫌違法的全部案由重

新表述；

(4)簡易程序?qū)嵤┑漠攬鲂姓幜P不需制作立案申請表。

責令改正通知書

）醫(yī)保責改字（）第號

經(jīng)查,你（單位）______________________________________________________________

的行為，違反了的

規(guī)定。

根據(jù)《行政處罰法》第二十三條規(guī)定，責令你（單位）立即改正。改正內(nèi)容及要求如下：

（公章）

年月日

本通知書已于年月日時分收到。

當事人簽攻：________________

注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當事人。

《責令改正通知書》

責令改正通知書，是指醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理部門在進行監(jiān)督檢查或者案

件調(diào)查時，對違反國家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定和要求的行為，依法責令

行政管理相對人停止并改正違法行為的書面文書。

文書文號一一（地區(qū)字頭）醫(yī)保+責改字+年份+順序號。如（和平）醫(yī)

保責改字（2019）第001號。

當事人一一指責令改正通知的告知對象，即監(jiān)督檢查或者案件調(diào)查的行政管

理相對人。

違法行為一一違法行為是指法律、法規(guī)、規(guī)章中明確規(guī)定的行為。檢查發(fā)現(xiàn)

涉及多個違法行為時，在表述時應(yīng)當做到每種行為與相應(yīng)的違反條款相對應(yīng)。

責令改正的內(nèi)容及要求一一指要求違法者進行責令整改的具體行為及要求，

責令改正期限分為立即改正和合理期限內(nèi)限期改正。

《責令改正通知書》做為一種獨立文書，在制作本文書或者告知責令改正事

項時，應(yīng)遵循以下原則：

（1）對檢查時發(fā)現(xiàn)的違法行為，應(yīng)當在有證據(jù)證明違法行為存在時，立即

下達《責令改正通知書》，責令其改正或者限期改正違法行為，防止違法行為和

危害進一步擴大和蔓延；

（2）包括簡易處罰在內(nèi)的所有查處案件，應(yīng)當制作《責令改正通知書》，

責令其改正或者限期改正違法行為；

（3）行政機關(guān)應(yīng)當依照規(guī)定的時限及時對責令當事人改正的行為進行監(jiān)督

性復查，制作《責令改正復核筆錄》，并在行政處罰案卷的相關(guān)文書中予以說明。

注意：

（1）它不是行政處罰種類，不能出現(xiàn)在處罰建議中；（2）違法行為一經(jīng)確定立即下此

文書，制止違法行為；（3）時限分立即與限期，根據(jù)法律規(guī)定；（4）不出現(xiàn)在其他文書中，

是獨立使用的文書。

責令改正復核筆錄

（）醫(yī)保責改復字（）第號

當事人：__________________________________________________________________________

地址：______________________________________________________________

法定代表人（負責人）/自然人姓名:性別：年齡：民族：

職務(wù)/住址、身份證號碼：聯(lián)系電話：

我們是執(zhí)法人員.,這

是我們的遼寧省行政執(zhí)法證件,編號為:,請你過目。

問：你看清楚沒有？

答：

根據(jù)《責令改正通知書》（）醫(yī)保責改通字（）第號的決定，現(xiàn)在對

你（單位）責令改正情況進行復核檢查。依照法律規(guī)定，對于我們的復核檢查，有下列情形

之一的，應(yīng)當回避，你也有權(quán)申請檢查人員予以回避：

（1）系本案當事人或當事人的近親屬；

（2）案件與本人或本人近親屬有利害關(guān)系；

（3）與當事人有其它關(guān)系，可能影響公正執(zhí)法的。

?你是否申請檢查人員回避

檢查記錄：

當事人簽名:執(zhí)法人員簽名:

年月日年月日

注:本文書一式兩聯(lián)，第?聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當事人。

《責令改正復核筆錄》

責令改正復核筆錄，是指下達《責令改正通知書》的行政執(zhí)法機關(guān)依照規(guī)

定的時限及時對責令當事人改正的內(nèi)容進行監(jiān)督性復查所使用的記錄性文書。

文書文號一（地區(qū)字頭）醫(yī)保+責改復字+年份+順序號。如（遼中）醫(yī)

保責改復字（2019）第001號。

本文書可參照《現(xiàn)場檢查筆錄》制作，現(xiàn)場復核記錄應(yīng)針對行政機關(guān)所作出

的《責令改正通知書》中所要求的責令改正內(nèi)容進行復核。

復核記錄應(yīng)客觀、詳細，能直接反映出責令改正的違法行為是否存在。

（先行登記保存證據(jù)）審批表

案件名：__________________________________________________________________________

審批事項：________________________________________________________________________

報請審批的內(nèi)容及（理由）依據(jù)：

案件承辦人：（簽字）

年月日

承辦部門意見：

部門負責人：（簽字）

年月日

審批意見：

分管負責人：（簽字）

年月日

（先行登記保存證據(jù)）審批表

（先行登記保存證據(jù)）審批表，是指執(zhí)法人員在案件調(diào)查過程中，對證據(jù)采

取先行登記保存措施之前，報請主管領(lǐng)導批準的文書。先行登記保存證據(jù)是《行

政處罰法》中規(guī)定的一項制度，報請主管領(lǐng)導批準是法定的程序內(nèi)容，因此，

在實施過程中，必須履行審批手續(xù)。

案件名——當事人姓名或者名稱+涉嫌構(gòu)成的違法行為的概述+案0

審批事項一一先行登記保存證據(jù)

報請審批的內(nèi)容及（理由）依據(jù)一一內(nèi)容：寫明保存證物的種類（名稱）和

數(shù)量等，便于主管領(lǐng)導了解保存證物實際情況對該行為予以審批。

審批意見一一指分管負責人在了解基本情況后，對是否同意采取先行登記保

存措施做出的批示性意見。簽署意見的時間應(yīng)當F于或于作出先行登記保存時間

一致。

先行登記保存證據(jù)通知書

（）醫(yī)保登保字（）第號

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，我局決定對你（單位）的有關(guān)

證據(jù)（見（）醫(yī)保登保字（）第號《先行登記保存證據(jù)清單》｝予以登記保存。

在此期間，不得損毀或者轉(zhuǎn)移。

先行登記保存的證據(jù)，存放在,

由負責保管。

本局將在七日內(nèi)對先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定。逾期未作出處理決定

的，先行登記保存措施自動解除。

附件：《先行登記保存證據(jù)清單》

（公章）

年月日

本通知書于年月曰時分收到。

接收人簽字：________________

注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當事人。

《先行登記保存證據(jù)通知書》

先行登記保存物品通知書，是指做出現(xiàn)行登記保全措施的執(zhí)法單位向被保

存證物所有者或者占有者告知保存決定的文書。

文書文號一一（地區(qū)字頭）醫(yī)保+登保字+年份+順序號。如（鐵西）醫(yī)保

登保字（2019）第001號。

被告知人一一指先行登記保存證物的所有者或占有者，應(yīng)當按照有關(guān)許可證

照或者身份證明填寫規(guī)范的全稱。

存放將在七日內(nèi)對先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定內(nèi)容包括：一是證

據(jù)轉(zhuǎn)化，即在法定期限內(nèi)采期先行登記保存的訐據(jù)及時采取史錄、復制、拍照、

錄像等證據(jù)保全措施，或者送交有關(guān)部門鑒定，將先行登記保存的將在七日內(nèi)對

先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定內(nèi)容包括：一是證據(jù)轉(zhuǎn)化，即在法定期限

內(nèi)采取先行登記保存的證據(jù)及時采取記錄、復制、拍照、錄像等證據(jù)保全措施,

或者送交有關(guān)部門鑒定，將先行登記保存的證據(jù)轉(zhuǎn)化為書證、物證、音像資料、

鑒定結(jié)論等證據(jù)種類后解除先行登記保存措施。二是對于違法行為沒有證明作用

的，違法事實不成立的，或者違法事實雖成立但依法不應(yīng)當采取行政強制措施或

者沒收的，應(yīng)決定解除先行登記保存措施，先行登記保存的有關(guān)證據(jù)應(yīng)返還當事

人。三是改變措施類，即對于不能在7日內(nèi)認定違法行為是否成立，需要進一步

調(diào)查取證的，而相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定可以實施查封、扣押的，可以進一步采取查

封、扣押措施。證據(jù)轉(zhuǎn)化為書證、物證、音像資料、鑒定結(jié)論等證據(jù)種類后解除

先行登記保存措施。二是對于違法行為沒有證明作用的，違法事實不成立的，或

者違法事實雖成立但依法不應(yīng)當采取行政強制措施或者沒收的，應(yīng)決定解除先行

登記保存措施，先行登記保存的有關(guān)證據(jù)應(yīng)返還當事人。三是改變措施類，即對

于不能在7日內(nèi)認定違法行為是否成立，需要進一步調(diào)查取任的，而相關(guān)法律、

法規(guī)規(guī)定可以實施查封、扣押的，可以進一步采取查封、扣押措施。

文書的制作時間一一應(yīng)與作出先行登記保存證據(jù)行為的審批時間相一致，并

加蓋實施機關(guān)的公章。

當事人簽收時間一一應(yīng)當與實際送達時間一致，簽收人為物品的所有者或占

有者；其他人代為簽收的，應(yīng)注明職務(wù)及與被檢查人的關(guān)系，并提供或者補充提

供有效的身份證明作為本文書送達的補充證據(jù)。

此文書應(yīng)與《物品清單》、《封條》配套使用。

（解除先行登記保存證據(jù)）審批表

案件名：_________________________________________________________________________

審批事項：________________________________________________________________________

報請審批的內(nèi)容及（理由）依據(jù)：

案件承辦人：（簽字）

年月日

承辦部門意見：

部門負責人：（簽字）

年月日

審批意見:

分管負責人：（簽字）

年月日

《解除先行登記保存證據(jù)審批表》

解除先行登記保存物品審批表，是指對于先行登記保存證據(jù)，在有證據(jù)證

明違法行為不成立，或者先行登記保存證據(jù)已完成轉(zhuǎn)化時，向主管領(lǐng)導提出解

除先行登記保存證據(jù)申請，由主管領(lǐng)導做出批準意見的內(nèi)部審批文書。

案件名一一當事人姓名或者名稱+涉嫌構(gòu)成的違法行為的概念+案

審批事項一一解除先行登記保存證據(jù)

報請審批的內(nèi)容及（理曰）依據(jù)一一內(nèi)容：寫明解除保存證物的種類（名

稱）和數(shù)量等，便于主管領(lǐng)導了解保存證物實際情況對該行為予以審批。

（理由）依據(jù)：主要應(yīng)當闡述涉嫌違法行為不成立、保存的證據(jù)不屬于涉

案范圍或者已完成轉(zhuǎn)化等內(nèi)容。

承辦人及部門負責人簽字一一指申請解除先行登記保存證據(jù)的具體辦案人

員和承辦機構(gòu)（主要指科室）的負責人。

審批意見一一由分管負責人是否同意的批示意見。

文書制作時間一一應(yīng)當早于或與《解除先行登記保存證據(jù)通知書》時間一致。

解除先行登記保存證據(jù)通知書

（）醫(yī)保解保通字（）第號

本機關(guān)于年日對（）醫(yī)保解保通字（）第號《先行登

記保存物品決定書》隨附的《（先行登記保存物品）物品清單》中所列物品予以登記保存—

予以解除登記保存。

附件：（解除先行登記保存證據(jù)）物品清單

（公意）

年月日

本通知書于年月日時分收到。

接收人簽字：_______________

注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當事人。

《解除先行登記保存物品通知書》

解除先行登記保存物品通知書，是指經(jīng)主管領(lǐng)導批準，對已經(jīng)先行登記保

存的物品作出全部或部分解除決定，并向當事人作出告知的文書。

文書文號一一（地區(qū)字頭）醫(yī)保+解保通字+年份+順序號。如（皇姑）醫(yī)

保解保通字（2019）第001號。

當事人一一應(yīng)當與《先行登記保存物品通知書》中的當事人一致。

向當事人告知的《先行登記保存物品通知書》制作時間和文號一一應(yīng)當與《先

行登記保存物品通知書》的實際內(nèi)容相符。

告知解除數(shù)量——全部解除或部分解除。

隨附《（解除先行登記保存）物品清單》一一按照實際予以解除的證物填寫，

所涉及的證物品種（名稱）等信息應(yīng)當與相應(yīng)的《（先行登記保存）物品清單》

相同。

送達時間是對于涉嫌違法行為不構(gòu)成立案條件的，應(yīng)當在作出先行登

記保存措施之日起（含當日）7日內(nèi)送達；二是對于已立案的，應(yīng)當在有證據(jù)證

明違法行為不成立或者先行登記保存物品不屬于涉案范圍時起，立即制作文書，

并在合理的最短時限內(nèi)送達當事人。

接收人簽字及簽收時間一一應(yīng)與實際送達時間一致，簽收人為物品的所有者

或占有者。其他人代為簽收的，應(yīng)注明職務(wù)及與物品的所有者或占有者的關(guān)系，

并提供或者補充提供有效的身份證明作為本文書送達的補充證據(jù)。當事人拒絕簽

收或者出現(xiàn)其他情況致使文書無法送達時，應(yīng)采取留置送達、郵寄送達或者見證

人簽字等方式在7日內(nèi)將本文書送達，以確保送達時限符合法定要求。

（查封（扣押））審批表

案件名：__________________________________________________________________________

審批事項：.

報請審批的理由及依據(jù)：

案件承辦人：、（簽字）

.年月日

承辦部門意見：

部門負責人：（簽字）

年月口

審批意見：

分管負責人：（簽字）

年月日

（查封（扣押））審批表

查封（扣押）審批表，是指執(zhí)法人員對有物品、有關(guān)材料及場所，采取查

封（扣押）行政強制措施決定前，報主管領(lǐng)導批準的內(nèi)部審查文書。

案件名一一當事人姓名或者名稱+涉嫌構(gòu)成的違法行為的概述+案

審批事項一一強制措施種類

報請審批的內(nèi)容及（理日）依據(jù)一一內(nèi)容：寫明查封（扣押）物品的種類

（名稱）和數(shù)量等，便于主管領(lǐng)導了解查封（扣押）物品實際情況對該行為予以

審批。簡要填寫即可，

（理由）依據(jù)：《社會保險法》第七十九條第二款第（一）項規(guī)定擬對該單

位（人）上述資料予以封存。

審批意見一一指對查封（扣押）行為是否準予實施所做的批示性意見，分管

負責人簽署意見的時間應(yīng)當與承辦人員申請時間相一致C

按照《中華人民共和國行政強制法》規(guī)定：在現(xiàn)場執(zhí)法檢查中臨時發(fā)現(xiàn)或緊

急情況下需要立即采取查封（扣押）的強制措施而難于在實施前履行審批程序的,

可先采取電話請示等方式取得主管領(lǐng)導的同意，在事后二十四小時內(nèi)報告并補批

手續(xù)。

查封（扣押）決定書

（）醫(yī)保查扣字（［第號

當事人：法定代表人（負責人）：

地址：聯(lián)系方式：______________________________________

根據(jù)《社會保險法》第七十九條規(guī)定，你單位（人）

涉嫌（存在）問題，現(xiàn)決定對你單位（人）的有

關(guān)物品/場所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期間，對查封（扣押）的場所、設(shè)施和財物，

應(yīng)當妥善保存，不得使用、銷毀或者擅自轉(zhuǎn)移。當事人不得擅自啟封。

查封（扣押）物品保存地點/場所地點：

查封（扣押）物品期限：自年月口至年月口。

查封（扣押）物品保存條件：

你單位可以對本決定進行陳述和申辯。

改為一一如不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內(nèi)依法向（上一級）醫(yī)療保

障局或者人民政府申請行政復議，也可以于6個月內(nèi)依法向人民法院起訴。

（公章）

年月日

本決定書于年月日時分收到。

接收人簽字：__________________

注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交當事人。

《查封（扣押）決定書》

查封（扣押）決定書，是指執(zhí)法單位通知當事人對其有關(guān)物品、材料和場

所實施查封（扣押）行政強制措施的文書。

文書文號一一（地區(qū)字頭）+醫(yī)保+查扣字+年份+順序號。如（于洪）醫(yī)

保查扣字（2019）第001號。

當事人一一指查封（扣押）物品的所有者或占有者全稱。

強制措施法律依據(jù)一一指監(jiān)管領(lǐng)域在行政執(zhí)法過程中實施強制措施的法定

依據(jù)。應(yīng)當填寫涉及法律法規(guī)的具體名稱及條、款、項：

查封（扣押）物品保存地點一一實際保存地點

查封（扣押）期限一一或《行政強制法》規(guī)定填寫30天

查封（扣押）物品保存條件一一與封存物品保存條件一致

查封（扣押）產(chǎn)品、工具、設(shè)施及材料的種類（名稱）和數(shù)量及產(chǎn)品類證

物涉及的產(chǎn)品詳細信息，應(yīng)填寫在本文書隨附的《（查封扣押）物品清單》中。

申請行政復議途徑一一復議機關(guān)為作出本措施決定的行政機關(guān)的上級行政

部門或者同級人民政府。

提起行政訴訟的途徑一一訴訟受理機關(guān)應(yīng)當為作出本措施決定的行政機關(guān)

所在地的人民法院。

決定書送達時間一一應(yīng)與作出查封（扣押）行政強制措施的審批時間相一致,

并加蓋實施機關(guān)的公章C

當事人簽收時間一一應(yīng)與決定書的送達時間一致，簽收入為物品的所有者或

占有者。其它代為簽收的，應(yīng)注明職務(wù)及與本案的關(guān)系，并提供有效的身份證明

作為本文書送達的補充證據(jù)。

查封（扣押）強制措施應(yīng)與《封條》配套使用。

（查封（扣押）延期）審批表

案件名：___________________________________________________________________________

審批事項:_________________________________________________________________________

《查封（扣押）決定書》文號：【）醫(yī)保查扣決字（）第號

強制措施作出時間：一年一月一日作出處理決定時限：一年一月—日前

報請審批的內(nèi)容及（理由）依據(jù)：

案件承辦人：、（簽

字）

年月日

承辦部門意見：

部門負責人：（簽字）

年月日

審批意見：

分管負責人：（簽字）

年月日

（查封（扣押）延期）審批表

查封（扣押）延期審批表，是指執(zhí)法人員對已經(jīng)采取查封（扣押）行政強

制措施，在《行政強制法》規(guī)定的時限內(nèi)未能作出處理決定，申請延期查封（扣

押）時限并報主管領(lǐng)導批準的內(nèi)部審查文書。

案件名一一當事人姓名或者名稱+涉嫌構(gòu)成的違法行為的概述+案

審批事項一一查封（扣押）延期

報請審批的內(nèi)容及（理由）依據(jù)一一內(nèi)容：《查封（扣押）決定書》文號:

（）醫(yī)保查扣決字（）第號中所封存物品

（理由）依據(jù)：根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第二十五條第一款規(guī)定，

擬對所查封（扣押）的物品延期查封（扣押）時限天,延長至一年—

月日。

承