病歷質(zhì)量獎罰制度2014新講解001

病歷質(zhì)量獎罰制度2014新講解[001]關于下發(fā)《裕民縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度》的通知各科室：醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量不但是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平的主要指標，更重要的是醫(yī)療文書已經(jīng)作為醫(yī)療糾紛時判定法律責任的最重要依據(jù)之一。為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，進一步完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，特制定了《裕民縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核處罰細則》?，F(xiàn)下發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。醫(yī)務科2015年7月28日裕民縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核處罰細則（試行）為進一步加強我院病歷管理工作，防范醫(yī)療糾紛，提高病歷書寫質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010版》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版》等法律法規(guī)，在《裕民縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核管理標準（2012版）》的考核標準基礎上給予增加、完善、修訂，同時結(jié)合我院目前實際情況，制定以下考核處罰規(guī)定。一、考核辦法醫(yī)務科負責組織對運行病歷質(zhì)量進行檢查考核，院感科和病案室負責對終末病歷質(zhì)量進行檢查考核。檢查督導考核方式為通過計算機隨機對運行病歷抽取質(zhì)控和下科質(zhì)控、終末質(zhì)控?？己颂幜P依據(jù)為醫(yī)務科、院感科和病案室在病歷檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷?？己颂幜P對象為出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的缺陷的責任人。按照處罰金額的10%與科室主任進行兌現(xiàn)。考核處罰方式為罰款、通報批評二種。因病歷質(zhì)量問題出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、投訴或事故，或因病歷質(zhì)量問題、缺陷導致我院在處理糾紛、投訴或事故處于不利地位時，將對責任人按照醫(yī)院的規(guī)定處理，同時對科室主任加大考核處罰。本規(guī)定中缺某項記錄是指在檢查時發(fā)現(xiàn)沒有該份記錄或該份記錄已經(jīng)在電腦中完成但未打印。某項紀錄超時是指在檢查時該項紀錄已經(jīng)完成，但超過規(guī)定時限。8、責任人因不可抗拒的原因不能按時限完成病歷時，由科室負責人安排完成，否則負責人按責任人標準處罰。二、考核細則第一條、醫(yī)務人員必須嚴格遵守、執(zhí)行各項規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī)，認真履行各自的崗位職責，杜絕醫(yī)療安全不良事件、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生。第二條、病歷書寫必須按照《病歷書寫基本規(guī)范（2010版》認真書寫，病歷質(zhì)量實行院、科、主管醫(yī)師三級質(zhì)量控制。（1）沒有書寫門急診病歷扣責任人20元/份；因此造成醫(yī)療糾紛由責任人自負。（2）所有醫(yī)學文書書寫完成后，必須及時打印并錄入病歷，未錄入病歷的視為未完成。（3）歸入病案室的病歷無科室二級質(zhì)控的，扣罰責任人20元/份；(4)住院病人出院后一周，病歷必須100%歸入病案室，逾期未交的按照病案室的規(guī)定處罰；遺失病歷的扣1000元/份。涉及醫(yī)療糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按醫(yī)院規(guī)定處理。第三條、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成及書寫首次病程記錄；24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成及書寫首次病程記錄。未完成扣80元/份。第四條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。未按規(guī)定完成扣責任人50元/份。第五條、病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。未按要求完成扣責任人10元/份。第六條、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、病情評估、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應72小時內(nèi)查看患者并對患者的病情分析和診療措施提出指導意見，并審核簽字。未按要求完成扣責任人20元/份。第七條、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、未按要求完成扣責任人50元/份。第八條、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、病情評估、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣責任人30元/份。第九條、住院≧30天，要有階段小結(jié)（交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、病情評估、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣責任人10元/份。第十條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣責任人50元/份。第十一條、普通會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄并記錄到時分。未按要求完成扣責任人30元/份。第十二條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、手術(shù)風險評估、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關情況等。未按要求完成扣責任人25元/份。第十三條、術(shù)前討論記錄是指三級以上手術(shù)及醫(yī)院規(guī)定的重大手術(shù)。手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)風險的評估、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。未按要求完成扣責任人50元/份。重大手術(shù)未按照規(guī)定上報的，每例扣責任人80元/份。第十四條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。未按要求完成的扣責任人50元/份。第十五條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。未按要求完成或完成手術(shù)者未簽名扣責任人80元/份。第十六條、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。未按要求完成扣責任人每人100元/份。第十七條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項、手術(shù)后病情評估等。未按要求完成扣責任人20元/份。第十八條、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師在48小時內(nèi)對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。未按要求完成扣責任人50元/份。第十九條、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院病情評估、出院醫(yī)囑(服藥指導、營養(yǎng)、膳食指導、康復訓練指導等注意事項)、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣責任人20元/份。第二十條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的在6小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣責任人100元/份。第二十一條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣責任人100元/份。第二十二條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。未按要求完成扣責任人50元/份。第二十三條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。未按要求完成扣責任人50元/份。（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字）第二十四條、手術(shù)及有創(chuàng)診療同意書是指在實施有創(chuàng)診療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知手術(shù)及有創(chuàng)診療操作的醫(yī)療風險等相關情況，手術(shù)知情同意書中應告知患者替代方案。并由患者簽署是否同意手術(shù)及檢查、治療的醫(yī)學文書。并應當在操作完成后即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄。未按要求完成扣責任人50元/份。第二十五條、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸、腹腔穿刺等各種有創(chuàng)診療操作)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。未按要求完成扣責任人50元/份。第二十六條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣責任人100元/份。第二十七條、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤扣責任人100元/份。僅有電腦印刷體姓名而無手簽名的每處扣責任人5元/份。終末病歷質(zhì)控為乙級病歷的，扣責任人100元/份。第二十八條、病歷中模仿他人簽名者或上級醫(yī)師查房記錄簽名者每份扣責任人80元