第七章肺炎患者的護(hù)理

第七節(jié)肺炎病人的護(hù)理概述概念：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物等。肺炎分類

病因感染：最常見的病因非感染:理化、免疫、藥物、過敏解剖大葉性：肺泡性肺炎小葉性：支氣管性肺炎間質(zhì)性：肺間質(zhì)為主患病環(huán)境社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性右上葉肺炎水平裂正常大葉性肺炎左上肺播散性斑點(diǎn)狀陰影正常支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎正常肺炎分類二、按病因分類（感染性肺炎)1、細(xì)菌性肺炎需氧G＋球菌：肺炎鏈球菌、金葡菌需氧G－桿菌：克雷白、綠膿桿菌厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等肺炎分類

2、病毒性肺炎：流感、冠狀病毒3、非典型病原體肺炎：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌4、真菌性肺炎：曲菌、放線菌、白念球菌5、其他病原體：立克次體、弓形蟲（二）非感染性肺炎

放射性損傷引起放射性肺炎—纖維化化學(xué)性肺炎—吸入胃酸、刺激性氣體類脂性肺炎—吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)肺炎分類

三、患病環(huán)境分類

1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎球菌40％

G－桿菌20％

2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：肺炎球菌約30％

G－桿菌50％常繼發(fā)于有原發(fā)病的危重病人耐藥多死亡率高1、社區(qū)獲得性肺炎CAP

1、定義：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病。2、臨床診斷依據(jù)：a、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，胸痛；b、發(fā)熱；c、肺實(shí)變體征和/或濕羅音；d、WBC>10*109/L或<4*109/L；e、胸部X線示斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。3、致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。肺炎分類2、醫(yī)院獲得性肺炎HAP1、定義：指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48h在院內(nèi)發(fā)生或出院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。2、診斷依據(jù)：與CAP基本相同。3、誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機(jī)制。

一、病因與發(fā)病機(jī)制正常免疫防御機(jī)制

支氣管內(nèi)黏液—纖毛運(yùn)載系統(tǒng)肺泡內(nèi)吞噬細(xì)胞氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌決定肺炎發(fā)生的兩個(gè)因素

病原體：數(shù)量多毒力強(qiáng)宿主：呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害肺炎的發(fā)生護(hù)理評(píng)估一、健康史既往體健誘因：淋雨、受涼、疲勞、醉酒、大手術(shù)等患有基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期用藥史COPD、糖尿病、腫瘤、充血性心衰等免疫抑制劑或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素史二、身體狀況肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎（鏈）球菌所引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥，約占院外感染肺炎的半數(shù)。社區(qū)獲得性肺炎首位起?。杭斌E、可有上感、受涼、淋雨史一、癥狀：1、寒戰(zhàn)、高熱：約有80%的病人有惡寒、寒戰(zhàn)、高熱，T39~40℃，呈稽留熱。2、胸痛：原因炎癥波及壁層胸膜。常于深呼吸、咳嗽時(shí)加重。放射→上腹部或肩部。3、呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰粘液痰→鐵銹色痰。二、體征：病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動(dòng)，口周可有單純皰疹。實(shí)變時(shí)視診呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸診語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。常見病原體臨床表現(xiàn)比較

類型

相關(guān)因素

癥狀

體征

胸片肺炎球菌著涼、疲勞起病急，稽留熱，下午或傍晚高峰，胸痛，鐵銹色痰肺實(shí)變肺葉、肺段模糊葡萄球菌醫(yī)院獲得咳膿痰，毒血癥狀明顯，周圍循環(huán)衰竭與癥狀不相符多發(fā)性浸潤(rùn)病灶肺炎桿菌中年以上男性，體質(zhì)較弱者起病急，痰多，呈磚紅色膠凍狀或灰綠色，呼吸困難肺實(shí)變肺炎支原體學(xué)齡兒童，青少年起病慢，低熱，陣發(fā)性刺激性嗆咳，粘液痰偶有血絲體征不明顯，偶有啰音多形態(tài)節(jié)段性分布，肺下野多見

肺炎的診斷典型癥狀和肺實(shí)變體征胸部X線大片狀均勻致密陰影痰檢測(cè)到肺炎球菌

主要依據(jù)1．血常規(guī)：白細(xì)胞增多數(shù)，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)。2．痰液檢查：痰涂片檢查有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽(yáng)性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。3．X線檢查：是診斷肺炎的重要依據(jù)。實(shí)變期可見大片狀均勻致密的陰影（特征）。輔助檢查治療要點(diǎn)抗感染+對(duì)癥+支持1、抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。

①經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位流行病學(xué)資料選擇抗生素

②抗病原體治療：根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感的抗生素。2、對(duì)癥治療致病菌首選抗生素肺炎球菌青霉素G葡萄球菌耐酶青霉素克雷白桿菌氨基糖苷類半合成廣譜青霉素綠膿桿菌流感嗜血桿菌氨芐西林、大環(huán)內(nèi)酯病毒阿昔洛韋、利巴韋林支原體紅霉素護(hù)理診斷氣體交換受損

與呼吸道內(nèi)粘液的堆積，肺部感染等因素致有效呼吸面積減少有關(guān)

清理呼吸道無效與痰液過多、粘稠或咳嗽無力有關(guān)體溫過高與肺部感染有關(guān)

潛在并發(fā)癥：感染性休克疼痛：胸痛護(hù)理措施1.一般護(hù)理休息：臥床，合適體位適宜的溫濕度：18-20度；55%-60%多飲水，高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食飲食2.病情觀察監(jiān)測(cè)病人神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，做好記錄，觀察熱型。重癥肺炎不一定有高熱，應(yīng)重點(diǎn)觀察兒童、老年人、久病體弱者的病情變化。3.對(duì)癥護(hù)理①高熱的護(hù)理：首選物理降溫不宜使用阿司匹林保持床單位及衣服干燥②指導(dǎo)患者有效的咳嗽，排痰，翻身，拍背、霧化吸入等措施③氣急發(fā)紺：氧療，每分鐘4—6L3.對(duì)癥護(hù)理

④胸痛的護(hù)理：患側(cè)臥位；寬膠布固定患側(cè)胸部⑤保持口腔、皮膚的清潔：做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口；口唇皰疹者局部涂液體石蠟或抗病毒軟膏。4.用藥護(hù)理注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)氨基糖酐類：注意肝、腎、聽神經(jīng)損害紅霉素口服進(jìn)食后過一段時(shí)間用藥不要飲用酸性飲料

靜脈速度不宜過快