急性主動脈綜合征的觀察及護(hù)理

急性主動脈綜合征的觀察及護(hù)理目的：探討急性主動脈綜合征的觀察及護(hù)理方法。方法：選擇2007年1月-2011年11月在筆者所在醫(yī)院診治的39例病例，通過制定科學(xué)的個(gè)案護(hù)理方案，嚴(yán)密的病情觀察，配合規(guī)范化的臨床護(hù)理措施對該組患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：33例患者經(jīng)過藥物保守治療或手術(shù)治療（包括介入治療及外科手術(shù)）康復(fù)出院，6例在住院期間死亡，3例在隨訪過程中發(fā)生猝死。結(jié)論：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，規(guī)范化的臨床護(hù)理路徑的制定可提高工作效率及護(hù)理質(zhì)量。標(biāo)簽：急性主動脈綜合征；護(hù)理急性主動脈綜合征（acuteaorticsyndrome，AAS）一組具有相似臨床癥狀的異質(zhì)性疾病，包括典型的主動脈夾層、主動脈壁內(nèi)血腫和穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍[1]。有些患者可以出現(xiàn)以上的兩種或全部病變，且可相互轉(zhuǎn)換。急性主動脈綜合征多見于有胸痛癥狀的高血壓患者，中到重度高血壓為其重要易患因素之一。急性主動脈綜合征患者的胸痛被稱為“主動脈性疼痛”，其胸痛特點(diǎn)為疼痛劇烈，發(fā)病急驟，呈撕裂樣、撕扯樣或刀刺樣。該疾病根據(jù)Stanford分型分為兩種：A型為病變累及升主動脈，B型為病變僅累及降主動脈。本病屬心血管疾病的危重癥，病情兇險(xiǎn)且復(fù)雜多變，如不及時(shí)救治，臨床轉(zhuǎn)歸極差。隨著臨床醫(yī)生對該疾病認(rèn)識程度的加深及相關(guān)影像檢查特別是主動脈CTA的廣泛開展，急性主動脈綜合征的診斷率明顯提高[2]。筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科及老年病科2007年1月-2011年11月共收治急性主動脈綜合征患者共39例，現(xiàn)將護(hù)理體會作一簡要概述。1臨床資料本組共39例患者，其中診斷為主動脈夾層者26例（A型15例，B型11例），主動脈壁內(nèi)血腫5例，穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍8例，男28例，女11例，年齡（67±12）歲。20例患者因胸痛、頸部、喉、頜部疼痛入院，15例患者因肩胛部、背、腹或下肢痛入院，2例因心包積液原因待查入院，2例因“暈厥、截癱”入院，90%患者合并有高血壓，血壓平均值為168/100mmHg。2結(jié)果6例在住院期間因病情惡化，發(fā)生器官衰竭而死亡，13例經(jīng)過內(nèi)科藥物治療2周左右后出院，9例轉(zhuǎn)血管外科手術(shù)，11例行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，3例保守治療患者在1年的隨訪過程中發(fā)生猝死。3護(hù)理及臨床觀察3.1個(gè)案護(hù)理方案的制定個(gè)案護(hù)理是一種制訂好的計(jì)劃，一切以患者為中心，運(yùn)用科學(xué)護(hù)理程序的工作方法，使常見疾病的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃、現(xiàn)代護(hù)理的理論與臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合在一起，由日期、時(shí)間、內(nèi)容組成，內(nèi)容包括檢查、治療、藥物、飲食、活動、衛(wèi)生宣教、主要護(hù)理診斷、措施，護(hù)理人員依據(jù)這一路徑對患者進(jìn)行從入監(jiān)護(hù)室到出監(jiān)護(hù)室系統(tǒng)動態(tài)、連續(xù)而有針對性的指導(dǎo)，為保證路徑的科學(xué)性、實(shí)用性和特意性，在應(yīng)用過程中不斷加以修改，補(bǔ)充完善，最后經(jīng)過專家、專職醫(yī)生對路徑進(jìn)行修改、審定，并最終形成一套規(guī)范化的臨床護(hù)理路徑，一旦診斷為急性主動脈綜合征，立即進(jìn)入該路徑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理。3.2基礎(chǔ)護(hù)理所有患者均收入重癥監(jiān)護(hù)病房，給予吸氧，心電、血壓及血氧監(jiān)護(hù)。保持室內(nèi)安靜，謝絕探視，避免情緒激動及體位的突然改變；生活護(hù)理均由護(hù)理人員協(xié)助完成，指導(dǎo)患者絕對臥床休息及床上大小便，定時(shí)協(xié)助翻身，避免中軸運(yùn)動，給予清淡、易消化并含有一定量纖維素的食物，少食多餐，保持大便通暢，避免用力大便，常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，必要時(shí)清潔灌腸。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥以改善患者睡眠，并可間接保持血壓及心率穩(wěn)定。一般需建立兩路靜脈通道，一組輸入搶救用藥，另一組輸入支持用藥，用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度。3.3心理護(hù)理急性主動脈綜合征起病急、兇險(xiǎn)，預(yù)后差，患者和家屬都有不同程度的恐懼憂慮。此外，陌生的環(huán)境、頻繁的各種化驗(yàn)檢查及各種醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用，患者極易出現(xiàn)各種不良情緒，而這些不良情緒會導(dǎo)致心率、血壓的波動，從而對疾病的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。主動為患者和家屬講解疾病康復(fù)過程，認(rèn)真分析患者的心理狀態(tài)，注意患者的情緒變化，穩(wěn)定心態(tài)，使患者有安全感。同時(shí)給予患者安慰、同情、鼓勵(lì)，避免消極的暗示，講解密切配合、保持平靜心態(tài)的重要性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.4疼痛的觀察與護(hù)理急性主動脈綜合征患者的胸痛被稱為“主動脈性疼痛”，其胸痛特點(diǎn)為疼痛劇烈，發(fā)病急驟，呈撕裂樣、撕扯樣或刀刺樣，疼痛可沿著病變的走向逐步向其他部位轉(zhuǎn)移，當(dāng)病變累及升主動脈通常出現(xiàn)前胸部、頸部、咽部、下領(lǐng)的疼痛，累及降主動脈多出現(xiàn)后背及腹部的疼痛[3]。疼痛的加重或減輕可直接反應(yīng)該疾病的進(jìn)展情況，因此，對患者的疼痛的觀察及護(hù)理是臨床工作的首要任務(wù)。在臨床工作中，需加強(qiáng)巡視，耐心聽取患者主訴，密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度，按臉譜評分法，定時(shí)進(jìn)行疼痛評估，掌握疼痛規(guī)律和疼痛緩解方法。按醫(yī)囑注射鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)痛藥常用嗎啡3～5mg經(jīng)靜脈或皮下注射，并密切觀察藥物療效。注射時(shí)速度要慢，注意觀察呼吸、神志，盡量避免呼吸抑制發(fā)生。當(dāng)疼痛劇烈難以緩解時(shí)，尚需要使用其他的麻醉藥物。3.5心率、心律的觀察與護(hù)理患者由于劇烈胸痛，交感神經(jīng)張力高，心率一般較快，而快速的心室率會加速夾層、壁內(nèi)血腫及假性動脈瘤的進(jìn)展。臨床常用β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)張力、減慢心率，如無禁忌證先靜脈注射美托洛爾或艾司洛爾注射液，后以口服藥物維持，使心率維持在60次/min左右[4]，如存在應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，則可用地爾硫卓或維拉帕米替代。有效的控制心率可終止夾層進(jìn)展，緩解疼痛癥狀。3.6血壓的觀察與護(hù)理該疾病發(fā)病機(jī)制中最主要的因素就是未經(jīng)控制的中、重度高血壓，血壓的波動幅度與疾病的進(jìn)展密切相關(guān)，因此控制高血壓是治療急性主動脈綜合征的關(guān)鍵。但要強(qiáng)調(diào)的是，在控制血壓前應(yīng)該先將心率控制在目標(biāo)水平，不推薦在沒有應(yīng)用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，否則強(qiáng)而快的擴(kuò)血管藥物勢必會反射性地引起心率增快，從而對疾病的轉(zhuǎn)歸帶來不良的后果[5]。血壓控制的目標(biāo)是迅速將收縮壓降至小于100～120mmHg或更低，但要密切注意快速降壓引起的主要臟器包括腦、心臟、腎臟的灌注不足，特別是高齡患者，常合并有全身動脈硬化，快速降壓可能導(dǎo)致卒中及心絞痛發(fā)作。本研究的患者中，有3例患者曾出現(xiàn)一過性腦缺血發(fā)作，1例患者甚至出現(xiàn)小面積急性腦梗死，這些患者均為超過80歲的高齡患者，既往有一過性腦缺血發(fā)作的病史。常用的靜脈降壓藥物包括硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油，其中最常用的硝普鈉是一種強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑，可強(qiáng)烈地?cái)U(kuò)張小動脈、小靜脈，使周圍的血管阻力減低，對于緊急降壓十分有效，開始滴速20μg/min，根據(jù)血壓的反應(yīng)漸增劑量，直至血壓降至適當(dāng)水平，最高可達(dá)800μg/min。如果單獨(dú)使用硝普鈉，會升高左室射血速度，這一作用可能潛在的促進(jìn)夾層分離的擴(kuò)展，因此應(yīng)同時(shí)使用足量的β受體阻滯劑。治療過程需在監(jiān)護(hù)病房中連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖，并用輸液泵調(diào)節(jié)用藥劑量，癥狀緩解后，再逐漸減量至停藥，使用硝普鈉個(gè)別患者會引起精神不安，出現(xiàn)煩躁不安，不合作，自主拔輸液管等類似精神癥狀的表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)安全防范措施，防止墜床和其他意外。為逐漸減停靜脈降壓藥，口服降壓藥亦開始與靜脈降壓藥重疊使用，常用的口服降壓藥包括鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、α受體阻滯劑、ARB類藥物[6]，由于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑常引起刺激性干咳，不利于病情恢復(fù)，常不作為首選用藥。3.7系統(tǒng)損害與并發(fā)癥的觀察、護(hù)理急性主動脈綜合征對心血管系統(tǒng)的損害主要表現(xiàn)在主動脈瓣關(guān)閉不全、心力衰竭、急性心肌梗死及心包填塞，其他各系統(tǒng)的損害主要是昏迷、癱瘓、聲嘶、胸腹腔積液、咯血、嘔血、腸壞死急腹癥、急性腰痛、血尿、急性腎衰竭或腎性高血壓、下肢缺血及壞死，由于上述并發(fā)癥常常進(jìn)展較快，護(hù)理人員應(yīng)熟悉本病的各種系統(tǒng)損害的臨床癥狀及特點(diǎn)，仔細(xì)觀察病情，認(rèn)真做好交接班工作，對疾病的不良轉(zhuǎn)歸要有充分的預(yù)見性，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早救治。一般定義2周以內(nèi)為急性主動脈綜合征的急性期，因?yàn)樵诖似陂g死亡率極高，特別A型主動脈夾層，如不治療，總死亡率為90%以上，外科手術(shù)及介入治療目前已取得令人矚目的進(jìn)步，但該疾病的預(yù)后在很大程度上仍取決于早期診斷、早期治療及細(xì)致的臨床護(hù)理，所謂“細(xì)致”，除了工作認(rèn)真、負(fù)責(zé)外，更重要的是應(yīng)該加深對該疾病的認(rèn)識，熟悉疾病的特點(diǎn)及搶救措施，隨時(shí)了解疾病的進(jìn)展情況，做到心中有數(shù)，護(hù)理工作忙而不亂，搶救有條不紊。規(guī)范化的臨床護(hù)理路徑使護(hù)理記錄簡單化，護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、評價(jià)一目了然，縮短了記錄時(shí)間，提高了工作效率，保證了護(hù)理質(zhì)量。參考文獻(xiàn)[1]BirchardKR.Acuteaorticsyndromeandacutetraumaticaorticinjury[J].SeminRoentgenol，2009，44（1）：16-28.[2]VilacostaI，AragoncilloP，CanadasV，etal.Acuteaorticsyndrome：anewlookatanoldconundrum[J].Heart，2009，95（14）：1130-1139.[3]雪麗霜.日本對臨床路徑管理