醫(yī)學(xué)教材 大泡性視網(wǎng)膜脫離疑難病例討論課件

疑難病例討論激素所致大泡性視網(wǎng)膜脫離2019/11/271.病例概要患者男，43歲主訴：右眼紅腫不適3周，視物不清版脹痛1+周10/21/20242.病例概要現(xiàn)病史：患者3周前（2013．08．03）在游泳后，出現(xiàn)右眼紅腫不適，無膿性分泌物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右眼結(jié)膜炎”，給予左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液治療。于2013．08．05加用地塞米松滴眼液、更昔洛韋眼膏，并給予口服阿昔洛韋片1+周前（2013．08．15），患者出現(xiàn)右眼視物不清，伴眼部脹痛、頭痛，當(dāng)時非接觸眼壓：右眼21．6mmHg，左眼15．1mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予鹽酸卡替洛爾滴眼液降眼壓治療10/21/20243.病例概要患者四天前（2013．08．20），視物不清癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行眼底照相、OCT、FFA等檢查，但患者自覺病情嚴(yán)重，未在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受進(jìn)一步治療，而于2013．08．24來我院尋求診治。既往史：既往胃炎病史，余既往史及家族史無特殊眼部檢查：雙眼球各方位活動度可。紅玻璃復(fù)視像檢査，向上方注視時，出現(xiàn)復(fù)視。10/21/20244.眼部檢查右眼左眼視力0.51.2眼壓13.0mmHg14.4mmHg眼瞼腫脹正常結(jié)膜充血水腫，可透見結(jié)膜下鞏膜血管怒張無充血水腫角膜透明，KP（-）透明，KP（-）前房深度可，Tyn（-）深度可，Tyn（-）虹膜紋理清紋理清瞳孔圓，光反射敏圓，光反射敏晶體透明透明玻璃體清，cell（-）清，cell（-）眼底黃斑水腫、皺褶視網(wǎng)膜平伏，黃斑結(jié)構(gòu)可10/21/20245.輔助檢查眼底照相（外院2013.8.20）：可見右眼黃斑區(qū)水腫10/21/20246.輔助檢查OCT（外院2013.8.20）：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離，伴脈絡(luò)膜水腫10/21/20247.輔助檢查FFA（外院2013.8.21）：見右眼后極部數(shù)個熒光滲漏點(diǎn)10/21/20248.輔助檢查眼部B超（外院2013.8.21）：提示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺脫離，后極部球壁增厚，球后間隙增寬，可見“T”型征10/21/20249.輔助檢查眼眶增強(qiáng)MRI（外院2013.8.20）：見右眼上直肌增粗10/21/202410.輔助檢查檢驗(yàn)（8.22-8.24）：血常規(guī)、CRP、血沉、甲功、抗核抗體、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、類風(fēng)濕因子、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、梅毒均未見明顯異常10/21/202411.診療經(jīng)過根據(jù)患者的眼部癥狀“右眼紅腫，視物不清，并伴有疼痛”，以及眼底表現(xiàn)“右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離，同時伴脈絡(luò)膜水腫”。并且，眼部B超特征性地顯示右眼后極部現(xiàn)膜增厚，伴有“T”型征。因此該患者初步診斷為“右眼后鞏膜炎，繼發(fā)漿液性視網(wǎng)膜脫離”。此外，該患者的眼眶MRI檢檢查提示右眼上直肌增粗，表明后鞏膜炎癥已然累及眼外肌?；颊邅砦以壕驮\當(dāng)天（2013．08．24）給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療（靜脈滴注甲強(qiáng)龍500mg），連續(xù)3天，同時給予口服雷尼替丁護(hù)胃。局部典必殊滴眼液，右眼qd治療10/21/202412.診療經(jīng)過甲強(qiáng)龍沖擊治療3天后（2013．08．27），患者復(fù)診時主訴“右眼紅腫，疼痛不適感顯著緩解，視力無明顯改善”，同時患者訴“左眼前出現(xiàn)暗影”眼科檢查發(fā)現(xiàn)：右眼瞼腫脹、眼表充充血明顯減輕，但是右眼底黃斑依然有水腫皺褶，且下方周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)淺脫離；左眼后極部出現(xiàn)多處局灶性視網(wǎng)膜漿液性脫離。雙眼眼底照相、OCT、FFA檢查如圖10/21/202413.輔助檢查眼底照相（2013.8.27）：A.右眼黃斑依然水腫皺褶；B.左眼后極部見兩處視網(wǎng)膜漿液性脫離，呈圓盤狀隆起10/21/202414.輔助檢查OCT（2013.8.27）：A.右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液，伴脈絡(luò)膜水腫；B.左眼后極部視網(wǎng)膜兩處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮漿液性脫離10/21/202415.輔助檢查FFA（2013.8.27）：a.右眼后極部熒光滲漏點(diǎn)數(shù)量較使用激素前增多；b.左眼后極部出現(xiàn)新發(fā)的數(shù)個熒光滲漏點(diǎn)10/21/202416.討論診斷？原因？下一步診療方案？10/21/202417.診療經(jīng)過根據(jù)患者眼底表現(xiàn)，和FFA檢查結(jié)果，考慮甲強(qiáng)龍沖擊治療后，盡管有效減輕右眼總體的炎癥反應(yīng)，但是誘發(fā)了“雙眼大泡性視網(wǎng)膜脫離”，因此停用激素，改口服吲哚美辛腸溶片10/21/202418.診療經(jīng)過患者于2013．08．30復(fù)診，眼底視網(wǎng)膜脫離范圍變化不明顯，補(bǔ)充檢查UBM發(fā)現(xiàn)雙眼全周睫狀體脫離。并且，眼部高頻B超顯示右眼球壁顯著增厚的同時，也提示左眼球壁存在輕度增厚。結(jié)合UBM和高頻B超檢查結(jié)果，考慮后鞏膜炎癥累及雙眼。但是難以分辨，是否同時存在大泡性視網(wǎng)膜脫離的可能性。因此，再試用激素治療（甲強(qiáng)龍40mg靜脈滴注×3天）10/21/202419.診療經(jīng)過3天后（2013．09．02）復(fù)診，右眼視力為0．5，左眼視力下降為0．8。眼底檢查見右眼黃斑水腫皺褶，下方視網(wǎng)膜高度脫離呈大泡狀隆起，左眼后極部兩處局灶性視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，相互融合，同時視乳頭上方亦出現(xiàn)明顯漿液性視網(wǎng)膜脫離根據(jù)試用激素后的眼底表現(xiàn)，該患者最終明確診斷為“雙眼后鞏膜炎，激素致雙眼大泡性視網(wǎng)膜脫離”，明確告知患者必須停用激素，門診密切隨訪10/21/202420.輔助檢查眼底照相拼圖：a．右眼黃斑水腫皺褶，下方視網(wǎng)膜高度脫離呈大泡狀隆起（黑色箭頭），并且黃斑側(cè)可見網(wǎng)膜下黃白色纖維素樣滲出物（白色箭頭）；b．左眼后極部兩處局灶性視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，相互融合（黑色箭頭），同時視乳頭颋上方亦出現(xiàn)明顯漿液性視網(wǎng)膜脫離（白色箭頭）10/21/202421.輔助檢查OCT：a.右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液，伴脈絡(luò)膜水腫；b.左眼后極部兩處視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，相互融合10/21/202422.診療經(jīng)過2013．09．17復(fù)診，眼底檢査發(fā)現(xiàn)雙眼漿液性視網(wǎng)膜脫離明顯減輕2013.10．21復(fù)查OCT發(fā)現(xiàn)右眼后極部視網(wǎng)膜下液基本吸收，同時脈絡(luò)膜水腫顯著減退，左眼后極部視網(wǎng)膜下液已完全吸收2013．11．08復(fù)診，眼部情況穩(wěn)定，查視力：右眼O.8，左眼1.210/21/202423.輔助檢查眼底照相拼圖：a．右眼下方大泡狀視網(wǎng)膜脫離明顯減輕；b.左眼后極部漿液性視網(wǎng)膜脫離明顯減輕，后極部視網(wǎng)膜基本平伏10/21/202424.輔助檢查OCT：a.右眼后極部視網(wǎng)膜下液基本吸收，同時脈絡(luò)膜水腫顯著減退；b.左眼后極部視網(wǎng)膜下液已完全吸收10/21/202425.處理方案及基本原則后鞏膜炎的處理原則（1）全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)有力的抗炎效應(yīng)（2）免疫抑制劑：如果糖皮質(zhì)激素未能有效控制炎癥，或者出現(xiàn)激素相關(guān)全身及眼部并發(fā)癥，可采用環(huán)孢素等免疫抑制劑（3）如合并眼前段炎癥表現(xiàn)，可眼局部給予糖皮質(zhì)激素滴眼液及散瞳處理（4）對因治療：如果能明確后現(xiàn)膜炎是某種特殊感染導(dǎo)致，應(yīng)采取對應(yīng)的抗慼染治療10/21/202426.處理方案及基本原則大泡性視網(wǎng)膜脫離的處理原則（