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文檔簡介
WS/T559-2017
《惡性腫瘤患者膳食指導》標準解讀
《惡性腫瘤患者膳食指導》標準制定背景和意義隨著科學技術水平的持續(xù)發(fā)展,當今抗腫瘤治療手段也日益進步,在傳統(tǒng)手術、放療、化療的基礎上,各種新興的藥物和治療方法不斷涌現(xiàn),綜合治療水平持續(xù)提高,腫瘤患者的生存時間有了顯著的延長。惡性腫瘤已經(jīng)由一個只能手術,預后極差的“急性”疾病,轉變?yōu)槭中g、放化療及生物治療并用,長期帶瘤生存的“慢性”疾病.如何確保腫瘤患者的生活質量開始引起腫瘤學界的高度重視.大量的研究數(shù)據(jù)表明,惡性腫瘤患者營養(yǎng)問題突出,體重下降現(xiàn)象非常普遍,可導致患者預后不良,生活質量下降,死亡率升高。腫瘤營養(yǎng)學腫瘤營養(yǎng)學是一門研究惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風險、營養(yǎng)狀況以及營養(yǎng)治療的新興交叉學科。它通過有效的營養(yǎng)治療,包括腸內及腸外營養(yǎng),為非終末期的腫瘤患者提供一個良好穩(wěn)定的代謝背景,以利于各種抗腫瘤治療的順利進行;借助合理的營養(yǎng)干預,盡可能地提高失去抗腫瘤治療指征的晚期患者的生活質量。腫瘤營養(yǎng)膳食腫瘤營養(yǎng)膳食是腫瘤營養(yǎng)學中極為重要的一部分,可指導腫瘤患者從日常膳食角度來增進機體營養(yǎng)水平,提高抗腫瘤治療效果。目前美國及歐洲各營養(yǎng)學會,如美國腸外腸內營養(yǎng)學會(ASPEN)等,均制定了腫瘤營養(yǎng)相關的治療指南,我國也由CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會制定了腫瘤營養(yǎng)治療專家共識,但都是從臨床營養(yǎng)角度予以指導。腫瘤患者的膳食原則有其特殊性,尤其在抗腫瘤治療過程中。目前惡性腫瘤患者膳食指導方面仍缺乏具體統(tǒng)一的專業(yè)化指導。鑒于膳食治療與各國各區(qū)域的飲食習慣密切相關,很難把國外的飲食內容照搬到中國。因此,非常有必要建立國內腫瘤患者的營養(yǎng)膳食治療標準,以指導患者的膳食治療,更好地促進腫瘤營養(yǎng)學在我國的規(guī)范與普及。腫瘤患者膳食指導原則合理膳食,適當運動。保持適宜的、相對穩(wěn)定的體重。食物的選擇應多樣化。適當多攝入富含蛋白質的食物。多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。多吃富含礦物質和維生素的食物。限制精制糖攝入。腫瘤患者抗腫瘤治療期和康復期膳食攝入不足,在經(jīng)膳食指導仍不能滿足目標需要量時,建議給予腸內、腸外營養(yǎng)支持治療。
《惡性腫瘤患者膳食指導》標準重點:合理膳食及運動
惡性腫瘤患者在治療期及康復期,維持體重穩(wěn)定,并保持理想體重,對其預后有利。因為有很多研究證明體重下降,或/和肌肉量下降的患者,會出現(xiàn)不良的臨床結局及住院結局,包括生活質量下降、治療毒副作用發(fā)生率增加、治療耐受性及順應性下降、生存期縮短、住院時間延長、住院費用增加。要維持體重,保持理想體重,主要的方法是合理膳食及運動。《惡性腫瘤患者膳食指導》標準重點:
保持適宜的、相對穩(wěn)定的體重惡性腫瘤(尤其指攜瘤患者)治療期及早期康復期,由于腫瘤本身及抗腫瘤治療的作用,常導致攝入量降低及體重下降,誘發(fā)或加重營養(yǎng)不良的發(fā)生。保持適宜的、相對穩(wěn)定的體重。食物的選擇應多樣化,不建議片面夸大某些食物的抗癌作用,以防止營養(yǎng)攝取不均衡。多攝入富含蛋白質的食物建議提高膳食中的蛋白質含量,攝入更多的優(yōu)質蛋白,以減緩腫瘤所導致的蛋白降解及蛋白合成降低。適當多吃魚、禽肉、蛋類,減少紅肉攝入。對于放化療胃腸道損傷患者,推薦制作軟爛細碎的動物性食品。同時應增加白肉,減少紅肉和加工肉類的攝入。足量攝入蔬菜、水果及其他植物性食物足量攝入蔬菜、水果及其他植物性食物,以保證攝入足夠的維生素及礦物質。推薦蔬菜攝入量300g~500g,建議各種顏色蔬菜、葉類蔬菜。水果攝入量200g~300g。腫瘤細胞對葡萄糖的攝取能力較強,以糖酵解代謝方式為主,因此建議限制糖類特別是精制糖的攝入。增加全谷物食品營養(yǎng)支持治療當惡性腫瘤患者在治療期及康復期,經(jīng)過膳食指導仍不能滿足目標攝入量時,建議進行腸內、腸外營養(yǎng)治療。腫瘤患者的家庭腸內營養(yǎng)支持Companyname內容1.概述2.途徑的選擇3.制劑的選擇4.制備與實施5.并發(fā)癥處理一、概述家庭腸內營養(yǎng)
(homeenteralnutrition,HEN)減少腫瘤相關營養(yǎng)不良發(fā)生,是院內營養(yǎng)治療的延伸。能提高腫瘤患者對治療的耐受性,維持或改善患者生活質量,減少醫(yī)療費用。適應癥
?
經(jīng)營養(yǎng)評估為中、重度營養(yǎng)不良者。
?經(jīng)口不能攝入或不能吸收足夠營養(yǎng)以維持營養(yǎng)狀況。
?患者病情經(jīng)過治療基本平穩(wěn),無需住院處理。
?預計HEN時間至少持續(xù)4周或以上。
?預計生存期大于1-3個月的非終末期患者。
?患者認知及家庭環(huán)境能適合開展HEN二、途徑選擇口服鼻飼
鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管造瘺
PEG
PEJ術中胃/空腸造口,或經(jīng)腸瘺口經(jīng)皮內鏡下胃造口術PEG經(jīng)皮內鏡下空腸造口術PEJ經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)鼻胃置管經(jīng)鼻十二指腸置管口服營養(yǎng)補充(oralnutritionalsupplements,ONS)
除了正常食物以外,經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學用途(配方)食品(FSMP)以補充日常飲食的不足。
適用于意識清楚,有吞咽能力,食管胃腸通暢者。組份選擇
組件
整蛋白
短肽劑型選擇
粉劑
乳劑
混懸液腫瘤疾病配方:Ω-3脂肪酸、脂肪比例高
高能量配方:限制液體或高代謝者糖尿病專用配方:糖尿病含MCT配方:肝膽胰疾病者優(yōu)質蛋白配方:慢性腎病配方含混合膳食纖維配方:腹瀉/便秘者疾病應用選擇
ONS(口服營養(yǎng)補充)FSMPFSMP與傳統(tǒng)補品比較四、制備與實施ONS?單獨沖配
溫度:<40°液體沖配(水、奶、果汁等)
濃度:1-2.4kcal/ml。(由低到高逐漸增加)
頻次:2-3次/日
總量:>400-600kcal/日
時間:>1個月
ONS?加入食物
流體、半流質食物?食用時間
主餐
加餐加餐:9AM、3PM、8PM,約150ml左右流質類:
牛奶酸奶
果汁豆?jié){主餐/加餐直接飲用
粉劑25-30克,沖配至150-200ml,40°粉劑乳劑混懸液主餐加入天然食物中飲用流質類:將粉劑用冷開水先攪拌均勻,混入流質中
米湯、蔬菜汁、肉湯汁等半流質:直接將ONS置入粥內,攪拌均勻白粥、菜粥加餐:9AM、3PM、8PM半流質類:
藕粉芝麻糊銀耳羹紅棗赤豆羹綠豆蓮子羹●勻漿膳的配制
各類特定食物按配方稱量備用,煮沸制成勻漿當日配制當日量0--4℃冰箱冷藏,<24h●商業(yè)化粉劑配制
無菌操作原則30-40℃溫水稀釋至1kcal/mi的濃度當日配制當日量,分裝呈250ml或500ml容量0--4℃冰箱冷藏,<24h管飼管飼(TF):經(jīng)口受限或不足,意識不清者無誤吸風險
有誤吸風險
≥4周無誤吸風險
有誤吸風險
<4周管飼制劑選擇
輸注安全:四度
溫度:保持恒溫
37-40℃左右
速度:由慢到快
開始25-50ml/h,每隔12-24h增加25ml/h,最大125-150ml/h,泵控制速度連續(xù)輸注150ml—200ml/5-10分鐘
濃度:
由低到高
低濃度、低劑量開始1/4總需要量,1/2濃度
角度:床頭抬高坐位、半坐位、床頭抬高30℃的仰臥位經(jīng)腸內營養(yǎng)管道給藥:
①剝開膠囊或碾碎藥片,用水溶解。②用藥前后0.5~1h停止腸內營養(yǎng)輸注。③藥物輸注后用10~20ml清水沖洗管道。導管沖洗:連續(xù)輸注者6-8h/次五、并發(fā)癥的處理ONS癥狀原因處理無食欲口味單一加入天然食物惡心香味重,疾病本身降低溫度(加冰)腹脹濃度高、總量大降低濃度,循序加量腹瀉濃度高、溫度低低濃度開始、分多次服用、恒溫管飼的并發(fā)癥機械性并發(fā)癥
誤吸、堵塞、吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥
惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥
糖代謝紊亂、水代謝紊亂、再喂養(yǎng)綜合征感染性并發(fā)癥
污染加強腸內營養(yǎng)的監(jiān)測胃排空延遲
每4-6h檢查
■2次以上GRV>200ml
GRV評估標準參考:■Or
1次以上GRV>250ml■Or
GRV>累計喂養(yǎng)量的50%腹脹每4-6h聽診胃腸蠕動1次腹瀉
■水樣便評估標準臨床參考:■每日3次以上■每次>200ml
腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的預防機械性并發(fā)癥的防治誤吸輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應鑒別及調整營養(yǎng)管位置該用胃造口或空腸造口置管該用較細軟伺入管如>100ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當高危病人的反流(體弱,昏迷,神經(jīng)肌肉疾患)喂養(yǎng)管太粗(常致胃、食管括約肌反射)胃排空延遲或胃儲留機械性并發(fā)癥的防治喂養(yǎng)管堵塞1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小,不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h
用20-50ml清水沖洗使用喂養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注盡可能應用液體藥物,經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時應暫停腸內營養(yǎng)。機械性并發(fā)癥的防治吸入性肺炎重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置2.定時檢查胃滁留量,必要時改用空腸管1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩同時發(fā)生;嘔吐反射減弱胃腸道并發(fā)癥的防治惡心、嘔吐床頭抬高,減慢速度、加用胃動力藥、改變輸注途徑盡量用等參配方,降低速度低脂方,脂肪熱量<30-40%改用無乳糖配方盡可能用整蛋白配方1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內配方的氣味
殘留量≥150ml,延緩喂養(yǎng)殘留量>200ml,應用促胃腸動力藥殘留量<500ml
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