腫瘤患者膳食指導(dǎo)國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

WS/T559-2017

《惡性腫瘤患者膳食指導(dǎo)》標(biāo)準(zhǔn)解讀

《惡性腫瘤患者膳食指導(dǎo)》標(biāo)準(zhǔn)制定背景和意義隨著科學(xué)技術(shù)水平的持續(xù)發(fā)展，當(dāng)今抗腫瘤治療手段也日益進(jìn)步，在傳統(tǒng)手術(shù)、放療、化療的基礎(chǔ)上，各種新興的藥物和治療方法不斷涌現(xiàn)，綜合治療水平持續(xù)提高，腫瘤患者的生存時間有了顯著的延長。惡性腫瘤已經(jīng)由一個只能手術(shù)，預(yù)后極差的“急性”疾病，轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)、放化療及生物治療并用，長期帶瘤生存的“慢性”疾病.如何確保腫瘤患者的生活質(zhì)量開始引起腫瘤學(xué)界的高度重視.大量的研究數(shù)據(jù)表明，惡性腫瘤患者營養(yǎng)問題突出，體重下降現(xiàn)象非常普遍，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，生活質(zhì)量下降，死亡率升高。腫瘤營養(yǎng)學(xué)腫瘤營養(yǎng)學(xué)是一門研究惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)狀況以及營養(yǎng)治療的新興交叉學(xué)科。它通過有效的營養(yǎng)治療，包括腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)，為非終末期的腫瘤患者提供一個良好穩(wěn)定的代謝背景，以利于各種抗腫瘤治療的順利進(jìn)行；借助合理的營養(yǎng)干預(yù)，盡可能地提高失去抗腫瘤治療指征的晚期患者的生活質(zhì)量。腫瘤營養(yǎng)膳食腫瘤營養(yǎng)膳食是腫瘤營養(yǎng)學(xué)中極為重要的一部分，可指導(dǎo)腫瘤患者從日常膳食角度來增進(jìn)機體營養(yǎng)水平，提高抗腫瘤治療效果。目前美國及歐洲各營養(yǎng)學(xué)會，如美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)等，均制定了腫瘤營養(yǎng)相關(guān)的治療指南，我國也由CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會制定了腫瘤營養(yǎng)治療專家共識，但都是從臨床營養(yǎng)角度予以指導(dǎo)。腫瘤患者的膳食原則有其特殊性，尤其在抗腫瘤治療過程中。目前惡性腫瘤患者膳食指導(dǎo)方面仍缺乏具體統(tǒng)一的專業(yè)化指導(dǎo)。鑒于膳食治療與各國各區(qū)域的飲食習(xí)慣密切相關(guān)，很難把國外的飲食內(nèi)容照搬到中國。因此，非常有必要建立國內(nèi)腫瘤患者的營養(yǎng)膳食治療標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)患者的膳食治療，更好地促進(jìn)腫瘤營養(yǎng)學(xué)在我國的規(guī)范與普及。腫瘤患者膳食指導(dǎo)原則合理膳食，適當(dāng)運動。保持適宜的、相對穩(wěn)定的體重。食物的選擇應(yīng)多樣化。適當(dāng)多攝入富含蛋白質(zhì)的食物。多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。多吃富含礦物質(zhì)和維生素的食物。限制精制糖攝入。腫瘤患者抗腫瘤治療期和康復(fù)期膳食攝入不足，在經(jīng)膳食指導(dǎo)仍不能滿足目標(biāo)需要量時，建議給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療。

《惡性腫瘤患者膳食指導(dǎo)》標(biāo)準(zhǔn)重點：合理膳食及運動

惡性腫瘤患者在治療期及康復(fù)期，維持體重穩(wěn)定，并保持理想體重，對其預(yù)后有利。因為有很多研究證明體重下降，或/和肌肉量下降的患者，會出現(xiàn)不良的臨床結(jié)局及住院結(jié)局，包括生活質(zhì)量下降、治療毒副作用發(fā)生率增加、治療耐受性及順應(yīng)性下降、生存期縮短、住院時間延長、住院費用增加。要維持體重，保持理想體重，主要的方法是合理膳食及運動?！稅盒阅[瘤患者膳食指導(dǎo)》標(biāo)準(zhǔn)重點：

保持適宜的、相對穩(wěn)定的體重惡性腫瘤（尤其指攜瘤患者）治療期及早期康復(fù)期，由于腫瘤本身及抗腫瘤治療的作用，常導(dǎo)致攝入量降低及體重下降，誘發(fā)或加重營養(yǎng)不良的發(fā)生。保持適宜的、相對穩(wěn)定的體重。食物的選擇應(yīng)多樣化，不建議片面夸大某些食物的抗癌作用，以防止?fàn)I養(yǎng)攝取不均衡。多攝入富含蛋白質(zhì)的食物建議提高膳食中的蛋白質(zhì)含量，攝入更多的優(yōu)質(zhì)蛋白，以減緩腫瘤所導(dǎo)致的蛋白降解及蛋白合成降低。適當(dāng)多吃魚、禽肉、蛋類，減少紅肉攝入。對于放化療胃腸道損傷患者，推薦制作軟爛細(xì)碎的動物性食品。同時應(yīng)增加白肉，減少紅肉和加工肉類的攝入。足量攝入蔬菜、水果及其他植物性食物足量攝入蔬菜、水果及其他植物性食物，以保證攝入足夠的維生素及礦物質(zhì)。推薦蔬菜攝入量300g～500g，建議各種顏色蔬菜、葉類蔬菜。水果攝入量200g～300g。腫瘤細(xì)胞對葡萄糖的攝取能力較強，以糖酵解代謝方式為主，因此建議限制糖類特別是精制糖的攝入。增加全谷物食品營養(yǎng)支持治療當(dāng)惡性腫瘤患者在治療期及康復(fù)期，經(jīng)過膳食指導(dǎo)仍不能滿足目標(biāo)攝入量時，建議進(jìn)行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療。腫瘤患者的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持Companyname內(nèi)容1.概述2.途徑的選擇3.制劑的選擇4.制備與實施5.并發(fā)癥處理一、概述家庭腸內(nèi)營養(yǎng)

（homeenteralnutrition,HEN）減少腫瘤相關(guān)營養(yǎng)不良發(fā)生，是院內(nèi)營養(yǎng)治療的延伸。能提高腫瘤患者對治療的耐受性，維持或改善患者生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用。適應(yīng)癥

?

經(jīng)營養(yǎng)評估為中、重度營養(yǎng)不良者。

?經(jīng)口不能攝入或不能吸收足夠營養(yǎng)以維持營養(yǎng)狀況。

?患者病情經(jīng)過治療基本平穩(wěn)，無需住院處理。

?預(yù)計HEN時間至少持續(xù)4周或以上。

?預(yù)計生存期大于1-3個月的非終末期患者。

?患者認(rèn)知及家庭環(huán)境能適合開展HEN二、途徑選擇口服鼻飼

鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管造瘺

PEG

PEJ術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEJ經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)鼻胃置管經(jīng)鼻十二指腸置管口服營養(yǎng)補充（oralnutritionalsupplements,ONS）

除了正常食物以外，經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品（FSMP）以補充日常飲食的不足。

適用于意識清楚，有吞咽能力，食管胃腸通暢者。組份選擇

組件

整蛋白

短肽劑型選擇

粉劑

乳劑

混懸液腫瘤疾病配方：Ω-3脂肪酸、脂肪比例高

高能量配方：限制液體或高代謝者糖尿病專用配方：糖尿病含MCT配方：肝膽胰疾病者優(yōu)質(zhì)蛋白配方：慢性腎病配方含混合膳食纖維配方：腹瀉/便秘者疾病應(yīng)用選擇

ONS（口服營養(yǎng)補充）FSMPFSMP與傳統(tǒng)補品比較四、制備與實施ONS?單獨沖配

溫度：＜40°液體沖配（水、奶、果汁等）

濃度：1-2.4kcal/ml。（由低到高逐漸增加）

頻次：2-3次/日

總量：＞400-600kcal/日

時間：＞1個月

ONS?加入食物

流體、半流質(zhì)食物?食用時間

主餐

加餐加餐：9AM、3PM、8PM，約150ml左右流質(zhì)類：

牛奶酸奶

果汁豆?jié){主餐/加餐直接飲用

粉劑25-30克，沖配至150-200ml，40°粉劑乳劑混懸液主餐加入天然食物中飲用流質(zhì)類：將粉劑用冷開水先攪拌均勻，混入流質(zhì)中

米湯、蔬菜汁、肉湯汁等半流質(zhì)：直接將ONS置入粥內(nèi)，攪拌均勻白粥、菜粥加餐：9AM、3PM、8PM半流質(zhì)類：

藕粉芝麻糊銀耳羹紅棗赤豆羹綠豆蓮子羹●勻漿膳的配制

各類特定食物按配方稱量備用，煮沸制成勻漿當(dāng)日配制當(dāng)日量0--4℃冰箱冷藏，<24h●商業(yè)化粉劑配制

無菌操作原則30-40℃溫水稀釋至1kcal/mi的濃度當(dāng)日配制當(dāng)日量，分裝呈250ml或500ml容量0--4℃冰箱冷藏，<24h管飼管飼（TF）：經(jīng)口受限或不足，意識不清者無誤吸風(fēng)險

有誤吸風(fēng)險

≥4周無誤吸風(fēng)險

有誤吸風(fēng)險

<4周管飼制劑選擇

輸注安全：四度

溫度：保持恒溫

37-40℃左右

速度：由慢到快

開始25-50ml/h，每隔12-24h增加25ml/h，最大125-150ml/h，泵控制速度連續(xù)輸注150ml—200ml/5-10分鐘

濃度：

由低到高

低濃度、低劑量開始1/4總需要量，1/2濃度

角度：床頭抬高坐位、半坐位、床頭抬高30℃的仰臥位經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管道給藥：

①剝開膠囊或碾碎藥片，用水溶解。②用藥前后0.5～1h停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。③藥物輸注后用10～20ml清水沖洗管道。導(dǎo)管沖洗：連續(xù)輸注者6-8h/次五、并發(fā)癥的處理ONS癥狀原因處理無食欲口味單一加入天然食物惡心香味重，疾病本身降低溫度（加冰）腹脹濃度高、總量大降低濃度，循序加量腹瀉濃度高、溫度低低濃度開始、分多次服用、恒溫管飼的并發(fā)癥機械性并發(fā)癥

誤吸、堵塞、吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥

惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥

糖代謝紊亂、水代謝紊亂、再喂養(yǎng)綜合征感染性并發(fā)癥

污染加強腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測胃排空延遲

每4-6h檢查

■2次以上GRV＞200ml

GRV評估標(biāo)準(zhǔn)參考：■Or

1次以上GRV＞250ml■Or

GRV＞累計喂養(yǎng)量的50%腹脹每4-6h聽診胃腸蠕動1次腹瀉

■水樣便評估標(biāo)準(zhǔn)臨床參考：■每日3次以上■每次＞200ml

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防機械性并發(fā)癥的防治誤吸輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置該用胃造口或空腸造口置管該用較細(xì)軟伺入管如>100ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留機械性并發(fā)癥的防治喂養(yǎng)管堵塞1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h

用20-50ml清水沖洗使用喂養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。機械性并發(fā)癥的防治吸入性肺炎重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置2.定時檢查胃滁留量，必要時改用空腸管1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩?fù)瑫r發(fā)生；嘔吐反射減弱胃腸道并發(fā)癥的防治惡心、嘔吐床頭抬高，減慢速度、加用胃動力藥、改變輸注途徑盡量用等參配方，降低速度低脂方，脂肪熱量<30-40%改用無乳糖配方盡可能用整蛋白配方1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味

殘留量≥150ml，延緩喂養(yǎng)殘留量＞200ml，應(yīng)用促胃腸動力藥殘留量＜500ml