宮頸癌詳細(xì)版課件

宮頸癌

宮頸癌宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。高發(fā)年齡50-55歲。一病因原因：高危型人乳頭瘤病毒（humanpapillomaviruses,HPV）的持續(xù)感染相關(guān)HPV16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、67、68、73、82，宮頸鱗狀細(xì)胞癌中HPV16型最多見，其次是18、45、31和33型；宮頸腺癌中HPV18和45亞型較常見。二組織發(fā)生及發(fā)展

正常宮頸上皮的生理原始的鱗-柱交接部宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮的交接部位在宮頸外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移動(dòng)。生理性鱗-柱交接部（squamocolumnarjunction）隨體內(nèi)雌激素水平的變化而移位的鱗柱交接部。移行帶區(qū)原始鱗柱交接部和生理性鱗柱交接部間所形成的區(qū)域移行帶區(qū)鱗狀上皮代替柱狀上皮的機(jī)制鱗狀上皮化生（squamousmetaplasia）移行帶柱狀上皮下的未分化的儲(chǔ)備細(xì)胞增生。鱗狀上皮化（squamousepithelization）宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基底膜之間。多見于宮頸糜爛愈合過程中。宮頸癌的癌前病變宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂，細(xì)胞核異常，有絲分裂增加所致。CIN分級(jí)I級(jí)異形細(xì)胞局限在上皮層的下1/3；II級(jí)，異形細(xì)胞局限在上皮層的下1/3～2/3；III級(jí)，異形細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。

宮頸浸潤(rùn)癌的形成

當(dāng)宮頸上皮化生過度活躍，伴某些外來致癌物質(zhì)刺激，或CIN繼續(xù)發(fā)展，異形細(xì)胞突破上皮下基底膜，累及間質(zhì)，則形成宮頸浸潤(rùn)癌。三病理宮頸浸潤(rùn)癌（invasivecarcinomaofcervixuteri）鱗狀細(xì)胞癌：占70％～80％。鱗癌與腺癌在外觀上無特殊差異。腺癌：占20％～25％。

鱗狀細(xì)胞癌肉眼觀外生型：最常見。向外生長(zhǎng)，呈菜花狀內(nèi)生型：向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，宮頸段膨大如桶狀。潰瘍型：上述兩型繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞樣形如火山口。頸管型：病灶發(fā)生宮頸外口，隱蔽在宮頸管。

鱗狀細(xì)胞癌的鏡下觀微小浸潤(rùn)癌：原位癌基礎(chǔ)上，在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。浸潤(rùn)癌：癌灶浸潤(rùn)間質(zhì)的范圍已超出可測(cè)量的早期浸潤(rùn)癌，呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤(rùn)間質(zhì)。分三級(jí)：I級(jí)角化性大細(xì)胞型。II級(jí)非角化性大細(xì)胞型。III級(jí)小細(xì)胞型。腺癌的肉眼觀癌灶向?qū)m頸管內(nèi)生長(zhǎng)，宮頸外觀完全正常，宮頸管膨大呈桶狀。當(dāng)癌灶長(zhǎng)至一定程度時(shí)，突向?qū)m頸外口，癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤(rùn)型。腺癌的鏡下觀粘液腺癌：最常見，來源于宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，腺腔內(nèi)有乳頭狀突起，腺上皮增生為多層，細(xì)胞低矮，異型性明顯。惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，少見，癌細(xì)胞幼稚，同時(shí)向腺癌和鱗癌發(fā)展。

四轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最常見淋巴轉(zhuǎn)移：常見，分為一級(jí)組（包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)）及二級(jí)組（包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）。血行轉(zhuǎn)移：很少見。可轉(zhuǎn)移至肺、腎、脊柱。五宮頸癌的臨床分期

I期病變局限在宮頸

Ia肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為5mm，寬度≤7mm.Ia1間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm,寬度≤7mm.Ia2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3-5mm,寬度≤7mm.Ib臨床可見癌灶局限于宮頸，肉眼可見淺表的浸潤(rùn)癌，臨床前病灶范圍超過Ia。

Ib1臨床癌灶體積≤4cmIb2臨床癌灶體積＞4cm

II期

癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁，癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。

IIa癌累及陰道上2/3，無明顯的宮旁浸潤(rùn)

IIa1臨床癌灶體積≤4cmIIa2臨床癌灶體積＞4cm

IIb有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)盆壁

III期

癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能者。

IIIa癌累及陰道已達(dá)下1

/3，沒有擴(kuò)展到盆壁IIIb癌浸潤(rùn)宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無功能。

IV期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜和（或）直腸粘膜

Iva癌浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜

Ivb癌浸潤(rùn)超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移六臨床表現(xiàn)

癥狀早期宮頸癌常無癥狀及體征，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別。陰道流血：主要是接觸性出血。陰道排液：白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭味。晚期癌的癥狀：根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。

體征病變?cè)缙?，宮頸光滑或輕度糜爛。外生型呈息肉狀或乳頭狀，進(jìn)一步形成菜花狀。內(nèi)生型可見宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。晚期癌組織壞死脫落，形成凹陷潰瘍，有時(shí)呈空洞狀，表面有灰褐色壞死組織，了惡臭味。陰道及宮旁浸潤(rùn)，陰道壁有贅生物、宮旁兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀。浸潤(rùn)達(dá)盆壁時(shí)，形成冰凍骨盆。七診斷宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查及HPV檢測(cè)碘試驗(yàn)：正常上皮含糖原，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽(yáng)性。氮激光腫瘤固有熒光診斷法：宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽(yáng)性。陰道鏡：防癌III級(jí)或以上應(yīng)做此檢查，選擇病變部位取活檢，提高診斷率。宮頸和宮頸管活組織檢查：確診宮頸癌及癌前病變的方法。宮頸錐切術(shù)八鑒別診斷宮頸糜爛或?qū)m頸息肉：有接觸性出血宮頸結(jié)核：有陰道出血、白帶增多、局部潰瘍甚至菜花樣的贅生物。高頸乳頭狀瘤：多見于妊娠期，有接觸性出血和白帶增多，外觀呈乳頭狀或菜花狀。子宮內(nèi)膜異位癥：宮頸有多個(gè)息肉樣病變，甚至波及穹隆部。子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸與原發(fā)性宮頸癌鑒別。

九處理應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身狀況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。常用手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。手術(shù)治療：適應(yīng)癥Ia-IIa期患者，無手術(shù)禁忌癥者。Ia1期行全子宮切除術(shù)。Ia2期行改良廣泛性子宮切除術(shù)，及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。Ib1和IIa1期行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。Ib2和IIa2期行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，或同期放化療后行全子宮切除術(shù)。也可行新輔助化療后行手術(shù)。未生育的年輕患者：Ia1期可行錐切術(shù)；Ia2期和腫瘤直徑小于2cm的Ib1期，可行廣泛性子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。放射治療：包括腔內(nèi)及體外照射。早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔。晚期以體外照射為主。腔內(nèi)照射源為137銫（137Cs）、192銥（192Ir）等。體外照射源為直線加速器、60鈷（60Co）等。并發(fā)癥：放射性直腸炎、膀胱炎?；煟哼m合晚期或復(fù)