嚴重復合傷的護理

復合傷一、定義人員同時或相繼遭受兩種以上（含兩種）不同性質(zhì)致傷因素作用而引起的復合損傷稱為復合傷（combinedinjuries）。核武器爆炸時產(chǎn)生四種殺傷因素，發(fā)生的多種復合傷統(tǒng)稱核爆炸復合傷（combinedinjuriesfromunclearexplosions）。核爆炸復合傷發(fā)生率高、傷類雜、傷情重、發(fā)展快，診治難，是核戰(zhàn)爭造成減員和傷亡的重要原因，是救治的重要對象。二、戰(zhàn)時和平時復合傷的發(fā)生情況核武器襲擊時，復合傷的發(fā)生率很高。日本遭原子彈襲擊后，廣島和長崎20天生存的傷員中，復合傷約占40％左右。如將早期死亡者包括在內(nèi)，估計全部傷員中可能有60％～85％為復合傷。和平時期的爆炸事故或交通事故中，常發(fā)生沖擊傷、燒傷和創(chuàng)傷的復合傷；而在核事故中則可見到放射損傷與燒傷或沖擊傷等的復合傷。1986年蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站事故傷員中，重度以上放射病患者多合并有熱燒傷，部分同時有β及γ輻射皮膚損傷。三、傷類和傷情（一）復合傷的分類通常將復合傷分為兩大類。復合傷傷員中有放射損傷者稱為放射復合傷，如放射損傷復合燒傷；無放射損傷者，稱為非放射復合傷，如燒傷復合沖擊傷。復合傷的命名，將主要傷列于前，次要傷列于后，如放燒復合傷，表明放射損傷是主要損傷，燒傷是次要損傷。核武器是當量、爆炸方式和人員的防護情況對各類復合傷的發(fā)生率有不同程度的影響。核爆炸時暴露人員主要發(fā)生放燒沖、燒沖和燒放潰三類復合傷。小當量時主要發(fā)生放燒復合傷，大當量時主要發(fā)生燒沖復合傷。爆心附近的暴露人員由于同時遭受三種殺傷因素的強烈作用，可發(fā)生現(xiàn)場死亡。引起現(xiàn)場死亡的直接原因主要是沖擊傷和燒傷，特別是沖擊傷。人員在工事、建筑物或大型兵器內(nèi)，由于屏蔽了光輻射的作用，主要發(fā)生放沖復合傷。當工事和建筑物倒塌和燃燒時，可發(fā)生以間接損傷為主的燒沖復合傷。（二）復合傷的傷情分度為了及時有效地進行急救、診斷、后送和治療，必須對復合傷傷情進行分度。各類復合傷按傷情的嚴重程度可分為：輕度、中度、重度和極重度四級。四、復合傷的基本特點復合傷的基本特點是“一傷為主”、“復合效應”?！耙粋麨橹鳌笔侵笍秃蟼械闹饕聜蛩卦诩膊〉陌l(fā)生、發(fā)展中起著主導作用；“復合效應”是指機體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，所發(fā)生的損傷效應，不是單一傷的簡單的相加。單一傷之間可相互影響，使原單傷的表現(xiàn)不完全相同于單獨發(fā)生的損傷，整體傷情也變得更為復雜。大量研究表明，“相互加重”是復合傷效應的重要表現(xiàn)。但復合傷在有些情況下也可不加重，甚至減輕。復合效應可表現(xiàn)在整體效應、組織臟器和細胞效應上或分子水平效應上；復合效應也可表現(xiàn)在重要的病理過程中，不同病程、不同臟器表現(xiàn)可不盡一致。1傷情的觀察重點詢問病情，進行簡單的體查，初步估計傷情。估計出血量，是什么臟器的創(chuàng)傷，注意有無合并傷、多發(fā)傷，特別注意顱腦、腹腔內(nèi)臟、骨盤、脊柱、四肢等有無骨折損傷，注意意識狀態(tài)及意識改變以及生命體征、瞳孔、肢體運動，重視有無呼吸功能不全及循環(huán)衰竭的狀態(tài)，立即通知檢驗人員行血型、血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)的檢查，在傷情觀察同時，首先保持氣道通暢和足夠通氣量，吸純氧，建立多條靜脈通路及配血。2呼吸道管理，保持呼吸道通暢腦細胞缺氧6min即可造成不可逆損害,保持呼吸道通暢是整個搶救過程自始至終應該把握的中心環(huán)節(jié)。一旦接到嚴重創(chuàng)傷的患者，由于一切反射均消失，呼吸道分泌物、嘔吐物及異物不能自動排出，甚至誤吸導致窒息，因此在通知醫(yī)生同時即給純氧吸入，頭偏向一側(cè)，用手或開口器、舌鉗拉出舌頭，徹底清除口腔及呼吸道異物、嘔吐物及血液，必要時置入口咽通氣管或行氣管插管或氣管切開術，及時抽吸分泌物，以保持呼吸道通暢。3防止休克的護理創(chuàng)傷性休克主要是因嚴重創(chuàng)傷和有效循環(huán)血量不足，常見的原因多是嚴重的顱腦損傷，嚴重的腦干損傷或合并其他內(nèi)臟出血、骨折、大血管撕裂出血等會出現(xiàn)休克狀態(tài)，血壓常低于12/6kPa，甚至無法測量，而嚴重創(chuàng)傷的患者30min內(nèi)是休克致死主要原因，如在1h內(nèi)行抗休克搶救死亡率在10%，如超過3h死亡率超過75%。因此應迅速采取平臥頭低位及時補充血容量，建立兩條或兩條以上的靜脈通道，確?？焖佥斠夯蜉斞把闷罚ＷC有效的循環(huán)血容量，糾正休克。靜脈穿刺困難者，應迅速行鎖骨下靜脈穿刺術或靜脈切開術。制止外出血，協(xié)助醫(yī)生加壓包扎暫時止血或上止血帶止血，協(xié)助醫(yī)生初步的清創(chuàng)縫合，與抗休克必須同時進行。一般認為細菌進入創(chuàng)口6h~12h多停留在損傷組織的表淺部位，處于適應環(huán)境時期，及時清創(chuàng)有利于預防感染。4密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及肢體運動情況意識狀態(tài)的改變是反映病情的輕重，重型顱腦外傷患者均存在不同程度的意識障礙，通過觀察患者是否由安靜轉(zhuǎn)入躁動或由躁動轉(zhuǎn)為嗜睡，應提高警惕，病情是否惡化，及早處理，而瞳孔是反映顱腦傷情變化的窗戶。密切觀察可以及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象，典型的腦疝瞳孔改變：傷后一段時間一側(cè)瞳孔一過性縮小，很快進入一側(cè)或雙側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，如伴有對側(cè)肢體癱瘓，意識障礙加重，則進一步提示腦疝，如發(fā)現(xiàn)應及時快速滴注20%甘露醇+地塞米松5mg~10mg，同時通知醫(yī)生，但應與腦干損傷或視神經(jīng)損傷鑒別，腦干損傷瞳孔不等大，光反射遲鈍或消失；視神經(jīng)或眼神經(jīng)損傷后立即一側(cè)瞳孔散大，一般無進行性改變，不伴有意識障礙。通過瞳孔觀察及時發(fā)現(xiàn)及時處理；生命體征的觀察可以反應血壓、顱內(nèi)壓的變化，可以指導使用脫水劑，在治療和護理過程中怎樣輸液，輸什么液，爭取搶救時間。通過肢體活動的觀察，可以提示顱腦病變或是否存在骨折或脫位，及時報告醫(yī)生處理。多發(fā)性創(chuàng)傷伴有顱腦外傷時原則上應快速滴注20%甘露醇200ml~250ml30min內(nèi)滴完，以降低顱內(nèi)壓，但嚴重顱腦外傷與胸外傷并存時，二者均對呼吸和血壓產(chǎn)生影響，胸外傷可致呼吸加快、血壓下降，而顱腦外傷則表現(xiàn)呼吸減慢、血壓升高，這種互相矛盾的臨床表現(xiàn)給臨床護理帶來一定的困難，因此要解決這對矛盾，必須注意用平衡鹽溶液待血壓控制后，再根據(jù)情況使用脫水劑，因嚴重休克可致腦及其他重要器官處于低灌注狀態(tài)，造成缺氧，腦缺氧不糾正，同樣可以加重腦水腫，因此應積極抗休克，注意輸液速度，同時記錄尿量，監(jiān)測中心靜脈壓，當失血量不嚴重而顱腦損傷較明顯時，抗休克應盡量使用膠體液如全血、人血代用品，這樣既可以補充血容量，又不至于加重腦水腫，同時可酌情使用脫水劑。5監(jiān)測心電圖，血氣分析及時發(fā)現(xiàn)異常心電圖，及時用藥、及時搶救、預防心衰及酸堿平衡紊亂等發(fā)生。6傷口護理開放性創(chuàng)傷傷口多合并有外出血、骨折、血管神經(jīng)及軟組織或內(nèi)臟的損傷。顱腦損傷者，可見開放性凹陷性骨折，嚴重者組織可能外露，胸部開放性創(chuàng)傷?？芍旅?，應根據(jù)不同部位進行不同處理，包括止血固定、盡量保持血管、神經(jīng)的完整性，一般僅做好傷口的無菌包扎，以免進一步污染傷口，無須擴創(chuàng)縫合以免拖延入院后正規(guī)探查和清創(chuàng)術時間，并應該重視整體情況的處理。7術前護理7.1迅速配血、血型、血常規(guī)、出凝血時間、血小板及血生化學檢查，準備術中應用作X線、MR、CT檢查以確定手術部