醫(yī)學教程 《社會醫(yī)學》課件第2章 醫(yī)學模式

第二章醫(yī)學模式學習目標

掌握醫(yī)學模式的概念和特點、生物-心理-社會醫(yī)學模式產(chǎn)生的原因、內(nèi)涵和特點；熟悉醫(yī)學模式的演變過程、影響人類健康的主要因素、生物-心理-社會醫(yī)學模式的影響；了解生物-心理-社會醫(yī)學模式凝聚的過程。章前案例專家挑戰(zhàn)傳統(tǒng)醫(yī)學模式提出醫(yī)學整合2009年11月在北京召開的“首屆醫(yī)學發(fā)展高峰論壇”上，數(shù)百位國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領域的專家探討著一個挑戰(zhàn)傳統(tǒng)醫(yī)學模式的話題：“醫(yī)學整合”。這是面對醫(yī)學之“病”醫(yī)生們開出的藥方。臨床醫(yī)學要和公共衛(wèi)生整合，大醫(yī)院要和社區(qū)衛(wèi)生機構整合，醫(yī)學要和人文科學整合……與會者發(fā)表了《北京共識》：醫(yī)學必須有較大的改變，為患者提供更廉價、合理的健康方案（不僅僅是發(fā)病后的治療，還有平常的預防保?。┎拍軌蚧貧w到它存在的價值本原，而且人類面臨的新健康問題也促使它必須這樣做。一些研究者指出，由于長期“技術至上”的思維，醫(yī)生們對技術本身產(chǎn)生了迷戀，而它的對象反而變得無足輕重。一場手術下來，醫(yī)生關注的是難度的大小，被切除的面積和重量，而對手術臺上是男是女、多大歲數(shù)毫不關心。進入21世紀后，慢性病取代傳染病成為人類的主要殺手。和傳染病不同的是，慢性病與許多危險因素密切相關，控制這些危險因素才可以極大降低慢性病的發(fā)病率和死亡率，而以單一治療方法為特征的醫(yī)療方式往往事倍功半。研究顯示，控制目前知道的9種傳統(tǒng)危險因素，可以降低90%心肌梗死的危險。最新的理論認為，癌癥不僅和基因有關，而且與環(huán)境、生活方式、心理情緒有關。中國肺癌發(fā)病率居惡性疾病之首，胸外科醫(yī)生往往認為，只要完成了局部手術切除，就可以達到根治的目的。然而，肺癌是一個全身性疾病。不少手術除了能夠炫耀醫(yī)生手術的“高難度”外，對病人幾乎沒有什么好處，他們等待的依然是死亡。這些新情況、新問題說明，在某種程度上，沿襲幾百年的生物醫(yī)學模式及其衍生的特異性病因說陷入了困境。中國人的心肌梗死死亡率迅速升高且呈年輕化。中華醫(yī)學會心血管學分會主任委員胡大一指出，盲目做支架，不去改善生活方式、不做預防、不做控制，防治心肌梗死這場戰(zhàn)爭不可能打贏。唯一可行的辦法似乎是，醫(yī)院尤其是大的醫(yī)療中心走出大門，運用臨床實踐中積累的資料，和預防機構一起，開展健康管理，指導人們改變各種不良的生活方式和行為方式。這不僅僅會大大減少人們的痛苦，也是花費較低的選擇。討論：

1.當慢性病成為人類主要殺手時，傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式顯現(xiàn)出哪些不足？

2.如何理解“醫(yī)學整合”的內(nèi)涵？第一節(jié)醫(yī)學模式的概念、特點與作用一、醫(yī)學模式的概念二、醫(yī)學模式的特點三、醫(yī)學模式的作用一、醫(yī)學模式的概念

模式（model）就是從不斷重復出現(xiàn)的事件中發(fā)現(xiàn)和抽象出的規(guī)律，是解決問題形成經(jīng)驗的高度歸納總結。模式包括認識和實踐操作兩個環(huán)節(jié)建立模式是科學研究中分析和表達事物間關系和本質(zhì)的常用方法1.模式的概念2.醫(yī)學模式的概念

醫(yī)學模式（medicalmodel）是指在不同歷史階段和科學發(fā)展水平條件下，人類與疾病作斗爭和處理醫(yī)學領域中各種問題的思想和方法，是人類對健康及疾病觀察與處理方法的宏觀概括，其核心是醫(yī)學觀。醫(yī)學模式包括醫(yī)學認知模式（medicalmodel）和醫(yī)學行為模式（medicalpattern）。

醫(yī)學認知模式是指一定歷史時期人們對醫(yī)學自身的認識，即醫(yī)學認識論;

醫(yī)學行為模式是指一定歷史時期人們的醫(yī)藥實踐活動的行為范式，即醫(yī)學方法論。醫(yī)學模式不僅指導醫(yī)學理論研究、醫(yī)學實踐的發(fā)展，也指導著衛(wèi)生管理實踐的發(fā)展。二、醫(yī)學模式的特點1.醫(yī)學模式產(chǎn)生的社會性2.醫(yī)學模式存在的普遍性3.醫(yī)學模式作用的廣泛性4.醫(yī)學模式發(fā)展的動態(tài)性三、醫(yī)學模式的作用

1.推進醫(yī)學理論的發(fā)展

不同的醫(yī)學模式會對不同的醫(yī)學理論提供不同的思路促進許多經(jīng)典醫(yī)學學科不斷分化并產(chǎn)生分支，如現(xiàn)代醫(yī)學正逐步向細胞、分子等層次深入

促進一些交叉邊緣學科的產(chǎn)生，如社會醫(yī)學、醫(yī)學社會學、衛(wèi)生事業(yè)管理學等2.指引醫(yī)學實踐的改進

從專注于探討特異生物因素和針對性的診療方法，到逐步重視心理、社會等因素的作用從關注消除生物因素所致疾病的基礎上，拓展到關注心理治療、消除社會不良因素和改變不良行為生活方式等領域

3．促進醫(yī)學教育的革新隨著疾病譜和死因譜的改變和醫(yī)學科學的發(fā)展，人們逐漸認識到醫(yī)學教育的方向需重新“定向”醫(yī)學生除接受醫(yī)學科學教育外，還必須接受健康與疾病的心理、社會因素協(xié)調(diào)發(fā)展相關內(nèi)容的教育，學習理解醫(yī)學與社會學、心理學等學科的關系，在態(tài)度、知識、能力等方面適應醫(yī)學模式的轉變一、神靈主義醫(yī)學模式二、自然哲學醫(yī)學模式三、機械論醫(yī)學模式四、生物醫(yī)學模式五、其他醫(yī)學模式的理論第二節(jié)醫(yī)學模式的演變醫(yī)學模式演變過程一、神靈主義醫(yī)學模式

神靈主義醫(yī)學模式（spiritualismmedicalmodel）是遠古時代的醫(yī)學模式，是人類歷史上第一個有結構的醫(yī)術體系神靈主義醫(yī)學模式將人類的健康與疾病，生與死都歸之于無所不在的神靈先民對健康的保護和疾病的防治主要采取占卜、祭祀、祈禱等方式，巫醫(yī)、巫術為其主要代表。先民對健康的保護和疾病的防治主要采取占卜、祭祀、祈禱等方式，巫醫(yī)、巫術為其主要代表。先民對健康的保護和疾病的防治主要采取占卜、祭祀、祈禱等方式，巫醫(yī)、巫術為其主要代表。先民對健康的保護和疾病的防治主要采取占卜、祭祀、祈禱等方式，巫醫(yī)、巫術為其主要代表。二、自然哲學醫(yī)學模式

自然哲學醫(yī)學模式（naturalphilosophicalmedicalmodel）是運用樸素的辯證法和唯物主義觀解釋健康和疾病現(xiàn)象，把哲學思想與醫(yī)療實踐聯(lián)系起來，以直觀的自然因素現(xiàn)象說明生理病理過程的一種醫(yī)學模式。

代表性學說：古希臘的“四液體”學說、印度的“三元素”學說、中國的“陰陽五行”學說等。東西方早期醫(yī)學理論古國名自然觀人體觀疾病觀古希臘萬物由火、氣、水、土組成黏液、血液、黑膽汁、黃膽汁構成人體四元素四體液的失衡與破壞則生病古印度萬物由地、水、火、風組成氣、膽、痰構成人體三要素三要素平衡破壞則生病古代中國萬物由金、木、水、火、土組成，陰陽對立于一體經(jīng)絡、藏象與陰陽五型類比，人體是有機的衡動整體陰陽、五行失衡破壞則生病三、機械論醫(yī)學模式

機械論醫(yī)學模式（mechanisticmedicalmodel）是基于機械唯物主義觀點，以機械運動的原理解釋一切生命現(xiàn)象的醫(yī)學觀和方法論。機械論唯物主義哲學觀促進了解剖學、生理學等學科發(fā)展，奠定了近代醫(yī)學的基礎。如英國醫(yī)生哈維（Harvey，1578-1657年）發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)；德國動物學家施旺（Schwann，1810-1882年）發(fā)現(xiàn)了動物細胞。機械論醫(yī)學模式將醫(yī)學引入實驗醫(yī)學時代，但忽視了生命的復雜性、人的社會性和生物學特性。四、生物醫(yī)學模式

生物醫(yī)學模式（biomedicalmodel）是基于生物科學認識健康與疾病，反映病因、宿主和自然環(huán)境三者內(nèi)在規(guī)律聯(lián)系的醫(yī)學觀和方法論。在同急性傳染病抗爭過程中，人們逐步提出了符合傳染病為主的疾病譜的“流行病學三角模式”，認為健康就是要維持宿主、環(huán)境和病原體三者之間的動態(tài)平衡，平衡破壞就會生病。

生物醫(yī)學模式的基本理論觀點有心身二元論和還原論。

心身二元論：認為軀體和精神彼此存在相互分工，疾病的產(chǎn)生必然或最終可以在軀體上找到病理變化

還原論：認為每一種疾病，完全可以用偏離正常的可測量的生物學變量來說明，必然并且可以在器官、細胞或分子上找到可以測量的形態(tài)學或化學改變，可以確定出生物或理化的特定原因，也都能找到特異性的治療手段或方法

生物醫(yī)學模式促使了對人體生理活動及疾病的定量研究，為解決臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學的一些重大難題奠定了科學基礎生物醫(yī)學推動了整個醫(yī)學由經(jīng)驗時代邁向?qū)嶒灂r代，取得了第一次衛(wèi)生革命的重大勝利

基礎醫(yī)學方面：形成了各個醫(yī)學基礎科學，闡明揭示了生物因素造成的人類疾病的原因

臨床醫(yī)學領域：攻克外科手術的疼痛、感染和失血三大難關

預防醫(yī)學領域：采用殺菌滅蟲、預防接種和抗菌藥物三大武器，有效控制了急性傳染病和寄生蟲病生物醫(yī)學的片面性和局限性

僅從生物學的角度去研究人的健康和疾病，只注重人的生物屬性，忽視了人的社會屬性在臨床上只注重人的生物機能，而忽視了人的心理機能及心理社會因素對疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的作用在科學研究中較多地著眼于軀體的生物活動過程，很少注意行為和心理過程思維的形式化往往是“不是病，就是健康”

五、其它醫(yī)學模式的理論

生態(tài)醫(yī)學模式的核心思想是人類與生態(tài)環(huán)境的和諧發(fā)展，形成了宿主、環(huán)境和病原體相互作用的生態(tài)平衡概念。生態(tài)醫(yī)學模式生態(tài)醫(yī)學模式宿主環(huán)境病原體基因-生物-心理-自然-社會醫(yī)學模式

此模式只是醫(yī)學因素的累加，只注重個體，沒有從宏觀上進行模式觀的探討，只是對生物、心理和社會醫(yī)學模式的補充沒有本質(zhì)上的變化，隨著人類疾病種類的增多漸失去意義。案例鄒城市張莊鎮(zhèn)王某攜妻子將繡有“醫(yī)德高尚醫(yī)術精湛，護理精心醫(yī)護楷?！钡腻\旗送到了鄒城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科的護士站，一時間護士站充滿溫馨的親情。

52歲的王某幾周前由于視力下降，雙眼看東西模糊到該院住院治療，經(jīng)詢問病史和檢查后發(fā)現(xiàn)，王某患有高血糖病史7年，患有糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變，同時出現(xiàn)肝硬化并伴有胸腔積液，該院聯(lián)合多個科室進行了會診，制定了一套系統(tǒng)治療方案。錦旗贊天使醫(yī)患關系魚水情深案例此時王某因住院時間長、輾轉科室多、多種疾病長期未愈而變得焦躁不安，甚至對治療產(chǎn)生了抵觸心理。消化內(nèi)科醫(yī)護人員一邊聯(lián)合其他科室對王某進行全面治療，一邊指導照顧他的飲食、生活起居，每天與他談心，加強心理溝通，進行疾病知識宣教，用樂觀的心態(tài)感染王某，化解他內(nèi)心的焦躁和擔憂。王某深受感動，漸漸轉變了心態(tài)，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心，身體一天天好轉起來。痊愈出院不久，王某及家人專門定制錦旗到醫(yī)院看望昔日照顧他的醫(yī)護人員。討論：患者有哪些需求？患者王某錦旗贊天使對你有哪些啟示？一、生物-心理-社會醫(yī)學模式產(chǎn)生的原因二、生物-心理-社會醫(yī)學模式凝聚的過程三、生物-心理-社會醫(yī)學模式的基本內(nèi)涵和觀點第三節(jié)生物-心理-社會醫(yī)學模式生物-心理-社會醫(yī)學模式

生物-心理-社會醫(yī)學模式（bio-psycho-socialmedicalmodel）也稱現(xiàn)代醫(yī)學模式，是指從生物、心理和社會等方面觀察、認識、分析并處理人類健康和疾病問題的醫(yī)學觀和方法論。

一、生物-心理-社會醫(yī)學模式產(chǎn)生的原因

（一）疾病譜和死亡譜的改變

20世紀50年代以來，世界許多國家影響人群健康與生命的主要疾病已由傳染病轉變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?，控制慢性非傳染性疾病成為了第二次衛(wèi)生革命的主要任務我國城鄉(xiāng)居民的疾病譜和死因譜也發(fā)生了重大變化，影響人群健康的主要疾病已由烈性傳染病轉變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?/p>

（一）疾病譜和死亡譜的改變

1900~1970年美國傳染病和慢性病死亡率的變化

/10萬人1951~1983年上海市區(qū)居民傳染病與心血管病、惡性腫瘤與慢性病死亡率變化趨勢

（一）疾病譜和死亡譜的改變

（二）人們對衛(wèi)生保健需求的提高

合理的營養(yǎng)安全的勞動條件健康的生活方式良好的心理狀態(tài)較強的社會活動能力融洽的人際關系疾病的防治

（三）醫(yī)學發(fā)展的社會化趨勢

應對許多健康問題，僅依靠個人的力量已無法解決，只有動員全社會力量，采取綜合社會化的措施才能取得成效。如： 傳染病的預防慢性病的管理生命質(zhì)量的提高吸毒性傳播疾病

……需要政府主導和社會大眾的廣泛參與

（四）人們對健康和疾病認識的深化

生物自然人社會經(jīng)濟人對人的屬性認識對疾病的發(fā)生和變化認識生物層次社會層次認為國家、社會應承擔保護健康的主體責任強調(diào)個人、家庭、醫(yī)療衛(wèi)生機構在保護健康方面的作用發(fā)展生物遺傳因素環(huán)境因素行為與生活方式醫(yī)療衛(wèi)生服務影響健康的主要因素（五）健康影響因素的多元化

（五）健康影響因素的多元化

（五）健康影響因素的多元化

全球主要死因調(diào)查歸類情況（1991，WHO）（六）衛(wèi)生保健實踐的啟示

世界多國的衛(wèi)生保健實踐顯示，越早認識醫(yī)學模式轉變并主動促成轉變的國家，其國民健康狀況的改善就越快，取得的成效也較顯著。英國制定實施衛(wèi)生資源向脆弱人群傾斜的政策，重視社區(qū)衛(wèi)生服務，取得了良好的健康投入產(chǎn)出效果。

芬蘭實施全民健康促進策略，由個體健康服務轉向群體健康服務，成效明顯。巴西將發(fā)展初級衛(wèi)生保健和社區(qū)衛(wèi)生服務作為改善健康公平性的核心策略二、生物-心理-社會醫(yī)學模式凝聚的過程環(huán)境醫(yī)學模式1974年由布魯姆（Blum）提出

（一）環(huán)境健康醫(yī)學模式的提出健康影響因素分類20世紀70年代由拉隆達（Lalonde）和德威爾（Dever）提出

（二）綜合健康醫(yī)學模式的提出（三）生物-心理-社會醫(yī)學模式的提出1977年美國羅徹斯特大學醫(yī)學院精神病學和內(nèi)科教授恩格爾（O.L.Engel）在《科學》雜志上發(fā)表了題為“需要新的醫(yī)學模式：對生物醫(yī)學的挑戰(zhàn)”的文章，提出了一個新的醫(yī)學模式即生物-心理-社會醫(yī)學模式，恩格爾（O.L.Engel）指出“為了理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及有社會設計來對付疾病的破壞作用的補充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。

三、生物-心理-社會醫(yī)學模式的基本內(nèi)涵和觀點（一）生物-心理-社會醫(yī)學模式的基本內(nèi)涵1.生物-心理-社會醫(yī)學模式揭示了醫(yī)學觀的動態(tài)性

從生物醫(yī)學模式到生物-心理-社會醫(yī)學模式的演變，符合科學發(fā)展的規(guī)律，也表明，醫(yī)學模式發(fā)展的是動態(tài)的，也是漸進的。

今天，人們認為生物心理社會醫(yī)學模式是全面的、先進的、科學的；明天，人們又會發(fā)現(xiàn)它的局限性，尋找更佳的醫(yī)學模式。（一）生物-心理-社會醫(yī)學模式的基本內(nèi)涵2.生物-心理-社會醫(yī)學模式更準確地肯定了生物因素的含義和生物醫(yī)學的價值

生物-心理-社會醫(yī)學模式是在重視生物醫(yī)學的前提下肯定了社會與心理因素的價值生物醫(yī)學的手段，將繼續(xù)在新的模式指導下，發(fā)揮其應有的作用生物醫(yī)學技術，在人類自身健康水平提高，疾病與痛苦的緩解與消除等方面，仍將起著不可替代的作用（一）生物-心理-社會醫(yī)學模式的基本內(nèi)涵3.生物-心理-社會醫(yī)學模式確立了心理和社會因素在醫(yī)學系統(tǒng)中的地位和作用生物-心理-社會醫(yī)學模式既重視人的生命活動的生理基礎，又強調(diào)人生理活動與心理活動是相互依存的關系充分肯定心理因素、社會因素對人類疾病，特別是對慢性病的重大影響（一）生物-心理-社會醫(yī)學模式的基本內(nèi)涵4.生物-心理-社會醫(yī)學模式立體地探索了健康概念

生物-心理-社會醫(yī)學模式認為的健康是一種生理、心理的健康和社會的幸福完滿狀態(tài)在重視生物因素，發(fā)展生物醫(yī)學的前提下，把人和人群放在特定的社會關系中去加以認識，去研究提高其健康水平和生活質(zhì)量的策略（二）生物-心理-社會醫(yī)學模式的基本觀點1.整體論觀點生命系統(tǒng)是有機整體，其組成部分不是松散的聯(lián)系和同質(zhì)的單純集合，整體的各部分之間存在相互聯(lián)系、相互作用整體的性質(zhì)多于各部分性質(zhì)的總和，并有新性質(zhì)出現(xiàn)；離開整體的結構與活動不可能對其組成部分有完備的理解有機整體有歷史性，它的現(xiàn)在包含過去與未來，未來和過去與現(xiàn)在相互作用（二）生物-心理-社會醫(yī)學模式的基本觀點

2.系統(tǒng)論觀點

主張將人體和環(huán)境統(tǒng)一，將疾病、病人、醫(yī)療保健系統(tǒng)作為社會大系統(tǒng)進行分析將疾病和醫(yī)療保健作為相互關聯(lián)的過程研究從分子、細胞、器官、機體、人、家庭、社會或生物圈等不同組織的層次來理解健康與疾病認為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不能脫離社會系統(tǒng)而單獨存在，它屬于社會系統(tǒng)的一部分，應統(tǒng)籌考慮整個社會系統(tǒng)而發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)（二）生物-心理-社會醫(yī)學模式的基本觀點3.多元論觀點

對生物醫(yī)學中單因單果的思維模式進行了批判，并逐步形成了“多病因說”或“多因多果病因說”，從多元論的角度理解健康和疾病。缺乏營養(yǎng)居住擁擠遺傳因素……貧窮一、對衛(wèi)生事業(yè)的影響二、對衛(wèi)生服務的影響三、對醫(yī)學教育的影響四、對臨床醫(yī)學的影響五、對預防醫(yī)學的影響第四節(jié)生物-心理-社會醫(yī)學模式的影響一、對衛(wèi)生事業(yè)的影響（一）生物-心理-社會醫(yī)學模式把健康推到一個新的戰(zhàn)略高度

強調(diào)健康是每個公民的一項基本人權強調(diào)追求健康水平的提高和幸福生活是人類社會經(jīng)濟發(fā)展的終極目標WHO提出了21世紀人人享有衛(wèi)生保健、初級衛(wèi)生保健、以及千年發(fā)展目標等全球策略（二）生物-心理-社會醫(yī)學模式促成“大衛(wèi)生觀”形成把衛(wèi)生工作看作是人類生存和發(fā)展的基本要素、社會與經(jīng)濟發(fā)展的重要組成部分和全社會的事業(yè)“大衛(wèi)生”的基本思想：衛(wèi)生系統(tǒng)從封閉變?yōu)殚_放的系統(tǒng)；衛(wèi)生與社會發(fā)展同步；國家、社會各系統(tǒng)把健康和幸福作為共同的社會目標（三）生物-心理-社會醫(yī)學模式為衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供理論指導倡導以公共政策、科技進步、重大行動為切入點，實施綜合治理，共同應對衛(wèi)生挑戰(zhàn)倡導以實現(xiàn)社會經(jīng)濟與人民健康協(xié)調(diào)發(fā)展為出發(fā)點和落腳點，全面促進人群健康、提高健康的公平性倡導以人為本，以國民健康需要為導向，推進衛(wèi)生事業(yè)向可持續(xù)發(fā)展模式轉變二、對衛(wèi)生服務的影響從治療服務擴大到預防服務從生理服務擴大到心理服務從醫(yī)院內(nèi)服務擴大到醫(yī)院外服務從技術服務擴大到社會服務三、對醫(yī)學教育的影響

要求醫(yī)學生樹立正確的職業(yè)態(tài)度，要有社會責任感和科學獻身精神現(xiàn)代型的醫(yī)學人才，既要有