DB11T 1122-2020 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案技術(shù)規(guī)范

DB11北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布 ——合并了“檔案記錄”、“歸檔與使用”及“）；項(xiàng)目?jī)?nèi)容依次列出各類檔案包括的內(nèi)容和記錄要求，并優(yōu)化了檔案記錄6.2刪除了“借閱和復(fù)印”的內(nèi)容，將借出要求并入庫(kù)保管的）；）；）；），），）；本文件起草單位：北京市民政局、北京慧佳養(yǎng)老服務(wù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案技術(shù)規(guī)范4.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)保護(hù)老年人隱私，不應(yīng)向無(wú)關(guān)人員泄露健康4.7養(yǎng)老機(jī)構(gòu)宜建立檔案信息管理系統(tǒng)，同步收集整理、歸檔、保管健康檔案，錄入系統(tǒng)的電4.8健康檔案中需簽字的部分應(yīng)由內(nèi)容填寫人5.2.1檔案首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱、入住編號(hào)、老年人的基本情5.2.2檔案首頁(yè)的基本信息部分應(yīng)在老年人辦理入住當(dāng)天填寫，老年人退住5.3.2疾病診斷記錄內(nèi)容應(yīng)包括姓名、入住編號(hào)、疾病初診或確診日期、疾5.3.4養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)于老年人入住后245.3.5養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)在疾病診斷記錄中對(duì)老年人新發(fā)生的疾病及時(shí)補(bǔ)充填5.4.1健康評(píng)估記錄的內(nèi)容包括服務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、綜合能力評(píng)估、健康綜5.4.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)老年人健康評(píng)估的資料進(jìn)行歸集，在入住評(píng)估、例行評(píng)5.5.1日常健康記錄內(nèi)容應(yīng)包括姓名、記錄時(shí)間、一般健康狀況、生活習(xí)慣5.5.3對(duì)于身心健康、病情平穩(wěn)的老年人，應(yīng)每三個(gè)月至少書寫一次日常健5.5.4書寫日常健康記錄時(shí)應(yīng)首先標(biāo)明記前情況、可能出現(xiàn)的情況、代理人意見、入住老年人簽名、代理人簽名等5.6.2當(dāng)老年人健康狀況發(fā)生變化、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展需5.7.1輔助檢查報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括姓名、年齡、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日5.7.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)收集老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間所做的5.8.1健康體檢記錄包括體檢日期、癥狀、病史、生活方式、一般狀況、臟5.8.2檢查報(bào)告項(xiàng)目可包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖5.8.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)收集新入住老年人入住5.8.4對(duì)于新入住的老年人，應(yīng)在入住當(dāng)日完成健康體檢記錄，對(duì)已入住的5.8.5健康體檢記錄可依據(jù)或使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的身體健康檢查記錄、疾病檢查5.9.1退住記錄應(yīng)包括姓名、入住編號(hào)、入住日期、退住日期、入住和退住6.1.1入住編號(hào)應(yīng)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人健康檔案設(shè)置的唯一性編碼退住記錄、知情同意書、檢查報(bào)告單、健康檔案首頁(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱入住婚姻狀況：1.未婚2.已婚付費(fèi)方式：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.貧困救助4.商業(yè)醫(yī)療3.轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)名稱：入住記錄病理反射：無(wú)□左右巴氏征□左右戈登氏征□左右奧本海姆征□左右查氏征□腦膜刺激征：頸強(qiáng)直□克尼格氏征□評(píng)估人：：（老年人簽字：）：入住編號(hào):1無(wú)2高血壓3冠心病4慢性阻塞性肺病5糖尿病