心臟聽(tīng)診課件

心臟聽(tīng)診

10/30/20242

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖位置：

竇房結(jié)-位于右心房的上腔靜脈入口處：長(zhǎng)10-20mm

寬厚2-3mm

心外膜下1mm心臟的功能是什么？心臟的基本功能：排血10/30/20243心臟的血液供應(yīng)

重量不到體重的1/100

但供血量占人體20%10/30/20244TheOriginofHeartSoundsValvulartheoryVibrationsoftheheartvalvesduringtheirclosureandopeningCardiohemictheoryVibrationsoftheentirecardiohemicsystem:heartcavities,valves,bloodRushmer,R.F.,CardiovascularDynamics,4yhed.W.B.Saunders,Philadelphia,197610/30/20245

聽(tīng)診心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音沿血流的方向傳導(dǎo)至胸壁最易聽(tīng)清的部位。

聽(tīng)診區(qū)與瓣膜的解剖位置不完全一致；4個(gè)瓣膜5個(gè)聽(tīng)診區(qū)最佳聽(tīng)診區(qū)的位置不是固定的

與心臟的大小、位置等有關(guān)10/30/20246聽(tīng)診

心臟聽(tīng)診區(qū)及聽(tīng)診順序：1、二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位

（第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)）2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣2肋間3、主動(dòng)脈瓣區(qū)1區(qū)：胸骨右緣2肋間2區(qū)：胸骨左緣3、4肋間4、三尖瓣區(qū)：胸骨下端左或右緣10/30/20247主動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)（對(duì)于初學(xué)者防止遺漏）聽(tīng)診順序(逆時(shí)針?lè)较?10/30/202410

聽(tīng)診內(nèi)容主要內(nèi)容心率心律心音雜音次要而少見(jiàn)額外心音心包摩擦音10/30/202411

心率（Heartrate,HR）心率指每分鐘心跳的次數(shù)，一般在心尖部聽(tīng)取第一心音，計(jì)數(shù)1分鐘正常成人在安靜清醒的狀態(tài)下，HR在60-100bpm，多數(shù)在70--80bpm，兒童偏快老年人偏慢竇性心動(dòng)過(guò)速：>100bpm竇性心動(dòng)過(guò)緩：<60bpm10/30/202412

心律（Cardiacrhythm）

指心臟跳動(dòng)的節(jié)律正常人的心律：規(guī)律、整齊竇性心律不齊：可見(jiàn)于正常人,特別是青少年；吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢心律失常:期前收縮心律不齊，有長(zhǎng)間歇；房顫（心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀）10/30/202413

心音(Heartsound)第一心音（S1）第二心音（S2）正常健康人，多數(shù)只能聽(tīng)到S1及S2第三心音（S3）

在少數(shù)青少年及兒童可聽(tīng)到S3，其它情況為異常第四心音（S4）：病理性心動(dòng)周期圖影響心音改變的因素心音強(qiáng)度改變：心外因素：肺含氣量多少，胸壁或胸腔病變心包積液心肌收縮力與心室充盈程度，瓣膜位置的高低、瓣膜結(jié)構(gòu)和活動(dòng)性等性質(zhì)的改變單音律鐘擺律心音分裂10/30/202416第一心音（S1）S1機(jī)制：主要由房室瓣（二、三尖瓣）突然關(guān)閉，瓣葉振動(dòng)引起；與半月瓣的開放，血流的沖擊等也有關(guān)；

標(biāo)志著心室收縮的開始,約在心電圖QRS波后0.02-0.04s，時(shí)限0.10-0.12sS1特點(diǎn)：音低、較響、較鈍、時(shí)長(zhǎng)； 與心搏同時(shí)出現(xiàn)、心尖部最響；S1與S2的距離較S2與S1為短；10/30/202417

第一心音增強(qiáng)

原因（1）二尖瓣狹窄(MS)，“拍擊樣第一心音”

（2）P-R間期縮短

（3）完全性房室傳導(dǎo)阻滯，房室分離，“大炮音”

(3)心動(dòng)過(guò)速或心肌收縮力↑

(運(yùn)動(dòng)、甲亢、貧血、發(fā)燒、強(qiáng)心藥等)

第一心音增強(qiáng)機(jī)制

二尖瓣狹窄→左心室充盈↓→收縮時(shí)間↓↓↓二尖瓣位置低左室內(nèi)壓迅速上升（心室開始收縮時(shí)）二尖瓣關(guān)閉速度加快↓↓二尖瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大

第一心音增強(qiáng)

第一心音減弱原因：（1）二尖瓣關(guān)閉不全（MR）

（2）P-R間期延長(zhǎng)

（3）其他心室過(guò)度充盈時(shí)，AR

(3)心肌收縮力↓

(心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰)S1強(qiáng)弱不等，AF，頻發(fā)室性期前收縮

第一心音減弱機(jī)制

二尖瓣關(guān)閉不全↓↓左心室舒張期 瓣膜損害過(guò)度充盈 活動(dòng)性減小↓心室收縮前二尖瓣位置較高↓二尖瓣活動(dòng)幅度↓→第一心音減弱10/30/202421第二心音（S2）

S2機(jī)制：

肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)產(chǎn)生；房室瓣開放，血流沖擊也有關(guān)；標(biāo)志著心室舒張開始，約在心電圖T波終末或稍后，時(shí)限：0.08[0.10-0.16s]S2成分：

主動(dòng)脈（A2）：主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚肺動(dòng)脈（P2）：肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚S2特點(diǎn)： 調(diào)高、質(zhì)清脆、強(qiáng)度低、時(shí)短、在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)、在心底部最響10/30/202422第二心音（S2）S2增強(qiáng)A2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓力↑（高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化）P2增強(qiáng)：肺動(dòng)脈壓力↑（肺淤血、肺氣腫、肺纖維化、左向右分流的先心?。〢2與P2隨年齡而變化（老年A2>P2，中年A2=P2）S2減弱A2減弱：主動(dòng)脈壓力↓（主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化）P2減弱：肺動(dòng)脈壓力↓（肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）10/30/202423第一心音和第二心音同時(shí)變化S1和S2同時(shí)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血、甲亢等S1和S2同時(shí)減弱心肌嚴(yán)重受損、休克、肥胖、心包積液、大量胸腔積液、肺氣腫、胸壁水腫等10/30/202425第三心音（S3）

第三心音S3機(jī)制：舒張?jiān)缙谛姆康难和蝗涣魅胄氖?使心室壁、乳頭肌、腱索緊張振動(dòng)所致出現(xiàn)于舒張?jiān)缙冢琒2后0.12-0.18s特點(diǎn):

調(diào)低、音弱、低鈍重濁、時(shí)間短（0.04s）、在心尖部及其上方清楚、左側(cè)臥位及呼吸末清楚10/30/202426第三心音（S3）生理性S3:部分兒童及青少年病理性S3意義：常提示左心功能不全10/30/202427第四心音（S4）S4機(jī)制心房收縮↑室壁順應(yīng)性↓出現(xiàn)在心室舒張晚期，S1之前約0.1sS4特點(diǎn)低調(diào)、沉濁、弱病理情況下可在心尖部及其內(nèi)側(cè)聽(tīng)到心音性質(zhì)改變單音律：S1與S2相似，見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損時(shí)鐘擺律：心率加快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等。心肌受損的重要體征心音分裂正常生理?xiàng)l件下,心室收縮與舒張時(shí)兩個(gè)房室瓣與兩個(gè)半月瓣的關(guān)閉并非絕對(duì)同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02～0.03秒，肺動(dòng)脈瓣遲于主動(dòng)脈瓣約0.03秒當(dāng)S1或S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽(tīng)診聞及心音分裂為兩個(gè)聲音即為心音分裂心音分裂S1分裂S2分裂生理性分裂通常分裂反常分裂固定分裂

第一心音分裂機(jī)制心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲↓左、右心室明顯不同步↓三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣↓第一心音分裂電活動(dòng)延遲：見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機(jī)械活動(dòng)延遲：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、右心衰竭

第二心音分裂

生理性分裂通常分裂反常分裂固定分裂

生理性分裂見(jiàn)于正常人，尤其是兒童和青年

聽(tīng)診特點(diǎn)：深吸氣末可聽(tīng)到S2分裂呼氣時(shí)又成為單一S2。

機(jī)制：吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓↑↓回心血量↑↓右室排血時(shí)間延長(zhǎng)↓肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣

通常分裂

是最常見(jiàn)的類型

完全右束支傳導(dǎo)阻滯

右室排血時(shí)間延長(zhǎng)

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間延遲肺動(dòng)脈瓣狹窄等某些疾病

二尖瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前

室間隔缺損

反常分裂（逆分裂）

機(jī)制：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣吸氣時(shí)分裂變窄；呼氣時(shí)變寬。見(jiàn)于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓等病理性情況。固定分裂

第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對(duì)固定，常見(jiàn)于房間隔缺損。

房間隔缺損左房→右房分流

↓吸氣時(shí)右房回心血量↑，右房壓使左向右分流↓

↓右心房容量和右心室排血量相對(duì)恒定

↓

第二心音固定分裂第二心音分裂通常分裂固定分裂反常分裂呼氣吸氣

指在正常心音（S1、S2）之外聽(tīng)到的附加心音舒張期額外心音

奔馬律（早期、晚期）開瓣音心包叩擊音腫瘤樸落音收縮期額外心音

收縮期（早期）噴射音收縮期（中晚期）喀刺音額外心音三音律，通常伴有HR增快，像馬奔跑的蹄聲，故又稱奔馬律分為:舒張?jiān)缙诒捡R律、舒張晚期奔馬律、重疊性奔馬律奔馬律

舒張?jiān)缙诒捡R律

由病理性S3與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律。

機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦骺焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。

臨床意義：左心功能嚴(yán)重受損

生理性第三心音和舒張?jiān)缙诒捡R律的區(qū)別

生理性第三心音舒張?jiān)缙诒捡R律健康人（兒童、青少年）嚴(yán)重心臟病患者心率<100次/min心率>100次/min生理性S3距S2近，病理性S3與S1、S2三聲音較低音間隔大致相等，聲音較響由病理生S4（增強(qiáng)的S4）與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律機(jī)制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來(lái)自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致臨床意義：多見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病（高血壓心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄）舒張晚期奔馬律10/30/202444產(chǎn)生條件：當(dāng)二尖瓣狹窄、瓣膜彈性好時(shí)可出現(xiàn)聽(tīng)診特點(diǎn)：在S2之后、調(diào)高、響亮、短促、呼吸時(shí)強(qiáng)臨床意義：二尖瓣狹窄不重，瓣膜柔軟，彈性好二尖瓣開瓣音心包叩擊音產(chǎn)生條件：當(dāng)心包增厚，心室舒張受限，室壁振動(dòng)產(chǎn)生聽(tīng)診特點(diǎn)：在S2之后,在心尖部、胸骨下段左緣最清楚臨床意義：縮窄性心包炎聽(tīng)診特點(diǎn)：在S2之后,在心尖或胸骨左緣3、4肋間，隨體位改變而變化臨床意義：心房粘液瘤腫瘤撲落音醫(yī)源性額外心音1.人工瓣膜音；音調(diào)高、響亮、短促；二尖瓣在心尖2.人工起搏音；難10/30/202448定義： 指在心音及額外心音以外持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音，由血流沖擊心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所致。分類：根據(jù)時(shí)相收縮期雜音舒張期雜音雙期雜音不連續(xù)連續(xù)性雜音根據(jù)病情功能性雜音器質(zhì)性雜音舒張期雜音均有臨床意義。

雜音(Cardiacmurmurs)雜音產(chǎn)生機(jī)制血流加速瓣膜口或大血管狹窄瓣膜關(guān)閉不全異常血流通道心腔異物或異常結(jié)構(gòu)大血管瘤樣擴(kuò)張血流加速器質(zhì)性狹窄相對(duì)狹窄器質(zhì)性關(guān)閉不全相對(duì)關(guān)閉不全異常通道漂浮物

雜音聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位在哪個(gè)聽(tīng)診區(qū)2）時(shí)期收縮期雜音、舒張期雜音等3）性質(zhì)4）傳導(dǎo)5）強(qiáng)度6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響10/30/202451雜音聽(tīng)診要點(diǎn)（1）1、部位：指最響部位意義：提示病變所在部位例：心尖部：二尖瓣病變胸膈左緣3、4肋間：室間隔缺損

2、發(fā)生的時(shí)間：收縮期、舒張期、連續(xù)性雜音早期、中期、晚期、全期10/30/202452雜音聽(tīng)診要點(diǎn)（2）3、雜音的性質(zhì)MS：雷鳴樣、隆隆樣MR：吹風(fēng)樣AS、PS：噴射樣AR、PR：哈氣樣、吹風(fēng)樣等腱索斷裂、SBE：海鷗鳴PDA：連續(xù)樣一般功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙10/30/202453雜音聽(tīng)診要點(diǎn)（3）4、雜音的傳導(dǎo)MS：心尖最響，局限在心尖MR：心尖最響，向腋下、背部或心底部傳AS：胸左3最響，向頸部、心尖傳AR：心底最響，向胸左緣3、4肋間及心尖傳PS：局限在胸左2肋間PR：胸左2最響，可傳導(dǎo)到左3肋間10/30/202454雜音聽(tīng)診要點(diǎn)（4）5、雜音的強(qiáng)度影響因素血流速度：越快則越響?yīng)M窄程度：一般情況，越嚴(yán)重越響嚴(yán)重狹窄：雜音減弱或消失狹窄口或異常通道兩側(cè)的壓差：越大越響心肌收縮力：心臟外的因素：胸壁厚度、心包積液、肺氣腫等；

10/30/202455雜音聽(tīng)診要點(diǎn)（5）雜音強(qiáng)度的描述SM：SM2/6DM：常用輕、中、重，可以不分級(jí)雜音分級(jí)的意義強(qiáng)度與病變程度相關(guān)功能性：2級(jí)及2級(jí)以下器質(zhì)性：3級(jí)及3級(jí)以上雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別響度 聽(tīng)診特點(diǎn) 震顫

1最輕 很弱 無(wú)

2輕度 較易聽(tīng)到 無(wú)

3中度 較響亮，容易聽(tīng)到 無(wú)或有

4響亮 響亮 有

5很響很強(qiáng)，離開胸壁聽(tīng)不到 明顯

6最響震耳，聽(tīng)診器不接觸胸壁也可聽(tīng)見(jiàn)強(qiáng)烈10/30/202457雜音聽(tīng)診要點(diǎn)（6）6、影響因素：體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)體位MS：左側(cè)位明顯AR：坐位前傾呼吸：深吸氣→回心血量↑→使與右心相關(guān)的雜音↑（三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣）運(yùn)動(dòng)：雜音↑10/30/202458功能性與器質(zhì)性雜音的主要區(qū)別—————————————————————

功能性器質(zhì)性—————————————————————1、性質(zhì) 柔和 粗糙2、持續(xù)時(shí)間 短 長(zhǎng)3、強(qiáng)度（級(jí)） 1/6-2/6 3/6級(jí)或以上4、震顫無(wú)3/6級(jí)或以上常伴有5、傳導(dǎo) 局限 廣泛—————————————————————10/30/202459常見(jiàn)雜音特點(diǎn)及意義(1)(一)收縮期雜音：S1與S2之間(1)心尖部：①、功能性（生理性）常見(jiàn)原因：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢、貧血等特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、1/6-2/6級(jí)、局限②、相對(duì)性雜音但有臨床意義常見(jiàn)原因：左室擴(kuò)大、MR相對(duì)關(guān)閉不全特點(diǎn)：比較柔和、2/6-3/6級(jí)③、器質(zhì)性原因：常見(jiàn)風(fēng)心病MR特點(diǎn)：粗糙、3/6級(jí)以上、向左腋下傳導(dǎo)、吸氣減弱，呼氣增強(qiáng)

10/30/202461常見(jiàn)雜音特點(diǎn)及意義(