1-慢乙肝臨床經(jīng)驗分享肝愈之道-立足療效

肝愈之道-立足療效慢乙肝臨床經(jīng)驗分享大賽-富馬酸丙酚替諾福韋治療1例青年慢乙肝合并骨量減少患者云南大學(xué)附屬醫(yī)院肝病內(nèi)科李春梅姓名：李春梅職稱：住院醫(yī)師單位：云南大學(xué)附屬醫(yī)院學(xué)會任職：云南省醫(yī)師學(xué)會感染病學(xué)分會第九屆委員會青年委員會副主任委員社會任職：無擅長領(lǐng)域：病毒相關(guān)性肝病、脂肪性肝病及不明原因肝損傷的診斷和治療雜志發(fā)表文章：無獲得哪些獎項：無病例資料稱呼年齡性別職業(yè)糖尿病病程鄭先生21歲男學(xué)生無主訴2016年11月因“發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)記物10余年”作為常規(guī)隨診至我院肝病科門診就診。現(xiàn)病史2011年，患者曾接受過1年的長效干擾素治療，因干擾素治療無效停藥，隨后患者接受替比夫定口服抗病毒治療至我院門診隨診。既往史2020年1月在外院因“漏斗胸”行胸骨矯正術(shù)，同月行肺大泡切除術(shù)，否認(rèn)輸血及外傷史。否認(rèn)其他肝炎病史個人史否認(rèn)吸煙及飲酒史，否認(rèn)其他不良嗜好史。家族史患者母親是慢性乙肝病毒感染者。既往抗病毒治療過程（包括治療方案與病毒控制等的情況，及目前肝功能指標(biāo)、癥狀、并發(fā)癥等情況)目前生活方式生活方式飲食習(xí)慣：三餐飲食規(guī)律正常，無加餐習(xí)慣，偶有飲啤酒，每月一次，一次250-300ml。運動規(guī)律：無規(guī)律運動睡眠狀態(tài)：睡眠良好工作性質(zhì)：學(xué)生治療線路圖體格檢查（2021.2門診隨訪）身高（cm）體重（kg）BMI（kg/m2）腰圍（cm）臀圍（cm）腰臀比1786520.5未測未測未測體溫（℃）血壓（mmHg）心率（次/分）呼吸（次/分）36.5100/60mmHg7018一般情況：神志、皮膚等心肺查體：心律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹部查體：服軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。移動性濁音陰性。實驗室及輔助檢查我院隨訪期間化驗指標(biāo)VariablesDecember2018May2019October

2019January

2020April2020September2020ReferencerangeWBCs(×109/L)///7.14/7.664.0-10Alkalinephosphatase(U/L)10810011811113112140-150ALT(U/L)5616283816125-40AST(U/L)3220273725228-40r-GT(U/L)18111617212011-50TBIL(μmol/L)6.15.312.28.15.27.53.0-21Serumcreatinine(μmol/L)931119776808650-130eGFR(mL/min/1.73m2)102.1682.4997.09124.85120.85110.73≥90Serum

phosphorus(mmol/L)1.251.011.071.040.880.980.74-1.52Serumpotassium(mmol/L)4.714.64.664.224.434.353.5-5.2Serummagnesium(mmol/L)0.860.970.980.790.880.870.8-1.1Serumcalcium(mmol/L)2.482.472.512.092.462.432.08-2.6Urineβ-2-microglobulin(μg/mL)//0.2110.1020.1150.127<0.195LDH(U/L)/200160202219219109-245CK(U/L)/13313513612814038-174AFP(μg/L)1.803.032.221.81.8

<10.00HBsAg(IU/mL)266972065422439188802036221278/HBV-DNA(IU/mL)＜100＜100＜100＜20＜100＜10/治療需求分析

與治療目標(biāo)2020年初，患者因經(jīng)歷多年口服抗乙肝病毒治療，所以我們開始關(guān)注患者骨安全性。用一分鐘評估量表評估患者患者骨質(zhì)疏松風(fēng)險為低風(fēng)險人群?；颊叩墓谴x相關(guān)指標(biāo)2019年12月底，將抗病毒治療換為富馬酸丙酚替諾福韋25mg口服每天一次治療方案思路

（制定依據(jù)）換藥后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)文獻(xiàn)回顧：TDF的局限性（腎、骨安全性方面）盡管TDF有強(qiáng)大的抗病毒作用，且長期使用目前尚未發(fā)現(xiàn)耐藥發(fā)生，但是隨著TDF的廣泛使用，機(jī)體長期暴露于高劑量的替諾福韋前體藥物下，有研究發(fā)現(xiàn)長期使用TDF（＞18個月）治療腎小管功能不全的發(fā)生就明顯升高一項真實世界研究發(fā)現(xiàn)，使用TDF治療96周時腎功能不全的發(fā)生率可達(dá)10%相比起TDF，TAF治療慢性乙型肝炎患者48周、96周后骨量下降較少無論HBeAg陽性或HBAg陰性，TAF方案治療組脊柱骨量減少＞7%和髖關(guān)節(jié)骨量較少＞5%的比例均較TDF治療組小。診療思考與體會對我科門診就診的慢乙肝患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松篩查，135名接受骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題的患者有77%有骨質(zhì)疏松風(fēng)險，用雙能X線吸收檢測法（骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)篩查有59%的患者存在骨量減少或者骨質(zhì)疏松。有研究表明，男性發(fā)生骨質(zhì)疏松或骨量減少與乙肝病毒慢性感染相關(guān)，即