風(fēng)濕熱的診治

第一章

風(fēng)濕熱CONTENTS

01概述02病因與發(fā)病機制03診斷04治療01.概述第二節(jié)定義風(fēng)濕熱（rheumaticfever，RF）是咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌（groupAstreptococcus，GAS）感染后反復(fù)發(fā)作的全身結(jié)締組織炎癥。累及部位主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織，偶爾也會累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜以及肺、腎等內(nèi)臟。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：臨床上以關(guān)節(jié)炎和心臟炎為主。概述疾病特點自限性：呈自限性，急性發(fā)作時通常關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)較為明顯。遺留損害：反復(fù)發(fā)作后常遺留心臟損害，形成風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease，RHD）。發(fā)病相關(guān)因素發(fā)病季節(jié)：本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)。誘因：寒冷和潮濕是重要的誘因。好發(fā)人群：可見于任何年齡，最常見于5-15歲的兒童和青少年。預(yù)后情況約70%的急性風(fēng)濕熱患者可在2-3個月內(nèi)恢復(fù)。急性期心臟受累者若不及時合理治療，可發(fā)生心臟瓣膜病。概述02.病因與發(fā)病機制第二節(jié)病因GAS咽喉部感染與風(fēng)濕熱的關(guān)系GAS（咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌）咽喉部感染是誘發(fā)風(fēng)濕熱的病因。特殊結(jié)構(gòu)引發(fā)免疫損傷：一般認為與該菌的特殊組成結(jié)構(gòu)有關(guān)。其莢膜成分與人體滑膜及關(guān)節(jié)液中的透明質(zhì)酸存在共同的抗原，細胞壁和細胞膜的蛋白成分也與人的心臟、腎、神經(jīng)組織等的蛋白組成類似，能夠產(chǎn)生交叉反應(yīng)誘發(fā)免疫損傷。其他可能參與發(fā)病的因素病毒因素：某些病毒如柯薩奇病毒B4感染也可能參與風(fēng)濕熱發(fā)病，但目前還須進一步研究證實。風(fēng)濕熱發(fā)病機制尚不明確的情況鏈球菌引起風(fēng)濕熱的機制目前尚不完全明了。免疫損傷相關(guān)證據(jù)免疫指標差異：研究證實，風(fēng)濕熱患者與單純鏈球菌性咽炎相比，存在較高的自身抗體及免疫復(fù)合物。組織細胞浸潤情況：患者受損組織中大量淋巴細胞和吞噬細胞浸潤，提示風(fēng)濕熱的組織損傷與體液和細胞免疫介導(dǎo)的免疫損傷有關(guān)。遺傳易感性相關(guān)情況存在遺傳易感性：風(fēng)濕熱和其他自身免疫病一樣，存在遺傳易感性，多種基因可能與風(fēng)濕熱發(fā)病密切相關(guān)。標志基因：研究提示，D8/17抗原是識別風(fēng)濕熱高危人群的標志基因。發(fā)病機制03.診斷第二節(jié)時間范圍在風(fēng)濕熱典型表現(xiàn)出現(xiàn)前1-6周，多數(shù)患者會呈現(xiàn)相關(guān)前驅(qū)癥狀。具體癥狀上呼吸道GAS感染表現(xiàn)：多數(shù)患者有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌（GAS）感染表現(xiàn)。常見癥狀如發(fā)熱，體溫升高；咽痛，咽喉部位疼痛；頜下淋巴結(jié)腫大，頜下部位可摸到腫大的淋巴結(jié)；咳嗽等。其他表現(xiàn)：脈率加快，且常與體溫不成比例，也就是脈率的加快程度和體溫升高程度不相匹配。伴大量出汗的情況。臨床表現(xiàn)特點--前驅(qū)癥狀總體情況風(fēng)濕熱的典型表現(xiàn)可單獨或合并出現(xiàn)皮膚和皮下組織表現(xiàn)相對不常見，通常在已有關(guān)節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中才會發(fā)生。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀關(guān)節(jié)炎常見程度及特點：最常見，呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)：以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)受累為主。局部癥狀：局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛。發(fā)作后情況：發(fā)作后無變形遺留，但常反復(fù)發(fā)作，且可隨氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重。治療反應(yīng)：水楊酸制劑對緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀心臟炎常見癥狀：患者常有運動后心悸、氣短、心前區(qū)不適。早期表現(xiàn)：竇性心動過速（入睡后心率仍>100次/min）常是心臟炎的早期表現(xiàn)。二尖瓣炎表現(xiàn)：二尖瓣炎時可有心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音（Careycoombs雜音）。主動脈瓣炎表現(xiàn)：主動脈瓣炎時在心底部可聽到舒張中期柔和吹風(fēng)樣雜音。心包炎情況：心包炎多為輕度。嚴重情況：心臟炎嚴重時可出現(xiàn)充血性心力衰竭。輕癥表現(xiàn)：輕癥患者可僅有無任何其他原因可解釋的進行性心悸、氣促加重（心功能減退的表現(xiàn)）。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀環(huán)形紅斑發(fā)生率：發(fā)生率6%-25%。皮疹特征：皮疹為淡紅色環(huán)形紅斑，中央蒼白，時隱時現(xiàn)，驟起，數(shù)小時或1-2天消退。分布部位：分布在四肢近端和軀干。出現(xiàn)時間：常在GAS感染后較晚期出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率：發(fā)生率2%-16%。結(jié)節(jié)特征：為稍硬、無痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫等炎癥改變。與其他癥狀關(guān)系：常與心臟炎同時出現(xiàn)，是風(fēng)濕活動的表現(xiàn)之一。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀舞蹈病發(fā)生率：發(fā)生率3%-30%。好發(fā)人群：常發(fā)生于4-7歲兒童。動作表現(xiàn)：為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌。肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作。加重及消失情況：激動興奮時加重，睡眠時消失。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀血常規(guī)及血生化檢查低鈉血癥：最為常見，血鈉常低于120mmol/L。貧血情況：合并甲狀腺功能減退的患者可出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅系或三系均減低。血糖及二氧化碳結(jié)合力：患者空腹血糖降低，二氧化碳結(jié)合力降低。感染時血常規(guī)表現(xiàn)：嚴重感染的患者血常規(guī)中白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)均顯著升高。實驗室檢查鏈球菌感染指標咽拭子培養(yǎng)：陽性率在20%-25%?？规溓蚓苎亍癘”（ASO）滴度檢測：滴度超過1:400為陽性，陽性率在75%左右?？笵NA酶-B檢測：陽性率在80%以上。局限性：這些檢查僅能證實患者近期內(nèi)有GAS（咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌）感染，無法提示體內(nèi)是否存在GAS感染誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)。急性炎癥反應(yīng)指標急性期80%的患者紅細胞沉降率（ESR）增快和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高。輔助檢查免疫學(xué)檢查非特異性免疫指標：非特異性免疫指標（如IgM、IgG、CIC和補體C3）增高占50%-60%?？笰組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）：陽性率在70%-80%。外周血淋巴細胞促凝血活性試驗（PCA）：陽性率在80%以上?？剐募】贵w（AHRA）：陽性。心電圖及影像學(xué)檢查心電圖：對風(fēng)濕性心臟炎有較大意義，風(fēng)濕性心臟炎可有竇性心動過速、P-R間期延長和各種心律失常等改變。超聲心動圖：可發(fā)現(xiàn)早期輕癥心臟炎和亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。輔助檢查美國心臟協(xié)會（AHA）1992年修訂的Jones診斷標準診斷依據(jù)主要依靠臨床表現(xiàn)，輔以實驗室檢查。滿足特定條件可診斷為風(fēng)濕熱。具體內(nèi)容主要表現(xiàn)：①心臟炎；②多關(guān)節(jié)炎；③舞蹈??；④環(huán)形紅斑；⑤皮下結(jié)節(jié)。次要表現(xiàn)：①關(guān)節(jié)痛；②發(fā)熱；③急性炎癥反應(yīng)指標（ESR、CRP）升高；④心電圖示P-R間期延長。注意：若關(guān)節(jié)炎已列為主要表現(xiàn)，則關(guān)節(jié)痛不能作為一項次要表現(xiàn)；若心臟炎已列為主要表現(xiàn)，則心電圖不能作為一項次要表現(xiàn)。診斷標準美國心臟協(xié)會（AHA）1992年修訂的Jones診斷標準前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)：咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性；鏈球菌抗體效價升高。如有2項主要表現(xiàn)，或1項主要表現(xiàn)加2項次要表現(xiàn)，并有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，可診斷為風(fēng)濕熱。診斷標準2002-2003年WHO對風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病診斷標準（基于改良的Jones標準）首次風(fēng)濕熱發(fā)作需滿足2項主要表現(xiàn)或1項主要表現(xiàn)及2項次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)。復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱不患有風(fēng)濕性心臟病同樣是2項主要表現(xiàn)或1項主要表現(xiàn)及2項次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)。已確診的風(fēng)濕性心臟病患者風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)滿足2項次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)即可。診斷標準2002-2003年WHO對風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病診斷標準（基于改良的Jones標準）風(fēng)濕性舞蹈病、隱匿性風(fēng)濕性心臟炎不需要其他主要表現(xiàn)或A組鏈球菌感染證據(jù)便可診斷。慢性風(fēng)濕性心瓣膜?。ɑ颊呤状我远獍戟M窄、二尖瓣雙病變或主動脈瓣病變?yōu)榕R床表現(xiàn)）即可診斷風(fēng)濕性心臟病而不需要任何標準。診斷標準04.治療第二節(jié)去除病因，消滅鏈球菌感染灶抗風(fēng)濕治療，迅速控制臨床癥狀治療并發(fā)癥和合并癥，改善預(yù)后實施個體化處理原則。一、治療原則保暖防潮風(fēng)濕熱患者在治療過程中需注意保暖防潮。休息要求心臟受累者：有心臟受累的患者應(yīng)臥床休息至少4周。急性關(guān)節(jié)炎者：急性關(guān)節(jié)炎患者在早期也應(yīng)臥床休息，直至紅細胞沉降率（ESR）、體溫恢復(fù)正常后再開始活動。飲食注意在病程中，患者宜進食易消化且富有營養(yǎng)的飲食。二、一般治療應(yīng)用目的使用抗生素的目的在于消除咽部鏈球菌感染，從而避免風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作。首選藥物及用法首選青霉素：普魯卡因青霉素：常用劑量為40萬-80萬U，采取肌內(nèi)注射方式，每日1次，需連用10-14天。長效青霉素（苯唑西林）：120萬U肌內(nèi)注射1次即可。三、抗生素應(yīng)用青霉素過敏時的替代藥物及用法若患者對青霉素過敏，可改用以下藥物：頭孢菌素類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：例如阿奇霉素等。具體以紅霉素為例：口服紅霉素，劑量為0.5g，每日需服用4次，總共服用10天。預(yù)防用藥（再發(fā)風(fēng)濕熱或感染時）可采用芐星青霉素進行預(yù)防：若患者體重在27kg以下，使用芐星青霉素60萬U肌內(nèi)注射，每月1次。若患者體重在27kg以上，使用芐星青霉素120萬U肌內(nèi)注射，每月1次。三、抗生素應(yīng)用總體用藥分類抗風(fēng)濕治療常用的藥物有水楊酸制劑和糖皮質(zhì)激素兩類，對于無心臟炎的患者通常不必使用糖皮質(zhì)激素。水楊酸制劑地位及療效：是治療急性風(fēng)濕熱最常用藥物，對急性關(guān)節(jié)炎療效確切。常用藥物及劑量：阿司匹林：成人：開始劑量為3-4g/d，分3-4次口服。小兒：劑量為80-100mg/(kg?d)，同樣分3-4次口服。劑量調(diào)整：癥狀控制后劑量減半，維持6-12周。其他可選藥物：亦可應(yīng)用其他非甾體抗炎藥，如萘普生（0.375-0.750g/d）、吲哚美辛（50-100mg/d）、雙氯芬酸（100-150mg/d）等。四、抗風(fēng)濕治療水楊酸制劑地位及療效：是治療急性風(fēng)濕熱最常用藥物，對急性關(guān)節(jié)炎療效確切。常用藥物及劑量：阿司匹林：成人：開始劑量為3-4g/d，分3-4次口服。小兒：劑量為80-100mg/(kg?d)，同樣分3-4次口服。劑量調(diào)整：癥狀控制后劑量減半，維持6-12周。其他可選藥物：亦可應(yīng)用其他非甾體抗炎藥，如萘普生（0.375-0.750g/d）、吲哚美辛（50-100mg/d）、雙氯芬酸（100-150mg/d）等。四、抗風(fēng)濕治療糖皮質(zhì)激素適用患者：心臟炎患者須用激素治療。常用藥物及劑量：潑尼松：成人：開始劑量為30-40mg/d，分3-4次口服。小兒：劑量為1.0-1.5mg/(kg?d)，分3-4次口服。劑量調(diào)整：病情緩解后減量至10-15mg/d維持治療，療程至少12周。防止反跳措施：為防止停用激素時出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前2周或更早時間加用阿司匹林，待激素停用2-3周后再停用阿司匹林。病情嚴重時用藥：對病