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文檔簡介
?”2024年全新墮胎協(xié)議書合同編號(hào):____________甲方(墮胎需求方):________________身份證號(hào)碼:________________住址:________________乙方(醫(yī)療服務(wù)方):________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào):________________地址:________________鑒于甲方因個(gè)人原因需要終止妊娠,乙方具備合法開展墮胎手術(shù)的資質(zhì),雙方為明確各自的權(quán)利和義務(wù),經(jīng)充分協(xié)商,特訂立本協(xié)議書,以便共同遵守。一、甲方的權(quán)利和義務(wù)1.甲方有權(quán)了解乙方提供的墮胎手術(shù)相關(guān)資料,包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等。1.1甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人身體健康狀況,以便乙方評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.甲方應(yīng)按照乙方的要求,簽署相關(guān)知情同意書,并配合乙方完成術(shù)前檢查。3.甲方應(yīng)按照約定時(shí)間到乙方處接受手術(shù)治療,如有特殊情況需提前告知乙方。4.甲方應(yīng)按照乙方的要求,支付手術(shù)及相關(guān)費(fèi)用。5.甲方在術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑,如有不適,應(yīng)及時(shí)與乙方聯(lián)系。二、乙方的權(quán)利和義務(wù)1.乙方應(yīng)確保為甲方提供合法、安全的墮胎手術(shù)服務(wù)。1.1乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等信息。2.乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的個(gè)人資料,以便進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3.乙方應(yīng)妥善保管甲方提供的個(gè)人信息,不得泄露給第三方。4.乙方應(yīng)確保手術(shù)醫(yī)生具備合法執(zhí)業(yè)資格,并為甲方提供專業(yè)、細(xì)致的醫(yī)療服務(wù)。5.乙方在術(shù)后應(yīng)對(duì)甲方進(jìn)行定期回訪,提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)。三、費(fèi)用及支付方式1.甲方應(yīng)支付乙方的手術(shù)及相關(guān)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)______元。2.甲方支付方式為:□現(xiàn)金;□轉(zhuǎn)賬;□其他(請(qǐng)?jiān)诳瞻滋幾⒚鳎?.甲方支付費(fèi)用后,乙方應(yīng)出具正規(guī)發(fā)票。四、違約責(zé)任1.如甲方未按約定時(shí)間支付費(fèi)用,乙方有權(quán)拒絕為甲方提供手術(shù)服務(wù)。2.如乙方未按約定為甲方提供手術(shù)服務(wù),甲方有權(quán)要求乙方退還已支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.如因甲方提供虛假信息導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加,乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果。五、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議,應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無果,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,至雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日終止。甲方(簽字):____________乙方(簽字):____________簽訂日期:_______年_______月_______日甲方(蓋章):____________乙方(蓋章):____________附件:術(shù)前檢查報(bào)告、知情同意書等(如有)注意事項(xiàng):1.確保雙方簽字或蓋章的合法性和有效性,合同方為完全民事行為能力人。2.甲乙雙方應(yīng)確保合同中的個(gè)人信息準(zhǔn)確無誤。3.甲乙雙方需明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用,確保知情同意書的簽署是真實(shí)意愿的表達(dá)。4.注意合同簽訂日期,確保在合同有效期內(nèi)履行各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)。5.保管好合同副本,以防丟失或被篡改。解決辦法:1.若合同簽字或蓋章存在瑕疵,應(yīng)立即補(bǔ)正,確保合同的合法性。2.如發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有誤,應(yīng)及時(shí)更正并通知對(duì)方。3.雙方應(yīng)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用充分溝通,必要時(shí)可尋求專業(yè)法律意見。4.若合同期限將至而權(quán)利義務(wù)尚未履行完畢,可協(xié)商延長合同期限。5.如合同丟失或被篡改,應(yīng)立即報(bào)警,并依據(jù)法定程序進(jìn)行補(bǔ)救。法律名詞解釋:知情同意書:指在醫(yī)療過程中,醫(yī)方向患者詳細(xì)說明病情、治療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)等,患者或其法定代理人表示理解并同意治療的書面文件。合同簽訂地:指合同雙方當(dāng)事人在合同中約定的,發(fā)生合同糾紛時(shí)解決糾紛的法院所在地。民事行為能力:指公民能夠獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng),取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的法律資格。書面合同:指以文字形式記載當(dāng)事人之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系的合同,具有法律效力,可以作為證據(jù)使用。有效期:指合同雙方約定的合同權(quán)利義務(wù)存續(xù)的時(shí)間段,超出該期限,合同自動(dòng)終止或需要續(xù)簽。1.場合:甲方是一名未成年人補(bǔ)充條款:由于甲方未滿18歲,甲方法定監(jiān)護(hù)人_______同意并授權(quán)甲方進(jìn)行墮胎手術(shù),并在此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。合同附件:法定監(jiān)護(hù)人的身份證明文件、法定監(jiān)護(hù)人的同意書。2.場合:甲方需要特別的心理支持補(bǔ)充條款:鑒于甲方在手術(shù)前后可能需要心理輔導(dǎo),乙方同意提供專業(yè)的心理咨詢服務(wù)。3.場合:甲方有特殊的醫(yī)療情況補(bǔ)充條款:考慮到甲方患有_______(疾病名稱),乙方在手術(shù)過程中應(yīng)采取特殊醫(yī)療措施,確保甲方安全。特殊場合附件列表:場合1:法定監(jiān)護(hù)人同意書場合2:心理咨詢服務(wù)協(xié)議場合3:特殊醫(yī)療情況說明及治療計(jì)劃合同附件列表:1.術(shù)前檢查報(bào)告:確保甲方的身體狀況適合手術(shù)。2.知情同意書:確認(rèn)甲方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和過程的了解與同意。3.法定監(jiān)護(hù)人同意書(如適用):適用于甲方為未成年人的情況。4.心理咨詢服務(wù)協(xié)議(如適用):適用于甲方需要心理支持的情況。5.特殊醫(yī)療情況說明及治療計(jì)劃(如適用):適用于甲方有特殊醫(yī)療
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