山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范目錄

山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范“從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷寫的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及書寫者的方方面面。如書寫態(tài)度、醫(yī)學專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。

每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學家張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之?！币愿叨蓉撠煹木礃I(yè)精神，以實事求是的科學態(tài)度，認真寫好病歷。”

以上引自山東省衛(wèi)生廳2003年下發(fā)的《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》一書。為滿足我院年輕醫(yī)師的需要，我們制作了電子版（分為word和pdf兩種格式），這里發(fā)布出來供大家參考。

目錄

第一章

概

論

6

第一節(jié)

病歷、病案的概念及歷史

6

一、病歷和病案的概念

6

二、病歷的起源及發(fā)展

6

第二節(jié)

病歷的價值及書寫意義

6

一、病歷的價值

7

二、病歷的書寫意義

7

第三節(jié)

病歷的分類及組成

8

一、病歷的分類

8

二、門(急)診病歷的組成

8

三、住院病歷的組成

8

第四節(jié)

病歷書寫的原則及基本要求

8

一、病歷書寫原則

8

二、病歷書寫的基本要求

9

第五節(jié)

病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處

9

一、病歷書寫的基本要求方面的不同

9

二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同

10

第二章

門(急)診病歷的書寫要求及格式

12

第一節(jié)

門診病歷的書寫要求及格式

12

一、門診病歷書寫要求及內(nèi)容

12

二、門診病歷書寫的基本格式

12

三、門診病歷的書寫要求

12

四、門診病歷示例

13

第二節(jié)

急診病歷的書寫要求及格式

14

一、急診病歷的書寫要求及內(nèi)容

14

二、急診病歷示例

14

第三節(jié)

急診觀察室病歷書寫要求

15

第三章

住院志的書寫要求及格式

16

第一節(jié)

住院志書寫的內(nèi)容及注意事項

16

一、一般資料

16

二、主訴

16

三、現(xiàn)病史

16

四、既往史

17

五、個人史、月經(jīng)史及婚育史

17

六、家族史

17

七、體格檢查

17

八、?？魄闆r

18

九、輔助檢查

18

十、病歷摘要

18

十一、初步診斷

18

十二、醫(yī)師簽名

18

第二節(jié)

住院病歷(俗稱大病歷)的書寫要求及格式

18

一、住院病歷的書寫要求

18

二、住院病歷的格式

18

三、住院病例示范

22

第三節(jié)

入院記錄的書寫要求及格式

24

一、入院記錄的書寫要求

24

二、入院記錄的格式

24

三、入院記錄示例

25

第四節(jié)

再次或多次入院記錄的書寫要求及格式

30

一、再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容與要求

30

二、再入院記錄示例

30

第五節(jié)

24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求及格式

31

一、24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求

31

二、24小時內(nèi)入出院記錄的格式

31

三、24小時內(nèi)入出院記錄示例

32

第六節(jié)

24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫要求及格式

32

一、24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫內(nèi)容及要求

32

二、24小時內(nèi)入院死亡記錄格式

32

三、24小時內(nèi)入院死亡記錄示例

32

第四章

病歷中其他記錄的書寫要求及格式

34

第一節(jié)

病程記錄的書寫要求及格式

34

一、首次病程記錄的書寫要求及格式

34

二、日常病程記錄的書寫要求及格式

35

第二節(jié)

上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求及格式

36

一、上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求

36

二、上級醫(yī)師查房記錄的格式

37

三、上級醫(yī)師查房記錄示例

37

第三節(jié)

疑難病例討論記錄的書寫要求及格式

37

一、疑難病例討論記錄的書寫要求

37

二、疑難病例討論記錄的格式

37

三、疑難病例討論記錄示例

37

第四節(jié)

交接班記錄的書寫要求及格式

39

一、交接班記錄的書寫要求

39

二、交(接)班記錄的格式

39

三、交(接)班記錄示例

39

第五節(jié)

轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求及格式

41

一、轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求

41

二、轉(zhuǎn)科記錄的格式

41

三、轉(zhuǎn)科記錄示例

41

第六節(jié)

階段小結(jié)的書寫要求及格式

43

一、階段小結(jié)的書寫要求

43

二、階段小結(jié)的格式

43

三、階段小結(jié)示例

43

第七節(jié)

搶救記錄的書寫要求及格式

43

一、搶救記錄的書寫要求

43

二、搶救記錄的格式

44

三、搶救記錄示例

44

第八節(jié)

病危通知單的書寫要求及格式

44

一、病危通知單的書寫要求

44

二、病危通知單的格式（略）

44

第九節(jié)

會診記錄的書寫要求及格式

44

一、會診記錄的書寫要求

44

二、會診記錄格式及示例（略）

45

第五章

與手術(shù)有關(guān)記錄的書寫要求及格式

46

第一節(jié)

術(shù)前小結(jié)的書寫要求及格式

46

一、術(shù)前小結(jié)的書寫要求和內(nèi)容

46

二、術(shù)前小結(jié)的基本格式

46

三、術(shù)前小結(jié)示例

46

第二節(jié)

術(shù)前討論記錄的書寫要求及格式

47

一、術(shù)前討論記錄的書寫要求和內(nèi)容

47

二、術(shù)前討論記錄的格式

47

三、術(shù)前討論記錄示例

47

第三節(jié)

麻醉記錄的書寫要求及格式

48

一、麻醉前訪視

48

二、麻醉記錄的書寫要求和內(nèi)容

49

三、麻醉記錄單

49

第四節(jié)

手術(shù)記錄的書寫要求及格式

49

一、手術(shù)記錄的書寫要求與內(nèi)容

49

二、手術(shù)記錄的格式

50

第五節(jié)

術(shù)后首次病程記錄的書寫要求及格式

50

一、術(shù)后首次病程記錄的書寫要求與內(nèi)容

50

二、術(shù)后首次病程記錄示例

50

第六節(jié)

其他記錄的書寫要求

51

第六章

知情同意書

52

第一節(jié)

概述

52

一、患者知情同意權(quán)的概念

52

二、告知的意義

52

三、告知的內(nèi)容

52

四、告知的分類

53

第二節(jié)

知情同意書的形式和內(nèi)容

54

一、手術(shù)同意書

54

二、特殊檢查、治療同意書

54

三、其他

56

第三節(jié)

知情同意書的履行主體及方式

56

一、代理制度

56

二、對患者知情同意權(quán)的免除

57

附一：允許不履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目

57

附二：須履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目

57

附三：知情同意書示例

58

第七章

出院(死亡)記錄的書寫要求及格式

59

第一節(jié)

出院記錄的書寫要求及格式

59

一、出院記錄的書寫要求

59

二、出院記錄的格式

59

三、出院記錄示例

59

第二節(jié)

死亡記錄的書寫要求及格式

60

一、死亡記錄的書寫要求

60

二、死亡記錄的書寫格式

60

三、死亡記錄示例

61

第三節(jié)

死亡病例討論記錄的書寫要求及格式

61

一、死亡病例討論記錄的書寫要求

61

二、死亡病例討論記錄格式

62

三、死亡病例討論記錄示例

62

第四節(jié)

居民死亡醫(yī)學證明書的書寫要求及格式

63

一、居民死亡醫(yī)學證明書的書寫要求

63

二、居民死亡醫(yī)學證明書的格式（略）

63

第八章

病歷首頁的書寫要求及格式

64

一、病歷首頁的書寫要求

64

二、住院病案首頁填寫說明(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號文)

64

三、住院病案首頁的格式（略）

66

第九章

醫(yī)囑的書寫要求及格式

67

第一節(jié)

概述

67

一、醫(yī)囑的概念和種類

67

二、醫(yī)囑書寫的基本要求

67

三、醫(yī)囑單

67

第二節(jié)

長期醫(yī)囑的書寫要求及格式

67

一、長期醫(yī)囑的基本要求

67

二、長期醫(yī)囑的書寫要求

67

三、長期醫(yī)囑書寫格式及示例（略）

68

第三節(jié)

臨時醫(yī)囑的書寫要求及格式

68

一、臨時醫(yī)囑的基本要求

68

二、臨時醫(yī)囑的書寫要求和內(nèi)容

68

三、臨時醫(yī)囑的格式及示例（略）

69

第十章

處方及輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及格式

70

第一節(jié)

處方的書寫要求及格式

70

一、處方的書寫要求

70

二、處方的格式

71

第二節(jié)

輔助檢查申請(報告)單的書寫要求與格式

71

一、輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及內(nèi)容

71

二、輔助檢查申請(報告)單的格式

71

第十一章

醫(yī)療專科病歷書寫的重點要求

72

第一節(jié)

內(nèi)科病歷書寫的重點要求

72

一、消化內(nèi)科病歷書寫的重點要求

72

二、心血管內(nèi)科病歷書寫的重點要求

73

三、呼吸內(nèi)科病歷書寫的重點要求

74

四、血液內(nèi)科病歷書寫的重點要求

75

五、腎臟內(nèi)科病歷書寫的重點要求

75

六、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書寫的重點要求

76

七、神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的重點要求

77

八、腫瘤內(nèi)科病歷書寫的重點要求

78

第二節(jié)

外科病歷書寫的重點要求

79

一、普通外科病歷書寫的基本要求

79

二、胸部外科病歷書寫的重點要求

79

三、骨科(矯形外科)病歷書寫的重點要求

80

四、泌尿外科病歷書寫的重點要求

81

五、神經(jīng)外科病歷書寫的重點要求

82

六、燒傷外科病歷書寫的重點要求

83

第三節(jié)

婦產(chǎn)科病歷書寫的重點要求

83

一、婦科病歷書寫的重點要求

83

二、產(chǎn)科病歷書寫的重點要求

85

第四節(jié)

兒科病歷書寫的重點要求

86

第五節(jié)

五官科病歷書寫的重點要求

87

一、眼科病歷書寫的重點要求

87

二、口腔科病歷書寫的重點要求

88

三、耳鼻咽喉科病歷書寫的重點要求

90

第六節(jié)

精神科病歷書寫的重點要求

91

第七節(jié)

皮膚科病歷書寫的重點要求

94

第八節(jié)

傳染科病歷書寫的重點要求

95

第九節(jié)

結(jié)核科病歷書寫的重點要求

95

附：中國結(jié)核病分類法(1998年)

96

第十二章

護理文書書寫基本要求及格式

98

一、體溫單

98

二、手術(shù)護理記錄單

99

三、護理記錄單

99

四、醫(yī)囑的處理要求

100

附：各類護理文書（略）

100

附

錄

101

一、醫(yī)療事故處理條例

101

第一章

總

則