2024年醫(yī)院病人身份識別制度和程序范例（二篇）

第7頁共7頁2024年醫(yī)院病人身份識別制度和程序范例1、確保信息傳達(dá)的準(zhǔn)確性。在非標(biāo)準(zhǔn)情況下進(jìn)行的電話溝通，需遵循《醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)程》進(jìn)行記錄。2、防止手術(shù)失誤(1)手術(shù)前暫停：為避免手術(shù)患者、手術(shù)方案或手術(shù)部位的錯誤，應(yīng)在手術(shù)開始前暫停所有術(shù)前操作及核對。(2)手術(shù)前核對①為防止手術(shù)患者和手術(shù)部位的錯誤，所有在手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)和門、急診小手術(shù)都需制定核對清單。在手術(shù)開始前，需停止其他所有工作，仔細(xì)核對清單中要求的信息，確?；颊?、手術(shù)方案、手術(shù)部位、體位、手術(shù)室的正確性，以及所有醫(yī)療文件的完整性，醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)備就緒和功能正常。②在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)，手術(shù)前核對應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行。手術(shù)患者本人（如清醒并能配合）、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士需共同根據(jù)《手術(shù)護(hù)理記錄》中的“手術(shù)前核對清單”進(jìn)行逐項核對。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)記錄核對信息，并記錄參與核對的人員名單。③門、急診小手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前由患者本人（如清醒并能配合）、手術(shù)醫(yī)生、治療護(hù)士共同核對。治療護(hù)士需在《門急診、介入手術(shù)護(hù)理記錄單》中記錄核對信息，并記錄參與核對的人員名單。④若核對清單中的項目無法確認(rèn)，手術(shù)不得進(jìn)行。在特殊情況下需繼續(xù)手術(shù)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部或總值班同意。緊急搶救生命的手術(shù)以爭取時間、挽救患者生命為首要任務(wù)，可先進(jìn)行搶救，后進(jìn)行報告。(3)術(shù)前手術(shù)標(biāo)記：所有手術(shù)操作，包括在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)、在門診進(jìn)行的手術(shù)、在急診進(jìn)行的小手術(shù)，均需進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記。標(biāo)記需精確且清晰可見，條件允許時，應(yīng)由患者指出病變部位。①住院患者由手術(shù)醫(yī)生在病區(qū)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，門、急診手術(shù)的患者也應(yīng)在門急診進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，除非患者生命安全受到威脅，可在手術(shù)室手術(shù)前鋪單前進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記。手術(shù)標(biāo)記需患者或家屬的參與，清醒患者需通過觸動肢體方向確認(rèn)左右，確?；颊哒J(rèn)同。昏迷患者進(jìn)行確認(rèn)時需請家屬參與，確保家屬認(rèn)同。②手術(shù)切口、穿刺點和手術(shù)部位的標(biāo)記需準(zhǔn)確、清晰，鋪單后仍能清晰可見。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)使用藍(lán)色和紫色油性標(biāo)記筆。③手術(shù)標(biāo)記筆應(yīng)放置在各病區(qū)指定位置，每位醫(yī)生需了解具體位置，每位手術(shù)科醫(yī)生應(yīng)隨身攜帶標(biāo)記筆，手術(shù)室應(yīng)備有消毒后的標(biāo)記筆供使用。標(biāo)記筆僅限用于手術(shù)標(biāo)記，不得他用。③其他操作或治療如有左右區(qū)分，且容易發(fā)生部位錯誤時，也需進(jìn)行標(biāo)記，如局部熱療、胸穿、腰穿等。3、降低患者跌倒風(fēng)險(1)建立可靠和有效的評估工具，以識別和確定患者跌倒的危險因素，對高風(fēng)險患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估。(2)對門、急診患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估和記錄，如有跌倒風(fēng)險，需進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。(3)住院患者①每位住院患者的初次護(hù)理評估中必須包括跌倒風(fēng)險評估（新生兒除外）。評估資料應(yīng)包括患者的年齡、意識狀態(tài)、活動能力、自我照顧程度、跌倒史、藥物使用情況、環(huán)境設(shè)施狀況等可能導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險因素，并對患者及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒的教育，且需記錄。②所有高跌倒風(fēng)險患者均需進(jìn)行動態(tài)評估。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時，需隨時進(jìn)行評估：轉(zhuǎn)入患者、病情變化（如手術(shù)后，意識、活動、自我照顧能力等改變）、使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/降壓/調(diào)血糖藥物時、跌倒后、評分發(fā)生變化時、更換陪護(hù)或家屬時；同時對患者家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒的教育，并有書面記錄。③對于跌倒風(fēng)險的患者，需在床頭掛設(shè)警示標(biāo)識，并根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)指導(dǎo)制定切實的預(yù)防患者跌倒的計劃，并確保計劃的執(zhí)行。④患者跌倒發(fā)生后，護(hù)士需評估患者是否受傷及受傷程度。如有受傷，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，對患者的傷情進(jìn)行進(jìn)一步評估并進(jìn)行相應(yīng)處理。同時，需對患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育，并采取預(yù)防再次跌倒的計劃，同時按流程和要求進(jìn)行報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括：跌倒發(fā)生的時間、地點、傷害程度、導(dǎo)致跌倒的危險因素、事件處理經(jīng)過及具體建議。⑤總務(wù)、基建后勤部門需確定哪些環(huán)境因素和設(shè)備因素是導(dǎo)致患者跌倒的高危2024年醫(yī)院病人身份識別制度和程序范例（二）患者識別程序為確保精確無誤地識別患者信息，以消除潛在的安全風(fēng)險，我們采用雙重身份確認(rèn)制度，對住院患者進(jìn)行管理，即使用腕帶標(biāo)識和床頭牌。具體措施如下：1、醫(yī)療人員在執(zhí)行任何醫(yī)療操作時，必須嚴(yán)格遵守三查七對原則，采用至少兩種身份驗證方式，如姓名、性別、住院號等，禁止僅依賴患者床位號或病房號進(jìn)行識別。2、在進(jìn)行侵入性（包括介入）治療前，執(zhí)行者需親自通知患者或家屬，并嚴(yán)格執(zhí)行查對程序，以確保對正確的患者實施正確的治療。3、對于ICU、新生兒科/室、手術(shù)患者、意識模糊、無自主行動能力的患者以及存在語言交流障礙的患者，入院即使用“腕帶”作為識別患者的有效工具。腕帶信息包括科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型等。新生兒腕帶包含床號、母親姓名、新生兒性別等信息。腕帶由病房護(hù)士雙人填寫并親眼見證患者佩戴。4、手術(shù)前一天，病房護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑核對手術(shù)患者信息，包括床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，無誤后進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)室工作人員在病房核對病歷及腕帶信息，并與患者或家屬確認(rèn)，無誤后方可接走。進(jìn)入手術(shù)室后，再次與巡回護(hù)士核對，無誤后進(jìn)入手術(shù)間。手術(shù)開始前，麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士再次確認(rèn)，術(shù)后手術(shù)室需將手術(shù)病人接送卡及病歷與病區(qū)進(jìn)行病情、藥品及物品的交接，無誤后填寫手術(shù)患者交接記錄本離開。5、在急診科、ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房等與病區(qū)交接時，醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷及“患者轉(zhuǎn)出交接記錄