肺部感染的病原體檢查

肺部感染病原體檢驗肺部感染的病原體檢查第1頁試驗前質量控制一份不合格標本可能造成全部努力功虧一簣測量越準確,結果越錯誤www.肺部感染的病原體檢查第2頁分析前誤差占總誤差百分比www.肺部感染的病原體檢查第3頁標本質量是

影響微生物室檢驗結果

最主要原因“Garbagein,Garbageout.”黃文貴前臺灣醫(yī)事檢驗學會理監(jiān)事制作肺部感染的病原體檢查第4頁送檢標本種類與臨床意義臨床意義低標本痰、咽拭子（HI,SP除外）糞便、肛拭子（ADCD除外）臨床意義中等標本尿膿、傷口分泌物臨床有意義標本血、腦脊液、胸腹水、無菌體液肺部感染的病原體檢查第5頁痰標本病原學檢驗肺部感染的病原體檢查第6頁11/6/20247痰液痰液由氣管、支氣管和肺泡所分泌正常情況下分泌物甚少,呼吸道粘膜受刺激時,分泌物增多,但多為清楚、水樣,無臨床意義。病理情況下痰量增多,呈不透明并有性狀改變。肺部感染的病原體檢查第7頁11/6/20248標本采集方法自然咳痰法支氣管鏡采集法防污染毛刷采集法環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引法經(jīng)胸壁針穿刺吸引法支氣管肺泡灌洗法肺部感染的病原體檢查第8頁痰標本正確采集痰液標本采集以清晨為好,所以時痰量多,含菌量大。在醫(yī)生或護士指導下取樣。囑病人漱口三遍以除去淺表固有定植菌。指導病人深咳以取得下呼吸道標本（而不是唾液及鼻咽部分泌物）置于一無菌容器。注意:咳痰不能做厭氧培養(yǎng)!!!肺部感染的病原體檢查第9頁11/6/202410標本運輸痰以深咳排出后,應裝于有密封瓶蓋無菌塑料容器中,以免感染自己或他人標本應及時送檢,室溫≤3h若不能及時處理,可選擇運輸培養(yǎng)基運輸和保留標本,但不應≥48h肺部感染的病原體檢查第10頁11/6/202411痰標本要求白細胞（WBC）≥25/LPF鱗狀上皮細胞（SEC）＜10/LPF如不符合上述指標,應重新采樣肺部感染的病原體檢查第11頁痰涂片革蘭染色，匯報？肺部感染的病原體檢查第12頁PUMCH:痰涂片染色鏡檢www.肺部感染的病原體檢查第13頁有意義:①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(》+++)；②合格痰標本少許生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③屢次培養(yǎng)到相同細菌；肺部感染的病原體檢查第14頁無意義:①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為各種病原菌少許(<+++)生長。肺部感染的病原體檢查第15頁對呼吸道標本臨床意義判斷感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動桿菌感染與定植百分比為1:3.5-12在ICU中院感控制意義大于治療本身ICU環(huán)境“無處不在，無時不有”極少有單獨ABA在HAP感染病例有統(tǒng)計，ABA相關HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July,p.538–582肺部感染的病原體檢查第16頁鮑曼不動桿菌在人體定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表一篇綜述中指出:鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此NaturePublishingGroup.naturereviews.;5:939-951肺部感染的病原體檢查第17頁PUMCH:痰涂片染色鏡檢www.肺部感染的病原體檢查第18頁血液標本病原學檢驗肺部感染的病原體檢查第19頁11/6/202420血培養(yǎng)采血條件體溫過高(≥38℃)體溫過低（≤36℃)白細胞過多（≥10000/μl）,并有核左移現(xiàn)象中性粒細胞過少（≤1000/μl）上述4項中一項或同時發(fā)生時,應進行血液培養(yǎng)。肺部感染的病原體檢查第20頁11/6/202421采血時間普通在發(fā)燒早期和高峰期采集對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)燒應在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5～1h采血最好在未應用抗生素之前采血若已應用抗生素,應在下次應用抗生素前采血肺部感染的病原體檢查第21頁11/6/20242203060Time(min)Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥水平Temp體溫肺部感染的病原體檢查第22頁11/6/202423采血部位采血部位通常為肘靜脈對疑為細菌性骨髓炎或傷寒病人,在病灶或髂前（后）上棘處消毒后抽取骨髓培養(yǎng)。疑似細菌性心內(nèi)膜炎時,以肘動脈或股動脈采血為宜。肺部感染的病原體檢查第23頁11/6/202424血液采集搜集血液作培養(yǎng)時,須尤其小心許多微生物,尤其是葡萄球菌屬。通常存在于皮膚表面或近表層處,易污染。應作嚴格皮膚消毒后,采靜脈血70%酒精擦拭靜脈穿刺部位再以碘酊擦拭最終再以70%酒精脫碘肺部感染的病原體檢查第24頁11/6/202425采血量自動化儀器要求通常成人8～10ml/瓶,兒童1～5ml/瓶一份(一套）血培養(yǎng)為2瓶,即1個需氧瓶和1個厭氧瓶

采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)檢出率65%80%96%Cockrill年匯報:163位病人,血培養(yǎng)肺部感染的病原體檢查第25頁每名患者應最少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（CLSI要求采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者早期診療時，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強調(diào)了此觀點）注意:1“份”是指一次靜脈穿刺肺部感染的病原體檢查第26頁每次采集血培養(yǎng)間隔時間？每份血培養(yǎng)間隔應不超出5分鐘,因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可去除（CLSI要求每份血培養(yǎng)應同時取得,或盡可能短時間內(nèi)）對懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎,間隔1小時,連續(xù)采集3份血培養(yǎng)肺部感染的病原體檢查第27頁血培養(yǎng)排名前10位臨床致病菌細菌名稱正確污染率不確定金葡87.26.46.4大腸埃希菌99.30.00.7凝固酶陰性葡萄球菌12.481.95.8肺克100.00.00.0腸球菌69.916.114.0綠膿96.41.81.8肺鏈100.00.00.0白念90.00.010.0草綠鏈38.049.312.7陰溝100.00.00.0肺部感染的病原體檢查第28頁血液分離70例凝固酶陰性葡萄球菌

瓶數(shù)PUMCHdata王輝等29肺部感染的病原體檢查第29頁微生物培養(yǎng)及藥敏解讀肺部感染的病原體檢查第30頁1.我們想用藥品在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥品敏感性被其它藥品所預報與臨床溝通中常見問題肺部感染的病原體檢查第31頁2.為何有菌匯報很各種藥品，有僅匯報幾個藥品？匯報藥品種類依據(jù)細菌種類不一樣而有所不一樣，如銅綠假單胞菌匯報藥品較多，而嗜麥芽窄食單胞菌匯報藥敏較少與臨床溝通中常見問題肺部感染的病原體檢查第32頁3.是否能將所用藥都做藥敏試驗?沒有必要：經(jīng)過耐藥機制和標志性藥品能夠預測其它抗菌藥品敏感性沒有可能：不是所用藥品都能夠做藥敏試驗（需要藥品在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）與臨床溝通中常見問題肺部感染的病原體檢查第33頁4.在藥敏試驗匯報中MIC越小抗菌藥品效果越好嗎？怎樣依據(jù)MIC聯(lián)適用藥？感染菌對同一個藥品MIC越小，效果越好不一樣種抗菌藥品之間MIC無可比性當前很多儀器匯報是檢測折點，而不是真正MIC與臨床溝通中常見問題肺部感染的病原體檢查第34頁與臨床溝通中常見問題5.培養(yǎng)陽性細菌都需要用抗菌藥品治療嗎？不是培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結果必須結合臨床情況進行評價（很主要）感染部位清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥品愈加主要改進患者全身情況：器官功效支持，糾正酸堿平衡，電解質紊亂，低蛋白血癥，高血糖等肺部感染的病原體檢查第35頁6.選擇藥敏匯報敏感藥品，為何臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預測體內(nèi)治療效果，并不等同；普通來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘毦旧碓颍ㄈ缯T導耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學原因細菌MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥品中有些藥品單獨使用無效，但能夠與其它藥品聯(lián)適用藥藥品劑型及生物利用度（純品、商品）與臨床溝通中常見問題肺部感染的病原體檢查第36頁7、涂片鏡檢結果與培養(yǎng)結果不吻合？涂片鏡檢是匯報全部檢見細菌，而培養(yǎng)目標是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。與臨床溝通中常見問題肺部感染的病原體檢查第37頁8、取顯著就是膿液標本，為何判定匯報為無菌生長？我們做是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染。可能細菌被大量中性粒細胞吞噬。與臨床溝通中常見問題肺部感染的病原體檢查第38頁9、判定結果明明寫著四聯(lián)球菌、革蘭氏陽性桿菌，為何沒有藥敏結果？四聯(lián)球菌為微球