三里屯派出所調(diào)解賠償協(xié)議書范文

三里屯派出所調(diào)解賠償協(xié)議書范文

甲方（賠償方）：_____________________

乙方（受償方）：_____________________

鑒于：

1.甲方與乙方因______年______月______日發(fā)生的______事件，經(jīng)三里屯派出所調(diào)解，雙方同意就相關(guān)賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議。

2.甲方承認(rèn)對乙方造成的損害，并愿意對乙方進(jìn)行賠償。

3.乙方同意接受甲方的賠償，并放棄對甲方的進(jìn)一步追訴權(quán)利。

現(xiàn)雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議：

第一條賠償金額

1.甲方同意向乙方支付賠償金共計(jì)人民幣（大寫）__________________元整（￥__________________元）。

2.賠償金包括但不限于乙方因本次事件所遭受的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。

第二條賠償金支付方式

1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償金一次性支付給乙方。

2.乙方收到賠償金后，應(yīng)向甲方出具收據(jù)。

第三條雙方的權(quán)利與義務(wù)

1.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)足額支付賠償金。

2.乙方在收到賠償金后，不得再就本次事件向甲方提出任何形式的賠償要求。

3.雙方應(yīng)本著誠信原則，履行本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。

第四條違約責(zé)任

1.如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償金，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未支付賠償金的______%。

2.如乙方違反本協(xié)議約定，再次向甲方提出賠償要求，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為已支付賠償金的______%。

第五條爭議解決

雙方因履行本協(xié)議所發(fā)生的任何爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向三里屯派出所所在地的人民法院提起訴訟。

第六條協(xié)議的變更和解除

1.本協(xié)議的任何變更和補(bǔ)充，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。

2.雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。

第七條其他

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：_________________乙方（簽字）：_________________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

調(diào)解機(jī)關(guān)（蓋章）：___________