揚州市困難群眾醫(yī)療保障紓困工作方案

揚州市困難群眾醫(yī)療保障紓困工作方案為建立健全防范化解困難群眾因病致貧返貧長效機制，根據《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）、《市政府辦公室印發(fā)〈關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見〉的通知》（揚府辦發(fā)〔2022〕95號）等文件精神，制定本工作方案。一、工作目標以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。聚焦防范化解困難群眾因病致貧返貧問題，建立以基本醫(yī)保、大病保險為基礎，醫(yī)療救助為主體，慈善救助、醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險等多方協(xié)同參與的“1+N”多元化醫(yī)療救助體系，通過動態(tài)預防、精準保障、待遇傾斜、合理診療、梯次減負，形成托底有力、市場有效、社會有為的綜合醫(yī)療救助格局，持續(xù)降低困難群眾醫(yī)療費用負擔，不斷增強困難群眾獲得感、幸福感、安全感。二、范圍對象本方案適用于《市政府辦公室印發(fā)〈關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見〉的通知》（揚府辦發(fā)〔2022〕95號）文件規(guī)定的10類救助對象（以下統(tǒng)稱困難群眾），分層分類推進實施。三、主要措施（一）強化預防監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)致貧返貧風險1.建設全市紓困保障信息平臺。提檔升級“揚州市精準救助資源管理平臺”，拓展功能，實現(xiàn)部門數(shù)據定期交互共享。建立健全對困難群眾主動發(fā)現(xiàn)、動態(tài)監(jiān)測、信息共享、精準幫扶機制，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預、早幫扶?！矤款^單位：市民政局；責任單位：市大數(shù)據局、市人社局、市農業(yè)農村局、市衛(wèi)健委、市退役軍人事務局、市醫(yī)保局、市總工會、市殘聯(lián)、市慈善總會，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會〕2.建立健全監(jiān)測預警機制。運用鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）網格化管理等工作方法，借助“揚州市精準救助資源管理平臺”數(shù)據，有效掌握本轄區(qū)困難群眾疾病發(fā)生、治療和費用負擔情況，及早發(fā)現(xiàn)因病致貧返貧風險?！矤款^單位：各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會；責任單位：市醫(yī)保局、市民政局〕3.推進健康教育精準服務。加強衛(wèi)生健康知識宣傳，為困難群眾提供更加精準規(guī)范的健康教育服務。鼓勵市、縣（市、區(qū)）、功能區(qū)醫(yī)院定期組織各類專家為困難群眾開展“送醫(yī)下鄉(xiāng)”活動。開展“1+1+1”幫扶政策，一名困難群眾由一名黨員干部、一名家庭簽約醫(yī)生聯(lián)系，強化家庭簽約醫(yī)生責任，及時關注、監(jiān)測困難群眾大病、重病救治情況，為困難群眾提供健康咨詢、定期巡診以及醫(yī)保政策宣傳等服務?！矤款^單位：市衛(wèi)健委；責任單位：市民政局、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會〕（二）引導合理診療，降低就醫(yī)成本4.研究制定合理規(guī)范診療方案。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，做好困難群眾就醫(yī)標識，引導困難群眾和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，控制不合理費用支出。針對困難群眾高發(fā)高費用的病種，組建醫(yī)療專家團隊研究，提供合理診治方案精準施治，規(guī)范診療與轉診，降低困難群眾醫(yī)療成本。（牽頭單位：市衛(wèi)健委；責任單位：市醫(yī)保局）5.切實降低醫(yī)藥服務成本。綜合運用DIP醫(yī)保支付方式、藥品耗材集中采購等改革手段，推進醫(yī)療機構間檢查檢驗結果互認共享，降低群眾就醫(yī)成本。強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結報后，救助對象在縣域內定點醫(yī)療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內，降低困難群眾醫(yī)療費用負擔。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責任單位：市衛(wèi)健委）（三）實施綜合保障，實現(xiàn)精準救助6.確保困難群眾應保盡保。推進全民參保計劃，做好基本醫(yī)保參保征繳工作，開展戶籍人口參保擴面排查專項行動，全面精準宣傳和解讀醫(yī)保政策，暢通參保繳費咨詢服務渠道，基本醫(yī)保參保率保持98%以上。全面落實困難群眾居民醫(yī)保資助參保政策，確保困難群眾應保盡保。未納入低收入人口范圍的原建檔立卡對象，按過渡期有關政策給予醫(yī)保幫扶?？偣J定的特困職工家庭成員（指特困職工的配偶、父母、子女）納入救助對象范圍。殘聯(lián)負責喪失勞動能力的殘疾人的認定工作，會同醫(yī)保等部門落實資助參保和大病保險傾斜支付政策?！矤款^單位：市醫(yī)保局；責任單位：市稅務局、市民政局、市財政局、市退役軍人事務局、市總工會、市殘聯(lián)，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會〕7.促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，優(yōu)化門診慢性病、門診特殊病的醫(yī)療保障政策，及時將符合條件的困難群眾納入保障范圍。落實困難群眾大病保險傾斜支付政策，大病保險起付標準降低50%，各分段報銷比例提高5%，不設支付封頂線。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，每一個結算年度內，醫(yī)療救助基金支付門診慢性病、特殊病和住院的救助限額為13萬元，普通門診救助限額為1萬元；在限額內，困難群眾救助比例達70%以上，特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童救助比例為100%。切實做好國家談判藥品待遇政策與醫(yī)療救助的有效銜接，困難群眾在國談藥定點醫(yī)藥機構按規(guī)定使用雙通道管理及單獨支付藥品的費用，經基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金結算后個人自付部分納入救助保障范圍?！矤款^單位：市醫(yī)保局；責任單位：市財政局，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會〕8.鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。完善商業(yè)醫(yī)療保險體系，引導和支持商業(yè)保險公司開發(fā)體現(xiàn)普惠公益導向的商業(yè)醫(yī)療保險產品，實現(xiàn)困難群眾參加政府引導的商業(yè)醫(yī)療保險全覆蓋。充分發(fā)揮“江蘇醫(yī)惠保1號”等商業(yè)醫(yī)療保險產品的第四重保障功能。探索推進惠民保險與慈善事業(yè)銜接，在保大病、保重病的基礎上突出保困難，對困難群眾醫(yī)保政策范圍內費用、醫(yī)保目錄內超限使用藥品、醫(yī)保目錄外自費高額特殊藥品等予以重點保障傾斜支付?！矤款^單位：市醫(yī)保局；責任單位：金融監(jiān)管總局揚州監(jiān)管分局、市民政局、市慈善總會，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會，相關保險公司〕（四）強化部門協(xié)同，發(fā)揮社會慈善幫扶作用9.加強醫(yī)療互助保障作用。加大鄉(xiāng)村醫(yī)療互助推進力度，推動各類用人單位參與工會醫(yī)療互助，強化工作指導，充分發(fā)揮醫(yī)療互助補充保障作用，重點向困難群體和大病重病傾斜，倡導守望相助傳統(tǒng)美德，精準有效緩解因病致貧、因病返貧問題?！矤款^單位：市農業(yè)農村局、市總工會；責任單位：市民政局、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會〕10.建立社會慈善幫扶保障機制。加強醫(yī)療救助與慈善救助銜接，建立社會力量參與機制。由市、縣（市、區(qū)）、功能區(qū)兩級分別籌集設立“社會慈善醫(yī)療保障紓困基金”，專項用于困難群眾醫(yī)療救急、高額醫(yī)療費用化解等，發(fā)揮重要補充救助作用。規(guī)范互聯(lián)網平臺互助，加強風險防控，促進互聯(lián)網公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網個人大病救助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。建立高額醫(yī)療費用化解機制，對執(zhí)行就醫(yī)指導方案且規(guī)范轉診的困難群眾，經基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險“四重醫(yī)療保障”后，個人負擔金額仍超5萬元以上的部分，各地通過“社會慈善醫(yī)療保障紓困基金”、慈善救助項目等方式多渠道化解，確保困難群眾綜合保障率提高5%，切實減輕困難群眾醫(yī)療費用負擔?！藏熑螁挝唬焊骺h（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會，市民政局，市、縣（市、區(qū)）、功能區(qū)慈善總會〕四、工作要求（一）加強組織保障。市政府成立以市政府主要領導為組長、分管市領導為副組長的領導小組。各縣（市、區(qū)）、功能區(qū)要參照市級安排設立相應工作機構，組織做好監(jiān)測預警、高額費用化解、聯(lián)動幫扶、“社會慈善醫(yī)療保障紓困基金”設立及規(guī)范使用等工作，確保政策待遇落地見效、惠及廣大人民群眾。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要充分發(fā)揮組織動員和宣傳服務優(yōu)勢，積極做好本轄區(qū)困難群眾監(jiān)測預警、醫(yī)療保障服務等工作，確保困難群眾幫扶工作高效開展。（二）強化部門協(xié)同。各部門要積極履行職責，主動協(xié)調配合，形成齊抓共管工作格局。醫(yī)保部門要健全高質量、多層次的醫(yī)療保障體系，強化政策供給，優(yōu)化經辦服務，推動實行“一站式”服務、“一窗式”辦理、“一單式”結算，提高結算服務便利性；衛(wèi)生健康部門負責指導醫(yī)療機構建立健全咨詢宣傳、醫(yī)療安全質量管理、規(guī)范診療路徑、家庭醫(yī)生簽約服務等工作制度，開展監(jiān)督檢查；民政部門負責會同相關部門做好困難群眾認定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展；財政部門負責做好困難群眾資助參保、醫(yī)療救助等資金保障；金融監(jiān)管部門負責促進商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，加強對商業(yè)保險機構的行業(yè)監(jiān)管；農業(yè)農村、總工會、殘聯(lián)、慈善總會等單位按各自職責做好相關幫扶工作。（三）創(chuàng)新多元投入。加強協(xié)同聯(lián)動，創(chuàng)新工作機制，有效整合政府、社會、慈善等多方資源，努力建立社會力量參與機制、可持續(xù)的資金保障機制，探索“政