揚(yáng)州市困難群眾醫(yī)療保障紓困工作方案

揚(yáng)州市困難群眾醫(yī)療保障紓困工作方案為建立健全防范化解困難群眾因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號(hào)）、《市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》（揚(yáng)府辦發(fā)〔2022〕95號(hào)）等文件精神，制定本工作方案。一、工作目標(biāo)以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。聚焦防范化解困難群眾因病致貧返貧問(wèn)題，建立以基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，醫(yī)療救助為主體，慈善救助、醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多方協(xié)同參與的“1+N”多元化醫(yī)療救助體系，通過(guò)動(dòng)態(tài)預(yù)防、精準(zhǔn)保障、待遇傾斜、合理診療、梯次減負(fù)，形成托底有力、市場(chǎng)有效、社會(huì)有為的綜合醫(yī)療救助格局，持續(xù)降低困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷增強(qiáng)困難群眾獲得感、幸福感、安全感。二、范圍對(duì)象本方案適用于《市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》（揚(yáng)府辦發(fā)〔2022〕95號(hào)）文件規(guī)定的10類救助對(duì)象（以下統(tǒng)稱困難群眾），分層分類推進(jìn)實(shí)施。三、主要措施（一）強(qiáng)化預(yù)防監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)1.建設(shè)全市紓困保障信息平臺(tái)。提檔升級(jí)“揚(yáng)州市精準(zhǔn)救助資源管理平臺(tái)”，拓展功能，實(shí)現(xiàn)部門(mén)數(shù)據(jù)定期交互共享。建立健全對(duì)困難群眾主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、信息共享、精準(zhǔn)幫扶機(jī)制，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早幫扶?！矤款^單位：市民政局；責(zé)任單位：市大數(shù)據(jù)局、市人社局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)健委、市退役軍人事務(wù)局、市醫(yī)保局、市總工會(huì)、市殘聯(lián)、市慈善總會(huì)，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會(huì)〕2.建立健全監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。運(yùn)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）網(wǎng)格化管理等工作方法，借助“揚(yáng)州市精準(zhǔn)救助資源管理平臺(tái)”數(shù)據(jù)，有效掌握本轄區(qū)困難群眾疾病發(fā)生、治療和費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，及早發(fā)現(xiàn)因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)?！矤款^單位：各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會(huì)；責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市民政局〕3.推進(jìn)健康教育精準(zhǔn)服務(wù)。加強(qiáng)衛(wèi)生健康知識(shí)宣傳，為困難群眾提供更加精準(zhǔn)規(guī)范的健康教育服務(wù)。鼓勵(lì)市、縣（市、區(qū)）、功能區(qū)醫(yī)院定期組織各類專家為困難群眾開(kāi)展“送醫(yī)下鄉(xiāng)”活動(dòng)。開(kāi)展“1+1+1”幫扶政策，一名困難群眾由一名黨員干部、一名家庭簽約醫(yī)生聯(lián)系，強(qiáng)化家庭簽約醫(yī)生責(zé)任，及時(shí)關(guān)注、監(jiān)測(cè)困難群眾大病、重病救治情況，為困難群眾提供健康咨詢、定期巡診以及醫(yī)保政策宣傳等服務(wù)?！矤款^單位：市衛(wèi)健委；責(zé)任單位：市民政局、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會(huì)〕（二）引導(dǎo)合理診療，降低就醫(yī)成本4.研究制定合理規(guī)范診療方案。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，做好困難群眾就醫(yī)標(biāo)識(shí)，引導(dǎo)困難群眾和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，控制不合理費(fèi)用支出。針對(duì)困難群眾高發(fā)高費(fèi)用的病種，組建醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)研究，提供合理診治方案精準(zhǔn)施治，規(guī)范診療與轉(zhuǎn)診，降低困難群眾醫(yī)療成本。（牽頭單位：市衛(wèi)健委；責(zé)任單位：市醫(yī)保局）5.切實(shí)降低醫(yī)藥服務(wù)成本。綜合運(yùn)用DIP醫(yī)保支付方式、藥品耗材集中采購(gòu)等改革手段，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享，降低群眾就醫(yī)成本。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)報(bào)后，救助對(duì)象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)，降低困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市衛(wèi)健委）（三）實(shí)施綜合保障，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)救助6.確保困難群眾應(yīng)保盡保。推進(jìn)全民參保計(jì)劃，做好基本醫(yī)保參保征繳工作，開(kāi)展戶籍人口參保擴(kuò)面排查專項(xiàng)行動(dòng)，全面精準(zhǔn)宣傳和解讀醫(yī)保政策，暢通參保繳費(fèi)咨詢服務(wù)渠道，基本醫(yī)保參保率保持98%以上。全面落實(shí)困難群眾居民醫(yī)保資助參保政策，確保困難群眾應(yīng)保盡保。未納入低收入人口范圍的原建檔立卡對(duì)象，按過(guò)渡期有關(guān)政策給予醫(yī)保幫扶。總工會(huì)認(rèn)定的特困職工家庭成員（指特困職工的配偶、父母、子女）納入救助對(duì)象范圍。殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動(dòng)能力的殘疾人的認(rèn)定工作，會(huì)同醫(yī)保等部門(mén)落實(shí)資助參保和大病保險(xiǎn)傾斜支付政策。〔牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市稅務(wù)局、市民政局、市財(cái)政局、市退役軍人事務(wù)局、市總工會(huì)、市殘聯(lián)，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會(huì)〕7.促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，優(yōu)化門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病的醫(yī)療保障政策，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入保障范圍。落實(shí)困難群眾大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，各分段報(bào)銷比例提高5%，不設(shè)支付封頂線。夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，每一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，醫(yī)療救助基金支付門(mén)診慢性病、特殊病和住院的救助限額為13萬(wàn)元，普通門(mén)診救助限額為1萬(wàn)元；在限額內(nèi)，困難群眾救助比例達(dá)70%以上，特困人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童救助比例為100%。切實(shí)做好國(guó)家談判藥品待遇政策與醫(yī)療救助的有效銜接，困難群眾在國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定使用雙通道管理及單獨(dú)支付藥品的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算后個(gè)人自付部分納入救助保障范圍。〔牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財(cái)政局，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會(huì)〕8.鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，引導(dǎo)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)體現(xiàn)普惠公益導(dǎo)向的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)困難群眾參加政府引導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。充分發(fā)揮“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”等商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的第四重保障功能。探索推進(jìn)惠民保險(xiǎn)與慈善事業(yè)銜接，在保大病、保重病的基礎(chǔ)上突出保困難，對(duì)困難群眾醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用、醫(yī)保目錄內(nèi)超限使用藥品、醫(yī)保目錄外自費(fèi)高額特殊藥品等予以重點(diǎn)保障傾斜支付。〔牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：金融監(jiān)管總局揚(yáng)州監(jiān)管分局、市民政局、市慈善總會(huì)，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會(huì)，相關(guān)保險(xiǎn)公司〕（四）強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，發(fā)揮社會(huì)慈善幫扶作用9.加強(qiáng)醫(yī)療互助保障作用。加大鄉(xiāng)村醫(yī)療互助推進(jìn)力度，推動(dòng)各類用人單位參與工會(huì)醫(yī)療互助，強(qiáng)化工作指導(dǎo)，充分發(fā)揮醫(yī)療互助補(bǔ)充保障作用，重點(diǎn)向困難群體和大病重病傾斜，倡導(dǎo)守望相助傳統(tǒng)美德，精準(zhǔn)有效緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題。〔牽頭單位：市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市總工會(huì)；責(zé)任單位：市民政局、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會(huì)〕10.建立社會(huì)慈善幫扶保障機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療救助與慈善救助銜接，建立社會(huì)力量參與機(jī)制。由市、縣（市、區(qū)）、功能區(qū)兩級(jí)分別籌集設(shè)立“社會(huì)慈善醫(yī)療保障紓困基金”，專項(xiàng)用于困難群眾醫(yī)療救急、高額醫(yī)療費(fèi)用化解等，發(fā)揮重要補(bǔ)充救助作用。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺(tái)發(fā)展和平臺(tái)間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病救助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。建立高額醫(yī)療費(fèi)用化解機(jī)制，對(duì)執(zhí)行就醫(yī)指導(dǎo)方案且規(guī)范轉(zhuǎn)診的困難群眾，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“四重醫(yī)療保障”后，個(gè)人負(fù)擔(dān)金額仍超5萬(wàn)元以上的部分，各地通過(guò)“社會(huì)慈善醫(yī)療保障紓困基金”、慈善救助項(xiàng)目等方式多渠道化解，確保困難群眾綜合保障率提高5%，切實(shí)減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?！藏?zé)任單位：各縣（市、區(qū)）人民政府、各功能區(qū)管委會(huì)，市民政局，市、縣（市、區(qū)）、功能區(qū)慈善總會(huì)〕四、工作要求（一）加強(qiáng)組織保障。市政府成立以市政府主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)、分管市領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組。各縣（市、區(qū)）、功能區(qū)要參照市級(jí)安排設(shè)立相應(yīng)工作機(jī)構(gòu)，組織做好監(jiān)測(cè)預(yù)警、高額費(fèi)用化解、聯(lián)動(dòng)幫扶、“社會(huì)慈善醫(yī)療保障紓困基金”設(shè)立及規(guī)范使用等工作，確保政策待遇落地見(jiàn)效、惠及廣大人民群眾。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要充分發(fā)揮組織動(dòng)員和宣傳服務(wù)優(yōu)勢(shì)，積極做好本轄區(qū)困難群眾監(jiān)測(cè)預(yù)警、醫(yī)療保障服務(wù)等工作，確保困難群眾幫扶工作高效開(kāi)展。（二）強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同。各部門(mén)要積極履行職責(zé)，主動(dòng)協(xié)調(diào)配合，形成齊抓共管工作格局。醫(yī)保部門(mén)要健全高質(zhì)量、多層次的醫(yī)療保障體系，強(qiáng)化政策供給，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，推動(dòng)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗式”辦理、“一單式”結(jié)算，提高結(jié)算服務(wù)便利性；衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全咨詢宣傳、醫(yī)療安全質(zhì)量管理、規(guī)范診療路徑、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作制度，開(kāi)展監(jiān)督檢查；民政部門(mén)負(fù)責(zé)會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好困難群眾認(rèn)定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)做好困難群眾資助參保、醫(yī)療救助等資金保障；金融監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管；農(nóng)業(yè)農(nóng)村、總工會(huì)、殘聯(lián)、慈善總會(huì)等單位按各自職責(zé)做好相關(guān)幫扶工作。（三）創(chuàng)新多元投入。加強(qiáng)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，創(chuàng)新工作機(jī)制，有效整合政府、社會(huì)、慈善等多方資源，努力建立社會(huì)力量參與機(jī)制、可持續(xù)的資金保障機(jī)制，探索“政