中華醫(yī)學(xué)會(huì)胃癌臨床診療指南（全文版）

最新中華醫(yī)學(xué)會(huì)胃癌臨床診療指南（全文版）

胃癌是我國最主要的癌癥病種之一。近年來，胃癌的基礎(chǔ)研究、預(yù)防篩查

及診療水平有了很大提高，胃癌的規(guī)范化治療取得較大的進(jìn)步。中華醫(yī)學(xué)

會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)和中國抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)采用循證醫(yī)學(xué)的方法組織

普通外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、內(nèi)鏡科、病理科、影像科及胃癌基礎(chǔ)研究

等多學(xué)科（MDT）中青年學(xué)者，對(duì)通過檢索和梳理當(dāng)前國內(nèi)外文獻(xiàn)診療指

南證據(jù)類別的認(rèn)定：1類（高水平）為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照

研究；2類（中水平）為一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)

計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究；3類（低水平）非對(duì)照的單臂

臨床研究、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)。圍繞胃癌的臨床實(shí)踐制定了《中華醫(yī)學(xué)

會(huì)胃癌臨床診療指南（2021版）》，涵蓋以下五個(gè)方面。

一、預(yù)防與篩查

（-）流行病學(xué)

據(jù)全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)（Globocan2020）,胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第

5位,年齡標(biāo)化發(fā)病率（age-standardizedincidencerate,ASIR）分

別為男性15.8/10萬、女性7.0/10萬。死亡率居第4位，總體死亡率為

7.7/10萬。近5年全球胃癌平均年發(fā)病例數(shù)為180.6萬例其中亞洲139.7

萬例（77.4%）,中國68.9萬例（38.2%）。我國2020年胃癌發(fā)病率居

惡性腫瘤第3位，新增47.9萬例,ASIR分別為男性29.5/10萬、女性

12.3/10萬；死亡率居第3位，死亡37.4萬例，死亡率為15.9/10萬。

(二)危險(xiǎn)因素與癌前病變

1.胃癌的危險(xiǎn)因素主要包括：(1)患以下疾病:幽門螺桿菌(Helicobacter

pylori,的)感染、慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、腸化生、胃部息肉、家

族性腺瘤樣息肉病、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌；(2)胃癌家族史;(3)

胃部手術(shù)史；(4)不良生活、飲食習(xí)慣，如吸煙、飲酒、高鹽飲食、熏

制食物攝入過多、水果蔬菜攝入量低等；(5)年齡＞40歲；(6)男性胃

癌發(fā)病率約為女性的2倍。胃癌的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能由遺傳因

素、疾病、生活習(xí)慣等多種因素綜合作用導(dǎo)致。其中你感染在胃癌的發(fā)

生過程中影響最為重大。

2.胃癌的癌前病變主要包括胃黏膜萎縮、腸上皮化生(intestinal

metaplasia,IM)及異性增生［上皮內(nèi)瘤變(intraepithelialneoplasia,

IN)］。

胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟的過程，一般遵循正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎

慢性萎縮性胃炎不伴腸化-完全性腸化生T不完全腸化生T低級(jí)別上

皮內(nèi)瘤變T高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變＞浸潤性胃癌。胃的癌前病變指的是一類容

易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化。腸型化生發(fā)生于胃黏膜腺體萎縮之

后，由化生的腺體替代原始的胃黏膜腺體，并可分為完全性腸化生及不完

全性腸化生。完全性腸化生是一種相對(duì)比較穩(wěn)定的狀態(tài)，比較不容易發(fā)生

癌變；而不完全化生則與胃癌的發(fā)生有較為密切的關(guān)系，可能使胃癌發(fā)生

風(fēng)險(xiǎn)增加。上皮內(nèi)瘤變可根據(jù)細(xì)胞和結(jié)構(gòu)的異型程度分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤

變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于胃黏膜輕、中度異

型增生，屬于胃癌的癌前病變，而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變則相當(dāng)于重度異型增

生或原位癌。

（三）篩查

篩杳是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的重要手段，篩查的途徑主要包括全民普查或區(qū)域性

人群普杳、機(jī)會(huì)性篩查以及高危人群篩查?；谀壳拔覈鴩?，推薦在胃

癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行人群篩查，醫(yī)療實(shí)踐中推薦對(duì)高危人群進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查（1

類推薦證據(jù)）。

1.篩查對(duì)象：胃癌的發(fā)病率隨年齡增長而升高，40歲以上人群發(fā)病率顯

著上升，因此建議以40歲為胃癌篩杳的起始年齡。約10%的胃癌表現(xiàn)為

家族聚集性，胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率較無家族史者高4倍。

根據(jù)我國胃癌流行病學(xué)特點(diǎn)，符合以下第1條和第2~6條中任意一條者

均應(yīng)列為高危人群，建議作為篩查對(duì)象：（1）年齡＞40歲，男女不限；

（2）胃癌高發(fā)地區(qū)人群；（3）的感染者；（4）既往患有慢性萎縮性胃

炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾?。?/p>

（5）胃癌患者一級(jí)親屬；（6）存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制、熏

制飲食、吸煙、重度飲酒等）。

2.篩查方法：（1）血清胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）與的抗體聯(lián)

合法（即"ABC"法）用于評(píng)估胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該法將HPGI＜70pg/L

且PGI/PGUW3.0"界定為PG陽性，血清的抗體效價(jià)230U/ml界定

為Hp陽性。需注意的是，當(dāng)萎縮僅局限于胃竇時(shí),PGI濃度和PGI/PG

口比值正常。根據(jù)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，將篩查人群分為A組［期-）PG（-）］、

B組［作（+）PG（-）］、C組［的（+）PG（+）］和D組［的（-）PG（+）］,

A、B、C、D組的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依次逐漸升高，其中C、D組的胃癌發(fā)病

率更高。血清PG水平在短時(shí)間內(nèi)較為穩(wěn)定，可每5年左右重復(fù)進(jìn)行檢測(cè)。

根據(jù)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，A級(jí)患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級(jí)患者至少每3年行1

次內(nèi)鏡檢查，C級(jí)患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查，D級(jí)患者應(yīng)每年行1

次內(nèi)鏡檢杳。本部分檢測(cè)不針對(duì)食管胃交界部癌（賁門癌）。

（2）胃泌素17（gastrin-17,G-17）檢測(cè)可反映胃竇部黏膜萎縮情況。

與血清PG檢測(cè)相結(jié)合，血清G-17濃度檢測(cè)可診斷胃竇（G-17水平＜0.5

pmol/L）或僅局限于胃體（G-17水平＞4.7pmol/L）的萎縮性胃炎。因

此，建議聯(lián)合檢測(cè)血清G-17.PG工、PGI/PGII比值和的抗體，以增

加評(píng)估胃黏膜萎縮范圍和程度的準(zhǔn)確性，區(qū)分胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群。

（3）上消化道鋼餐檢查：X線領(lǐng)餐檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)缥盖恢睆綔p小、

狹窄、變形、僵硬、壓跡、龕影、充盈缺損、黏膜褶皺變化等則行進(jìn)一步

內(nèi)鏡檢杳。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡檢查已基本取代X線鋼餐檢查，

成為最常用的檢查手段。目前結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，可酌情考慮使用上消化

道X線鎖餐檢杳進(jìn)行胃癌篩查。

(4)內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及其活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)平坦

型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于X線鋼餐等方法。內(nèi)鏡檢查依賴設(shè)備和內(nèi)

鏡醫(yī)師資源，且內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對(duì)較高，具有一定痛苦，患者接受程度較

差。因此，采用非侵入性診斷方法篩選出胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，繼而進(jìn)行有目

的的內(nèi)鏡下精查是較為可行的策略(圖1)。

注：PG為血清胃蛋白酶原；G-17為胃泌素17;Hp為幽門螺桿菌

▲圖1早期胃癌篩查流程圖

二、胃癌的診斷

（-）臨床表現(xiàn)

1.原發(fā)腫瘤表現(xiàn)：在早期，患者可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：（1）消化不良和

胃部不適；（2）進(jìn)食后有飽脹感；（3）輕度惡心;（4）食欲不振；（5）

胃部灼熱感等。早期患者多無明顯體征，上腹部深壓痛可能是唯一值得注

意的體征。

2.在進(jìn)展期，患者可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：（1）便血；（2）嘔吐；（3）

非特異性的體重減輕；（4）持續(xù)性上腹悶痛;（5）黃疸（鞏膜和皮膚變

黃）；（6）腹水（腹腔積液）；（7）近端胃癌或位于胃食管交界處的癌

癥可出現(xiàn)吞咽困難或反流等。進(jìn)展期最常見的體征是腹部腫塊、胃型和胃

部震水音（胃梗阻）等。

3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：特定器官轉(zhuǎn)移會(huì)出現(xiàn)特定的臨床表現(xiàn)，如：肝轉(zhuǎn)移（黃

疸、疲乏、虛弱、食欲不振、體重下降、發(fā)熱、腹脹、皮膚瘙癢、下肢浮

腫和腹痛等）；肺轉(zhuǎn)移（咳嗽、胸痛、咳血或表現(xiàn)持續(xù)性肺炎等）；骨轉(zhuǎn)

移（疼痛、病理性骨折、高鈣血癥、活動(dòng)障礙或受限、骨髓抑制、脊柱不

穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫的癥狀等）；卵巢轉(zhuǎn)移（陰道流血、月經(jīng)異常、腹痛、

腹脹以及腹部不適等）；腦轉(zhuǎn)移（頭疼、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、有時(shí)類

似腦卒中、癡呆或者視神經(jīng)盤水腫等）?？赡馨殡S特定的臨床體征：淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移包括Virchow淋巴結(jié)（左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、臍周結(jié)節(jié)和左腋窩

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹腔轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為Krukenberg瘤（卵巢種植轉(zhuǎn)移），結(jié)節(jié)

性板樣腹和腹水（腹膜轉(zhuǎn)移），肝腫大（肝轉(zhuǎn)移），直腸指診直腸前窩腫

物（直腸前窩種植轉(zhuǎn)移），腸型、蠕動(dòng)波、腹肌緊張、壓痛和反跳痛，腸

鳴音亢進(jìn)、腸鳴音減弱或者消失（完全和不全性腸梗阻的表現(xiàn)）等。

4.其他表現(xiàn)：如副瘤綜合征包括：皮膚?。◤浡灾缧越腔』蚝诩?/p>

病等）、血液學(xué)（微血管病性溶血性貧血和高凝狀態(tài)等）以及膜性腎病等。

而自身免疫性疾病（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等）是一種胃癌特有的罕見臨床表現(xiàn)。

（二）輔助檢查

輔助檢杳方法主要包括：血清學(xué)檢查、X線檢查、CT、MRI、超聲、內(nèi)窺

鏡檢查、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemission

tomography-computedtomography,PET-CT）、腹腔鏡檢查等。

推薦意見1:診治過程中，建議根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇

一種或多種檢查方法，用于胃癌的診斷、臨床分期、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估

等。

1.血清學(xué)檢查：目前常用的檢測(cè)指標(biāo)包括胃功能檢測(cè)（PGI、PGU、PG

I/PGU）、G-17、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199、AFP、CA724、CA125

等）。腫瘤標(biāo)志物在評(píng)估分期、判斷預(yù)后及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)療效等方面發(fā)揮一定

作用，其聯(lián)合檢測(cè)可提高臨床診斷的靈敏度和特異度。對(duì)于影像學(xué)無明確

新發(fā)或進(jìn)展病灶而腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高者，應(yīng)警惕有復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能,

密切隨訪，尋找原因。在長期監(jiān)測(cè)過程中，應(yīng)保證腫瘤標(biāo)志物一致性，監(jiān)

測(cè)過程中改變檢測(cè)方法，應(yīng)重新建立基準(zhǔn)線水平，以免產(chǎn)生錯(cuò)誤的醫(yī)療解

釋（2類推薦證據(jù)）。

2.X線攝影：通過口服鋼劑或泛影葡胺，進(jìn)行上消化道造影檢查。通過對(duì)

胃的形態(tài)、黏膜變化、蠕動(dòng)情況進(jìn)行觀察，對(duì)手術(shù)方式及胃切除范圍的選

擇有指導(dǎo)意義（2類推薦證據(jù)）0推薦X線造影在食管胃結(jié)合部癌的應(yīng)用，

輔助判斷食管受侵范圍并進(jìn)行Siewert分型。

3.CT檢杳：多層螺旋CT檢杳除了能夠了解胃腔內(nèi)和胃壁的情況外，還用

于判斷胃周淋巴結(jié)、胃周器官有無轉(zhuǎn)移或浸潤，應(yīng)作為胃癌術(shù)前TNM分

期的首選方法（1類推薦證據(jù)），檢查范圍要包括胸、腹、盆腔。無增強(qiáng)

對(duì)比劑使用禁忌時(shí)，要采用增強(qiáng)掃描。檢查前飲用500~1000ml溫水或

汽水，可使胃腔充分充盈，胃壁舒展，提高T分期的判斷準(zhǔn)確度。檢查時(shí)

體位常規(guī)采用仰臥位，對(duì)位于胃體下部和胃竇部的腫瘤，可根據(jù)檢杳目的

和患者配合情況采用特殊體位，如俯臥位、側(cè)臥位等。多期增強(qiáng)掃描、多

平面重建圖像，能更好地判斷腫瘤部位、腫瘤與周圍臟器及血管的關(guān)系。

4.MRI檢查：MRI有著無輻射損傷及軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于甲亢

或有碘過敏史的患者，可以考慮MRI替代CT檢食尤其是懷疑胃癌肝轉(zhuǎn)

移時(shí)，增強(qiáng)MRI是首選檢杳方法（2類推薦證據(jù)）。

5.超聲檢查：作為非創(chuàng)傷性的診斷方法，超聲檢查可以幫助臨床獲得胃壁

腫瘤的部位、大小和形態(tài)等信息，也可以初步了解胃周器官的轉(zhuǎn)移情況。

但經(jīng)腹超聲檢查對(duì)胃癌的檢出率較低，故不作為常規(guī)的檢查手段。

6.內(nèi)鏡檢查：胃鏡及胃鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)(1類推薦證據(jù))0

常用的胃鏡檢查技術(shù)包括:普通白光內(nèi)鏡，化學(xué)染色內(nèi)鏡，電子染色內(nèi)鏡，

放大內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonography,EUS)等。近年

來，激光共聚焦顯微內(nèi)鏡和熒光內(nèi)鏡也得到了一些應(yīng)用。對(duì)于病變或疑似

病變區(qū)域首先進(jìn)行白光內(nèi)鏡觀察，記錄病變區(qū)域自然狀態(tài)情況，然后再根

據(jù)需要，采用其他內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行檢杳。

EUS對(duì)于診斷T分期和N分期的準(zhǔn)確程度不低于CT,尤其對(duì)于早期癌，

EUS判斷浸潤深度要優(yōu)于CT(1類推薦證據(jù))0對(duì)于擬施行內(nèi)鏡下治療

的患者，如內(nèi)鏡下黏膜切除(endoscopicmucosalresection,EMR)、

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD),在治

療前必須經(jīng)EUS檢杳。

7.PET-CT檢查：對(duì)于常規(guī)檢查，如CT等提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可應(yīng)用

PET-CT評(píng)估患者的全身情況，但不做常規(guī)推薦(2類推薦證據(jù))。對(duì)于

某些組織學(xué)類型的胃癌，如黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌，對(duì)示蹤

劑F-FDG的攝取較少，PET-CT的檢測(cè)靈敏度顯著降低，因此，對(duì)于此類

患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

8.腹腔鏡探查：腹腔鏡檢查是有創(chuàng)檢查，可以直觀地評(píng)估腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移情

況，指導(dǎo)制定治療策略。建議對(duì)局部進(jìn)展期患者進(jìn)行腹腔鏡探查，尤其是

具有腹膜轉(zhuǎn)移高危因素、擬行術(shù)前治療的患者。檢直范圍應(yīng)包括原發(fā)病灶、

胃周淋巴結(jié)、腹腔臟器及腹膜等情況，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行腹腔沖洗，游離癌細(xì)胞

檢查（1類推薦證據(jù)）?若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)可疑病灶，需做快速冰凍病理檢查，

同時(shí)記錄病灶位置、大小、是否融合及腹膜腫瘤指數(shù)（peritonealcancer

index,PCI）。患者既往有明確的腹盆腔手術(shù)史、嚴(yán)重腹腔粘連等無法接

受腹腔鏡手術(shù)或心肺功能無法耐受C02氣腹，則不進(jìn)行腹腔鏡檢杳。

（三）組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查

推薦意見2:胃癌組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查推薦胃鏡活檢，懷疑發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移

的患者可對(duì)腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，有條件的單位及患者可以

進(jìn)行循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)。

1.內(nèi)鏡活檢：胃鏡活檢是目前胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（1類推薦證據(jù)）0內(nèi)鏡

下檢查是在普通白光內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，全面清晰地觀察整個(gè)胃黏膜，力爭通

過檢查局部黏膜顏色、表面結(jié)構(gòu)等判斷是否存在可疑病變。可根據(jù)各醫(yī)院

設(shè)備和操作者經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)強(qiáng)化鏡下表現(xiàn)，提高胃癌的檢出率，并

提供浸潤深度、范圍、組織病理學(xué)等信息。如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶，則需

要取活檢，所取活檢組織塊數(shù)應(yīng)視病灶大小而定。推薦按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行:

病變＞1cm，取標(biāo)本數(shù)22塊；病變＞2cm，取標(biāo)本數(shù)23塊；病變＞3cm,

取標(biāo)本數(shù)24塊。標(biāo)本應(yīng)取足夠大，深度達(dá)到黏膜肌層。

2.腹腔脫落細(xì)胞：通過對(duì)腹水或腹腔沖洗液行腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查，是目

前診斷腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)（1類推薦證據(jù)）?盡管其敏感度較低，

但仍有助于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肉眼無法識(shí)別的微轉(zhuǎn)移灶。腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞是

腹膜轉(zhuǎn)移形成的重要先決條件，是胃癌預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。腹腔內(nèi)

游離癌細(xì)胞陽性可作為IV期胃癌的輔助診斷指標(biāo)，因此診斷性腹腔鏡檢查

時(shí)應(yīng)進(jìn)行腹腔游離癌細(xì)胞檢查。腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞檢查的操作如下：（1）

腹水的收集:如有足夠量（＞200ml）腹水則直接取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，

如無腹水或腹水＜200ml者，則用＞250ml溫生理鹽水溶液依次沖洗雙

側(cè)膈頂、肝下區(qū)、大網(wǎng)膜、雙側(cè)結(jié)腸旁溝和道格拉斯窩，避免直接沖洗原

發(fā)病灶；于雙側(cè)膈下區(qū)、肝下區(qū)和道格拉斯窩收集＞100ml灌洗液，行細(xì)

胞學(xué)檢杳。（2）標(biāo)本的制作：腹水或腹腔沖洗液離心后，取細(xì)胞沉淀直

接涂片，固定，蘇木精-伊紅或巴氏染色法染色。（3）腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢

測(cè)結(jié)果陰性的患者記錄為CY0，陽性的患者記錄為CY1O

3.循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulatingtumorcell,CTC）檢查:CTC是指由實(shí)

體腫瘤組織中脫落并進(jìn)入外周血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，可以作為腫瘤的生物

標(biāo)志，在評(píng)估治療療效、復(fù)發(fā)檢測(cè)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、靶向藥物選擇等均有一定

的指導(dǎo)作用（3類推薦證據(jù)）。研究表明，CTC陽性胃癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的

概率較高，生存時(shí)間短；CTC檢測(cè)陽性率在I/n期與m/iv期、彌漫型和

腸型胃癌、有或無淋巴管浸潤、有或無血管浸潤間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于血液中CTC含量極低，在檢測(cè)技術(shù)上還面臨著一些挑戰(zhàn)；加之尚無統(tǒng)

一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)費(fèi)用較為昂貴，因此在臨床應(yīng)用方面尚不成熟，僅推薦

有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)。

4.其他檢查：其他細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查還包括：(1)胃液檢查：癌灶發(fā)

生壞死破潰時(shí)，可能在抽取的胃液中發(fā)現(xiàn)游離腫瘤細(xì)胞；(2)穿刺細(xì)胞

學(xué)檢查：對(duì)懷疑發(fā)生轉(zhuǎn)移的體表淋巴結(jié)(如鎖骨上淋巴結(jié)等)進(jìn)行穿刺活

檢，亦可明確診斷。

三、病理診斷

(-)病理概念

1.早期胃癌：局限于胃黏膜或黏膜下層的侵襲性癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移。

2.進(jìn)展期胃癌：癌組織侵達(dá)胃固有肌層或更深者，不論是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinomaoftheesophagogastric

junction,AEG):腫瘤中心處于食管-胃解剖交界線上下5cm區(qū)間以內(nèi)

的腺癌，并跨越或接觸食管胃結(jié)合部(

esophagogastricjunction,EGJ)0

4.癌結(jié)節(jié)(tumordeposit):定義為在胃周淋巴結(jié)引流區(qū)域內(nèi)，與胃周

脂肪組織相鄰，獨(dú)立存在的腫瘤結(jié)節(jié)，其內(nèi)沒有可辨認(rèn)的淋巴結(jié)、血管、

神經(jīng)結(jié)構(gòu)，又稱淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移。胃癌TNM分期建議每個(gè)癌結(jié)節(jié)都

當(dāng)作一個(gè)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)納入N分期，但是此方法僅為經(jīng)驗(yàn)性推薦，需要更

多高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

（二）標(biāo)本類型與取材

1.標(biāo)本類型：常見標(biāo)本類型包括內(nèi)鏡活檢標(biāo)本、EMR/ESD標(biāo)本、手術(shù)切

除標(biāo)本（近端胃大部切除標(biāo)本、遠(yuǎn)端胃切除標(biāo)本和全胃切除標(biāo)本）及細(xì)胞

學(xué)標(biāo)本。

2.取材及大體描述規(guī)范：（1）活檢標(biāo)本：送檢黏膜全部取材，描述組織

的大小及數(shù)目；展平黏膜進(jìn)行立式包埋及切片。建議每張玻片含6~8個(gè)連

續(xù)組織片，便于連續(xù)觀察。（2）EMR/ESD標(biāo)本：記錄黏膜顏色，病變輪

廓、隆起或凹陷，糜爛或潰瘍等；記錄病變大小、大體分型及病變距各切

緣的距離；標(biāo)本應(yīng)垂直于最近側(cè)切緣全部取材，并標(biāo)記口側(cè)與肛側(cè)。每間

隔2~3mm平行切開，全部取材。若標(biāo)本太大，可將1條分為多條，分

別標(biāo)記a、b等。（3）根治術(shù)標(biāo)本：記錄腫瘤部位、大小、數(shù)目、大體分

型、浸潤深度、浸潤范圍以及切緣距離等；觀察腫瘤以外的胃壁黏膜、漿

膜面是否有其他改變。取材時(shí)，在癌灶中心從口側(cè)至肛側(cè)切緣取一條包含

腫物全層的組織分塊包埋，包括了腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣。單獨(dú)送

檢的閉合器切緣應(yīng)剔除閉合器后全部取材觀察。對(duì)腫瘤侵犯最深處及可疑

環(huán)周切緣受累處應(yīng)重點(diǎn)取材。對(duì)早期癌或新輔助治療后病變不明顯的根治

術(shù)標(biāo)本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材。近端胃癌建議報(bào)告與食管胃

交界部的關(guān)系；累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距

離；遠(yuǎn)端胃癌建議報(bào)告與十二指腸的關(guān)系。（4）淋巴結(jié)撿取及取材：取

材時(shí)應(yīng)描述淋巴結(jié)的數(shù)目及大?。ńㄗhW2.0cmxl.5cmx0.3cm）、融

合及粘連情況。第8版胃癌TNM分期推薦至少檢出16枚淋巴結(jié)。我國

多中心回顧性數(shù)據(jù)分析顯示：送檢淋巴結(jié)數(shù)目不低于16枚方可保證pNO

期患者的淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性，而對(duì)于pNl-3b的患者，要求送檢淋巴結(jié)

最低數(shù)目不低于30枚。止匕外，應(yīng)根據(jù)局部解剖，分組送檢淋巴結(jié)，可反

映胃各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和D2根治手術(shù)的質(zhì)量，從而反映出淋巴結(jié)清

掃的規(guī)范性。

（三）大體類型

1.早期胃癌的大體分型：（1）普通型早期胃癌的大體分型：早期胃癌分

為：I（隆起型）、口（淺表型）、m（凹陷性）3型，其中淺表型又分

成na（淺表隆起型）、nb（淺表平坦型）、Ue（淺表凹陷型）3個(gè)亞

型。此外，若有2種或2種以上類型同時(shí)存在則為混合型早期胃癌。（2）

特殊類型的早期胃癌的大體分型：主要包括淺表擴(kuò)散性早期胃癌、微小胃

癌（直徑W0.5cm）和小胃癌（0.5cm（直徑W1.0cm）0

2.進(jìn)展期胃癌的大體分型：進(jìn)展期胃癌大體分型建議采用Borrmann分

型，主要依據(jù)胃癌在黏膜表面肉眼所見的形態(tài)特征和在胃壁內(nèi)的浸潤生長

方式進(jìn)行分類，將胃癌分為4型：1型（結(jié)節(jié)隆起型）、2型（局限潰瘍

型）、3型（浸潤潰瘍型）、4型（彌漫浸潤型，革囊胃）。胃癌的Borrmann

分型可反映胃癌的浸潤生長能力和主要浸潤生長方向。

（四）組織學(xué)分型與分級(jí)

1.組織學(xué)分型：建議同時(shí)使用世界衛(wèi)生組織（WorldHealth

Organization,WHO）（消化系統(tǒng)腫瘤）和Lauren分型對(duì)胃癌進(jìn)行組

織學(xué)分類。Lauren分型根據(jù)胃癌組織學(xué)生長方式將胃腺癌分為腸型、彌

漫型、混合型或不確定型。

2.組織學(xué)分級(jí)：依據(jù)胃癌組織細(xì)胞的分化程度分為高分化（G1）、中分

化（G2）和低分化/未分化（G3）。

3.漿膜分型：胃癌漿膜分型與其大體類型、生長方式之間有密切的規(guī)律性

關(guān)系，可分為正常型、反應(yīng)型、突出結(jié)節(jié)型、扁平結(jié)節(jié)型、腱狀型和多彩

彌漫型。

（五）分期

推薦意見3:胃癌的臨床病理分期推薦采用美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）和國

際抗癌聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合制定的第8版胃癌分期。新版分期包括臨床分

期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新輔助治療后病理分期（ypTNM）。

新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)估，建議根據(jù)腫瘤細(xì)胞殘留及纖維

增生程度將腫瘤退縮分級(jí)分為：0級(jí)（完全緩解，無癌細(xì)胞殘留）、1級(jí)

（部分緩解，見單個(gè)或小灶癌細(xì)胞殘留）、2級(jí)（療效小，殘留癌灶伴纖

維增生）、3級(jí)（療效差/療效微小或無療效，廣泛殘余癌細(xì)胞）。但是放

化療后可能出現(xiàn)大的無細(xì)胞黏液湖，不能將其認(rèn)為腫瘤殘余。

AEG的分型包括Siewert分型及日本Nishi分型。我國推薦采用Siewert

分型，包括I型：腫瘤中心位于EGJ以上1~5cm并向下生長累及EGJ;

口型：腫瘤中心位于EGJ以上1cm到EGJ以下2cm,并累及EGJ;m

型：腫瘤中心位于以下并向上生長累及第版

EGJ2~5cmEGJ08

AJCC/UICC分期將腫瘤侵犯EGJ且中心位于EGJ下方2cm內(nèi)的腫瘤按

照食管癌進(jìn)行分期；對(duì)腫瘤中心位于EGJ下方2cm以內(nèi)但未侵犯EGJ,

或腫瘤中心位于EGJ下方2cm以外的腫瘤,遵循胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)。本指南

建議目前采用8版pTNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行AEG分期，同時(shí)準(zhǔn)確記錄腫瘤中

心距EGJ的距離。

(六)分子病理檢測(cè)

推薦意見4:胃癌的規(guī)范化和個(gè)體化治療需基于病理學(xué)的精準(zhǔn)診斷和分型。

除了傳統(tǒng)的組織病理學(xué)診斷方法之外，推薦免疫組化

(immunohistochemistry,IHC)、原位雜交(insituhybridization,

ISH)和基因測(cè)序等技術(shù)檢測(cè)一些生物標(biāo)志物，有助于胃癌的精準(zhǔn)病理診

斷。

1.診斷和鑒別診斷相關(guān)標(biāo)志物：(1)胃癌伴淋巴樣間質(zhì)，占所有胃癌病

例的1%~7%,該類腫瘤的共同特征是癌組織內(nèi)或其周圍可見CD8+淋巴

細(xì)胞為主的浸潤或聚集，提示預(yù)后相對(duì)較好。目前分為兩類：其中80%以

上與EB病毒(E-Bvirus,EBV)感染有關(guān)，近20%與錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)

缺失(mismatchrepairproteindeficient,dMMR)有關(guān),可通過聚合

酶鏈反應(yīng)(PCR)方法檢測(cè)微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(highmicrosatellite

instability,MSI-H)或IHC方法檢測(cè)dMMR狀態(tài)而進(jìn)行篩查。(2)肝

樣腺癌和伴腸母細(xì)胞分化的胃腺癌，很可能是同一分化譜系但分化程度不

同的胃癌類型，均屬于產(chǎn)生AFP腺癌的范疇，分別處于低分化和高中分化

譜系的兩端，可檢測(cè)一組免疫標(biāo)志物如HepPar.l.AFP、GPC3、SALL4、

Claudin.6.CK19和CDX2等有助于鑒別診斷。(3)胃大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分

泌癌或小細(xì)胞癌，需進(jìn)行突觸素(Syn)、嗜鋁粒素A(CgA)、CD56

和Ki-67等的IHC檢測(cè)。神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為高分化NET將低分化NEC),

NEC常表現(xiàn)為RB基因表達(dá)丟失和p53表達(dá)異常而NET則常無該特征，

有助于進(jìn)行鑒別診斷。(4)遺傳性彌漫性胃癌，形態(tài)學(xué)特征為印戒細(xì)胞

癌，需要進(jìn)行E-cadherin的IHC檢測(cè)和CDH1等基因胚系突變檢測(cè)，以

便篩選或確診。亞洲胃癌人群中E-cadherin異常表達(dá)比例約為44.5%,

其低表達(dá)是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。(5)疑有脈管浸潤/瘤栓時(shí)，可采

用D2-40、CD34、CKIHC檢測(cè)加以確認(rèn)，若懷疑癌組織侵犯神經(jīng)時(shí)，可

標(biāo)記NF或S-100等加以驗(yàn)證。

2.胃癌分子靶向治療相關(guān)標(biāo)志物:腫瘤分子標(biāo)記物是由腫瘤細(xì)胞的基因表

達(dá)而合成分泌的，或是由機(jī)體對(duì)腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生的物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、

激素、酶(同工酶)及癌基因產(chǎn)物等。

(1)人類表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowthfactor

receptor2,HER-2)檢測(cè)：HER-2整體陽性率為14%,中國人群為

8%~12%,是胃癌靶向治療的經(jīng)典靶點(diǎn)。ToGA試驗(yàn)顯示，化療聯(lián)合曲妥

珠單抗治療可顯著延長HER-2陽性進(jìn)展期胃癌患者的生存期，基于此，

曲妥珠單抗已被批準(zhǔn)用于HER-2陽性的胃及EGJ癌患者。HER-2表達(dá)建

議盡可能采用IHCJSH等方法其中IHC為目前首選方法。在胃癌HER-2

診斷標(biāo)準(zhǔn)中，IHC2+或IHC3+不需要完全的細(xì)胞膜染色，在胃癌中U形

染色(即部分細(xì)胞外膜中、高度染色)即為陽性。IHC3+的病例直接判定

為HER-2陽性川C1+和IHC0的病例直接判定為HER-2陰性。IHC2+

的病例為"不確定"病例，需進(jìn)一步行ISH檢測(cè)明確HER-2狀態(tài)，如有

擴(kuò)增判定為HER-2陽性，如無擴(kuò)增則判定為HER-2陰性。

(2)VEGFR2、EGFR和MET等標(biāo)志物的IHC和(或)ISH檢測(cè)也具有

潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值，但需要進(jìn)一步研究和臨床驗(yàn)證。

3.胃癌免疫治療相關(guān)標(biāo)志物：研究發(fā)現(xiàn)EBV陽性、MSI及基因高突變負(fù)

荷的晚期胃癌患者是免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)人群，必要時(shí)可以進(jìn)行

聯(lián)合檢測(cè)。

(1)程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(programmeddeath-1,PD-1)及其配體

(PD-L1)檢測(cè)：針對(duì)PD-L1IHC結(jié)果推薦采用聯(lián)合陽性評(píng)分(compined

positivescore,CPS)方法進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于PD-L1檢杳陽性患者,尤其

是CPSN10%時(shí)，可以采用帕博利珠單抗(pembrolizumab)單藥用于

胃癌的三線及以上治療。

(2)EBER檢測(cè)：EBERISH法為診斷EBV相關(guān)胃癌(EBVaGC)的金標(biāo)

準(zhǔn)。EBVaGC患者對(duì)免疫治療較敏感，是免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的獲益人

群。

(3)MSI/dMMR檢測(cè)：MSI已被批準(zhǔn)作為腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，

尤其是PD-1單抗的分子診斷標(biāo)志物。MSI檢測(cè)內(nèi)容包括MLH1、MSH2

和、

PMS2MSH60

(4)腫瘤突變負(fù)荷(tumormutationburden,TMB)檢測(cè)：高TMB

通常意味著高頻率新抗原產(chǎn)生是IQ療效較佳的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。目前TMB

檢測(cè)主要通過全外顯子組基因測(cè)序或基于一組較大的突變基因組和Panel

換算進(jìn)行。

4.胃癌化療相關(guān)標(biāo)志物:建議對(duì)胃腺癌組織常規(guī)進(jìn)行Ki-67檢測(cè)以評(píng)估癌

細(xì)胞的增殖狀態(tài)，并為術(shù)后化療療效提供參考。MSI-H胃癌預(yù)后相對(duì)較好,

但新輔助/輔助化療療效不佳，可作為術(shù)后化療療效參考指標(biāo)。

5.二代測(cè)序(next-generationsequencing,NGS):NGS可評(píng)估胃癌

的遺傳改變從而指導(dǎo)胃癌的精準(zhǔn)治療。在晚期胃癌中使用NGS被NCCN

指南列為2A類建議，用于確定治療方案和(或)臨床試驗(yàn)入組參考，特

別對(duì)于藥物治療無效或病理組織取材有限的病例考慮行NGS指導(dǎo)治療，

也用于MSI、TMB及ctDNA檢測(cè)。

四、胃癌的治療

(-)早期胃癌的治療

1.基本原則：早期胃癌在治療前必須通過規(guī)范化病理、影像和內(nèi)鏡進(jìn)行術(shù)

前評(píng)估，以明確腫瘤的病理類型、病變范圍、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

等；治療以內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)為主，應(yīng)該遵循規(guī)范化、MDT和個(gè)體化

的原則。內(nèi)鏡治療是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的早期胃癌患者的首選微創(chuàng)性治療

方式。對(duì)于非內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的患者，可進(jìn)行開腹手術(shù)或腹腔鏡及機(jī)器人

手術(shù)治療。

2.早期胃癌的內(nèi)鏡治療：隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床證據(jù)的積累，內(nèi)鏡治

療已成為治療早期胃癌的重要方法主要有EMR和ESD(1類推薦證據(jù)X

ESD能夠?qū)崿F(xiàn)較大病變的整塊切除，提供準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷，保證病變的

切緣陰性，成為早期胃癌的首選和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療方式。

推薦意見5:應(yīng)嚴(yán)格遵守適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)后病理診斷和治愈性評(píng)分以明確

后續(xù)的隨訪和治療方案。

(1)內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證：早期胃癌的內(nèi)鏡治療已經(jīng)獲得國際多個(gè)重要指

南的推薦，我國于2018年也發(fā)布了早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共

識(shí)意見，治療要嚴(yán)格遵循適應(yīng)證(包括絕對(duì)適應(yīng)證、擴(kuò)大適應(yīng)證和相對(duì)適

應(yīng)證，表1)和高質(zhì)量規(guī)范化的操作，包括術(shù)前評(píng)估規(guī)范化、術(shù)中切除規(guī)

范化、術(shù)后處理規(guī)范化、病理評(píng)估規(guī)范化及術(shù)后隨訪規(guī)范化等。

表1早期胃癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證

絕對(duì)適應(yīng)證擴(kuò)大適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證

①無合并潰瘍的分化①病灶42cm、無潰①伴有高危因素的低

型黏膜內(nèi)癌(cTla)瘍的未分化型黏膜內(nèi)級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者

②病灶大小W3cm、癌(cTla)②病變可疑黏膜下淺

有潰瘍的分化型②黏膜下浸潤深度不層浸潤，但內(nèi)鏡下評(píng)估

黏膜內(nèi)癌(cTla)超過500直徑W困難，

③胃黏膜高級(jí)別上皮3cm的內(nèi)鏡切除或外科手術(shù)

內(nèi)瘤變分化型腺癌(cTlb)難以決策的患者

③適應(yīng)證以外的早期

胃癌，但老齡，一般狀

況差或

者存在外科手術(shù)禁忌

或拒絕外科手術(shù)的患

者

(2)內(nèi)鏡治療療效評(píng)估和隨訪管理策略：內(nèi)鏡治療的療效評(píng)估必須包括

內(nèi)鏡治療是否為治愈性切除(表2)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)(表3)。國內(nèi)

主要參考日本《胃癌治療指南》的"eCurasystem"將內(nèi)鏡治療效果分為

治愈性切除、相對(duì)治愈性切除和非治愈性切除（如表2）。內(nèi)鏡治療綜合

評(píng)估決定患者后續(xù)是否密切隨訪觀察、追加內(nèi)鏡治療或者外科手術(shù)等隨訪

治療決策（圖2）。絕對(duì)性治愈切除eCuraA型患者,建議隨訪觀察，術(shù)

后每6~12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪。相對(duì)性治愈切除eCuraB型的患者，建議

隨訪觀察，建議在每6~12個(gè)月內(nèi)鏡隨訪的基礎(chǔ)上，加做腹部B超或者

CT檢查。非治愈性切除eCuraC-1型患者可以補(bǔ)充手術(shù)治療、再次ESD、

內(nèi)鏡下消融或者密切隨訪觀察。非治愈性切除eCuraC-2型患者因淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，強(qiáng)烈建議補(bǔ)充手術(shù)治療。eCuraC型胃癌患者補(bǔ)充手術(shù)治療

后，如術(shù)后病理分期為I期，繼續(xù)隨訪觀察，無需輔助治療。而對(duì)于非病

理I期的患者，遵循n~ni期的胃癌根治術(shù)后輔助治療原則。

表2早期胃癌內(nèi)鏡治療eCura治愈評(píng)分系統(tǒng)

項(xiàng)目內(nèi)鏡治療要求

eCuraA（絕對(duì)治愈性切除）①無潰瘍（ULO）并同時(shí)滿足以下條件：

整塊切除，無論腫瘤大小，分化型腺癌，

pTla,水平切緣陰性（HMO）,

垂直切緣陰性（VMO）,無淋巴脈管浸

潤（LyO,VO）

②有潰瘍（UL1）并同時(shí)滿足以下條件：

整塊切除，腫瘤直徑W3cm,分化型腺

癌，HMO,VMO,LyO,V0

③未分化型腺癌并同時(shí)滿足以下條件：

整塊切除，腫瘤直徑42cm,pTla,H

MO,VMO,LyO,VO

eCuraB（相對(duì)治愈性切除）pTlb（SM1）并同時(shí)滿足以下條件：p

Tib（SM1,黏膜下浸潤深度不超過50

0pm）,整塊切除，HM0,VMO,Ly

0,

V0,腫瘤直徑43cm

eCuraC-1（非治愈性切除分化型腺癌中，滿足eCureA或B的其

1型）他條件，但未實(shí)現(xiàn)整塊切除或水平切緣

陽性的患者

eCuraC-2（非治愈性切除-除上述分類以外，其余內(nèi)鏡治療類型患

2型）者納入eCureC-2型

表3早期胃癌內(nèi)鏡治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和生存率

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（%）5年胃癌特定生存

險(xiǎn)因素評(píng)分險(xiǎn)等級(jí)率（％）

①淋巴管侵犯低危（0~12.599.6

（3分）分）

②腫瘤直徑2

3cm（1分）

③垂直切緣陽中危（2~36.796.0

性（1分）分）

④脈管侵犯

（1分）

⑤PTlbNSM高危（4~722.790.1

2（黏膜下層分）

侵犯深度＞50

0pm）（1

分）

▲圖2早期胃癌內(nèi)鏡治療后不同療效類型患者的管理決策圖

3.早期胃癌的手術(shù)治療

推薦意見6:手術(shù)應(yīng)包括完整的腫瘤病灶切除（切緣22cm）、相應(yīng)的淋

巴結(jié)清掃和消化道重建。對(duì)于cN（+）早期胃癌患者，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為遠(yuǎn)端胃

或全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)于cTINO早期胃癌患者，可以根

據(jù)腫瘤的位置考慮縮小切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍。

（1）對(duì)于cN（+）早期胃癌患者，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)或全胃切除

術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（1類推薦證據(jù)）。

（2）對(duì)于cTINO早期胃癌患者，可以根據(jù)腫瘤的位置考慮以下類型的縮

小切除范圍和D1/D1+淋巴結(jié)清掃范圍（1類推薦證據(jù)）。旨在保留胃的

解剖和生理功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

①保留幽門的胃切除術(shù)（PPG）:用于腫瘤位于胃中部，腫瘤遠(yuǎn)端距幽門

至少4cm。②胃近端切除術(shù)（PG）:適用于更多的近端腫瘤可以保留遠(yuǎn)

端胃的一半以上。③胃局部切廓口節(jié)段性胃切除術(shù)仍應(yīng)視為研究治療。

以根治為前提，具有低侵襲、良好預(yù)后和生活質(zhì)量的各類縮小手術(shù)成為早

期胃癌手術(shù)主流。如早期胃癌淋巴結(jié)清掃范圍的縮小，大網(wǎng)膜切除的省略,

保留幽門、保留迷走神經(jīng)的縮小手術(shù)的開發(fā)，腹腔鏡胃切除手術(shù)和達(dá)芬奇

機(jī)器人手術(shù)的導(dǎo)入，腹腔鏡與內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合胃局部切除，前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航

手術(shù)的興起等，安全、有效、低侵襲、高生活質(zhì)量（QOD）的手術(shù)方法為

更多的循證醫(yī)學(xué)研究證明。

對(duì)于CT1NO-1期胃癌的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研

究JCOG0912和KLASS-O1均已證實(shí)：腹腔鏡手術(shù)效果和開腹手術(shù)的安

全性相當(dāng)，長期預(yù)后無明顯差異，可作為遠(yuǎn)端胃早期胃癌的常規(guī)治療手段

進(jìn)行開展（1類推薦證據(jù)）。早期胃癌的腹腔鏡全胃切除術(shù)或近端胃切除

的手術(shù)安全性分別在中日韓三國的CLASS-02,KLASS-03及JCOG1401

臨床研究中證實(shí)，但遠(yuǎn)期效果尚未報(bào)道。

4.早期胃癌的藥物治療：按照第8版AJCCTNM分期，早期胃癌患者群

體對(duì)應(yīng)于pTlNO（IA期）、pTINI（IB期）、pTlN2（UA期）、

pTIN3a（UB期）及pTlN3（HIB期），對(duì)于不同病理分期患者在完成

根治性治療后的輔助治療原則有所差異。對(duì)于病理分期為I期的早期胃癌

患者總體預(yù)后良好，根治性治療后不建議輔助化療，僅建議隨訪觀察（1

類推薦證據(jù)）。而對(duì)于病理分期為u~ni期的早期胃癌患者，藥物治療是

根治性手術(shù)的重要補(bǔ)充，遵循本指南的輔助治療原則進(jìn)行。

推薦意見7:對(duì)于病理分期為I期的早期胃癌患者根治性治療后不建議輔

助化療。而對(duì)于病理分期為Ii~ni期的早期胃癌患者，遵循本指南的輔助

化療原則進(jìn)行。

（二）進(jìn)展期胃癌的治療

1.非根治性手術(shù)主要包括姑息手術(shù)和減瘤手術(shù)。姑息手術(shù)主要目的是解除

出血、穿孔、梗阻等腫瘤并發(fā)癥癥狀、提高生活質(zhì)量。減瘤手術(shù)主要針對(duì)

存在不可治愈因素（肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），在

沒有出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥時(shí)所進(jìn)行的胃切除手術(shù)。

推薦意見8:應(yīng)當(dāng)力爭根治性手術(shù)切除，完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)

域淋巴結(jié)，必要時(shí)可擴(kuò)大手術(shù)包括聯(lián)合臟器切除和（或）D2以上淋巴結(jié)

清掃的擴(kuò)大手術(shù)（1類推薦證據(jù)）。對(duì)呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶

應(yīng)當(dāng)至少3cm;對(duì)呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過5cm。鄰

近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病

理檢杳,以保證切緣無癌殘留。腹腔鏡是發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，目前

已經(jīng)有大型的臨床研究證實(shí)其在進(jìn)展期胃癌中的安全性及有效性，建議在

技術(shù)水平成熟的醫(yī)院開展（1類推薦證據(jù)）。

2.外科治療的重要性：對(duì)于可切除的進(jìn)展期胃癌，外科治療在切除原發(fā)灶

的同時(shí)要對(duì)引流區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行廓清，從而達(dá)到R0根治的效果。外科手術(shù)

切除的標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查可以提供更加準(zhǔn)確的病理分期信息，尤其是準(zhǔn)

確的T分期和N分期信息，這些都是其他治療方法無法做到的，而準(zhǔn)確的

病理分期是后續(xù)輔助治療方案制定的基礎(chǔ)。對(duì)于有梗阻、出血等合并癥的

進(jìn)展期胃癌，有時(shí)候外科治療是解除梗阻，控制出血的有效手段甚至是唯

一有效的手段。

3.可切除進(jìn)展期胃癌的綜合治療：（1）整體治療策略：進(jìn)展期胃癌的目

前治療是標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療。對(duì)于分期較晚（臨床分期

m期或以上）的可切除胃癌，新輔助治療也是推薦方案之一，對(duì)于因個(gè)體

因素不適合接受手術(shù)治療的可切除胃癌患者，放化療可作為一種治療選擇,

但必須充分考慮個(gè)體特殊性，選擇最佳治療策略。

推薦意見9:對(duì)進(jìn)展期胃癌，推薦行足夠范圍的胃切除合并D2淋巴結(jié)清

掃；建議探究并明確擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（D2+、D3）的適應(yīng)證。

（2）手術(shù)治療:①手術(shù)治療原則：可切除的腫瘤：Tla-T3期腫瘤應(yīng)進(jìn)

行足夠范圍的胃切除，并保證顯微鏡下切緣陰性；T4期腫瘤則需將累及組

織整塊切除。胃切除術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)（表4）。推薦D2淋巴

結(jié)清掃，送檢至少30個(gè)或以上淋巴結(jié)（2類推薦證據(jù)）0對(duì)于D2范圍以

外轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的淋巴結(jié)，可考慮選擇性進(jìn)行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃（D2+、

D3）:對(duì)于脾門淋巴結(jié)，腫瘤位于小彎側(cè)且直徑＜4cm進(jìn)展期胃癌，可

不必行脾門（10組）淋巴結(jié)清掃；但當(dāng)腫瘤位于大彎側(cè)或直徑＞6cm且

術(shù)前分期為T3或T4的中上部胃癌，推薦行10組淋巴結(jié)清掃，不推薦以

淋巴結(jié)清掃為目的的脾切除（2類推薦證據(jù)）。預(yù)防性16組淋巴結(jié)清掃

并不能提高遠(yuǎn)期生存，對(duì)于合并16a2/bl組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，新輔助

化療后行D2+PAND可提高部分患者預(yù)后（2類推薦證據(jù)）。

表4胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍

手術(shù)方式D0DID1+D2

遠(yuǎn)端胃切除<D1No.l,3,4sb,Dl+No.8a,Dl+No.8a,9,

4d,5,6,79lip,12a

近端胃切除<D1No.l,2,3a,4Dl+No.8a,

sa,4sb,79,llpaNo.l

10

全胃切除<D1No.l-7Dl+No.8a,Dl+No.8a,9,

9,llpaNo.lllp,lld,12aa

10No.19,20,11

0,111

注：a腫瘤侵及食管

無法切除的腫瘤（姑息治療）：姑息治療不需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，若無癥狀

亦不進(jìn)行姑息性胃切除術(shù)。短路手術(shù)可有助于緩解梗阻癥狀，其他措施還

包括胃造口術(shù)和（或）放置空腸營養(yǎng)管。

②胃切除范圍：胃切除范圍依據(jù)腫瘤部位決定，關(guān)鍵是保證足夠的陰性切

緣:T2以上的BorrmannI~n型胃癌，近切緣至少3cm,Borrmannin

~IV型至少5cm（l類推薦證據(jù)）0若腫瘤侵犯食管或幽門，5cm的切

緣是非必需的，但需冰凍病理檢查以保證R0切除。個(gè)別特殊病例癌細(xì)胞

可在黏膜下潛行浸潤，具體表現(xiàn)為肉眼切緣陰性，但冰凍病理陽性，經(jīng)補(bǔ)

充再切后切緣快速冰凍病理仍見黏膜下癌細(xì)胞浸潤，是否再次補(bǔ)充切除需

持謹(jǐn)慎態(tài)度。

推薦意見10:切除范圍應(yīng)確保足夠的陰性切緣，必要時(shí)需行冰凍病理切

片。

③消化道重建：對(duì)于遠(yuǎn)端胃切除，Billroth工式、BillrothII式、Billroth

II+Braun,Roux-en-Y和UncutRoux-en-Y吻合是最常用的方法,

BillrothI式操作簡便，符合生理途徑；對(duì)于腫瘤位置靠近幽門，尤其是

已侵犯幽門及十二指腸的進(jìn)展期胃癌建議不行BillrothI式吻合。

BillrothII式吻合改變了正常的解剖生理狀態(tài)，反流性胃炎、傾倒綜合征

等合并癥發(fā)生率高，故可加行Braun吻合以減少膽汁胰液反流（1類推薦

證據(jù)）。UncutRoux-en-Y吻合具備BillrothII式優(yōu)點(diǎn)，且無需離斷空

腸，保留了輸入禊蠕動(dòng)的連續(xù)性，可以減少術(shù)后滯留綜合征、膽汁反流等

不適，預(yù)防殘胃炎的發(fā)生，目前受到越來越多的關(guān)注（2類推薦證據(jù)）。

對(duì)于近端胃切除，食管殘胃吻合為目前最常用的吻合方式，但食管反流常

見且嚴(yán)重?？漳c間置以及雙通道法相比于食管胃吻合，雖然可減少中重度

食管反流的發(fā)生，但其手術(shù)操作復(fù)雜，其優(yōu)勢(shì)尚待進(jìn)一步證實(shí)（2類推薦

證據(jù)）o對(duì)于全胃切除,Roux-en-Y法是首選吻合方法（1類推薦證據(jù)），

褸式吻合不推薦使用。

推薦意見11：在不影響胃癌手術(shù)根治性的前提下，消化道重建方式可以

依據(jù)患者自身情況及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。

④腹腔鏡手術(shù)：對(duì)于cTINO及cTINl期胃癌的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，腹腔鏡對(duì)

比開腹手術(shù)其安全性相當(dāng)，短期預(yù)后無明顯差異，因此可以作為常規(guī)治療

選擇（1類推薦證據(jù)）。進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為仍需持審

慎的態(tài)度，需更多臨床研究結(jié)果的支持，建議在技術(shù)規(guī)范性和安全性可以

保障的前提下，可以在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院開展（1類推薦證據(jù)）。

推薦意見12:腹腔鏡切除可作為I期胃遠(yuǎn)端胃癌患者的常規(guī)選擇；腹腔

鏡在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用尚待循證醫(yī)學(xué)結(jié)果明確。

（3）圍手術(shù)期治療：①術(shù)后輔助治療:輔助化療適用于D2根治術(shù)后病理

分期為口期及in期患者，方案推薦氟尿喀碇類藥物聯(lián)合粕類的兩藥聯(lián)合方

案。n期胃癌以XELOX為優(yōu)先推薦（1類推薦證據(jù)），對(duì)體力狀況差、

高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，應(yīng)積極考慮采用口服氟尿喀咤類藥物的s-i

單藥化療（I類推薦證據(jù)）；XP（1類推薦證據(jù)）、SOX（1類推薦證據(jù)）

及FLOFOX（2類推薦證據(jù)）方案也可考慮。m期患者，優(yōu)先推薦XELOX

（1類推薦證據(jù)）與SOX（1類推薦證據(jù)）方案，而DS序貫S-l（1類

推薦證據(jù)）和FOLFOX（2類推薦證據(jù)）方案可作為一般推薦。術(shù)前接受

新輔助治療的患者，如新輔助治療有效，術(shù)后可繼續(xù)術(shù)前方案治療，圍手

術(shù)期治療時(shí)長通常為4~6個(gè)月。對(duì)于dMMR/MSI-H型局部進(jìn)展期胃癌

患者，術(shù)后輔助化療并未帶來無進(jìn)展生存期（DFS）或總生存期（OS）獲

益。因此針對(duì)此類患者，推薦參加臨床研究，或選擇密切隨訪。

根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)，D2根治術(shù)后不常規(guī)推薦術(shù)后輔助放療。如未

達(dá)到D2根治術(shù)水平（1類推薦證據(jù)），或?yàn)镽1/R2手術(shù)（2類推薦證據(jù)），

推薦術(shù)后接受放化療：DT45-50.4Gy（同步氟尿喀碇類）。

其他輔助用藥,胸腺法新可誘導(dǎo)T細(xì)胞的成熟分化，刺激外周血多種細(xì)胞

因子的產(chǎn)生，增強(qiáng)機(jī)體免疫，對(duì)患者的放化療有一定增敏作用。也有研究

推薦使用一些生物制劑如紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架皮下注射，促進(jìn)機(jī)體免

疫，配合系統(tǒng)用藥。

推薦意見13:推薦對(duì)D2術(shù)后的口、in期患者,予以氟尿喀碇類藥物聯(lián)合

粕類的兩藥聯(lián)合方案；當(dāng)新輔助化療有效時(shí)，維持術(shù)前方案。

②術(shù)前新輔助治療：對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌，特別是cT3-4aN+M0,術(shù)前

新輔助治療可提高R0切除率和病理緩解率，進(jìn)而帶來生存獲益。因此對(duì)

于術(shù)前分期為cm期的患者，可采用"術(shù)前新輔助治療+手術(shù)+術(shù)后輔助治

療”的綜合治療模式。

對(duì)于非AEG,首選三藥或兩藥聯(lián)合化療，可選的化療方案包括：SOX（1

類推薦證據(jù)）、FLOT4（1類推薦證據(jù)）、DOS（1類推薦證據(jù)）、XELOX

（2類推薦證據(jù)）、FOLFOX（2類推薦證據(jù)）等，其中優(yōu)先推薦SOXo

對(duì)于AEG，優(yōu)先推薦新輔助放化療：DT45~50.4Gy,同步氟尿喀咤類、

粕類或紫杉類化療（1類推薦證據(jù)）；FLOT4（1類推薦證據(jù)）、SOX（1

類推薦證據(jù)）、DOS（1類推薦證據(jù)）以及XELO*2類推薦證據(jù)XFOLFOX

（2類推薦證據(jù)）等方案也可考慮應(yīng)用。cT4bNanyM0,無不可切除因素

的cIVa期患者,應(yīng)行MDT討論個(gè)體化治療方案,可行新輔助放化療,并

積極納入臨床試驗(yàn)。胃癌輔助化療周期數(shù)尚無定論，時(shí)限一般不超過3個(gè)

月；新輔助化療后應(yīng)及時(shí)評(píng)估療效。

對(duì)于術(shù)前新輔助治療，除化療和放化療之外，聯(lián)合分子靶向藥物或免疫檢

查點(diǎn)抑制劑的方案，有可能提高R0切除率、病理緩解率及降期率，但能

否帶來長期生存獲益，目前仍在探索中。此外，對(duì)于進(jìn)展期胃癌，術(shù)前新

輔助治療與術(shù)后輔助治療，哪種治療模式更優(yōu)，目前尚存在一定爭議，推

薦參加相關(guān)臨床研究。

推薦意見14:推薦對(duì)cT3-4aN+M0患者行"術(shù)前新輔助治療+手術(shù)+術(shù)

后輔助治療"的綜合治療，并積極探索分子靶向藥物或免疫檢查點(diǎn)抑制劑

在新輔助治療中的療效。

4.不可切除局部進(jìn)展期胃癌的綜合治療：不可切除的局部進(jìn)展期胃癌，包

括以下兩種情況：（1）腫瘤原因：如腫瘤巨大，與周圍的正常組織關(guān)系

密切，或包繞大血管；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量多，固定或融合成團(tuán)，或轉(zhuǎn)移

的淋巴結(jié)超出手術(shù)可清掃范圍等。（2）患者原因：存在手術(shù)禁忌癥，包

括全身一般狀況差，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致無法耐受手術(shù)；或患者拒絕

手術(shù)治療。

對(duì)于腫瘤原因?qū)е碌牟豢汕谐缁颊咭话銧顩r良好，推薦進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療,

可選擇同步放化療或化療。如治療后腫瘤退縮較好，建議再次MDT評(píng)估

手術(shù)的可行性，爭取根治性切除。

對(duì)于患者因素導(dǎo)致的不可切除，如合并腫瘤相關(guān)性消化道梗阻、梗阻性黃

疸等，建議行空?qǐng)鰻I養(yǎng)管置入、支架置入、胃腸道短路手術(shù)、或局部姑息

放療等，可提高生活質(zhì)量，改善一般狀況。如一般狀況有所改善，可考慮

化療。對(duì)于高齡或合并基礎(chǔ)疾病無法耐受化療的患者，建議給予最佳支持

治療。

其他綜合用藥，如胸腺法新皮下注射、紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架等生物制

劑的使用，可以增強(qiáng)機(jī)體免疫，使用中醫(yī)中藥等有助于改善患者生活質(zhì)量。

推薦意見15對(duì)于不可切除的局部進(jìn)展期胃癌推薦通過MDT團(tuán)隊(duì)討論，

制定治療方案，需結(jié)合腫瘤因素、患者因素及是否合并腫瘤相關(guān)癥狀等綜

合考慮。

（三）轉(zhuǎn)移性胃癌的治療

1.晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的治療：對(duì)于無手術(shù)根治機(jī)會(huì)的轉(zhuǎn)移性患者，應(yīng)采取以

藥物治療為主的綜合治療，貫穿MDT診療的理念，包括姑息性手術(shù)、放

射治療、射頻消融及腹腔灌注等局部治療手段。同時(shí)，