腹腔鏡下胃旁路轉(zhuǎn)流術(shù)-2

腹腔鏡下胃旁路轉(zhuǎn)流術(shù)第一頁，共24頁一、概述

胃旁路轉(zhuǎn)流術(shù)（LRYGB）是在腹壁開0.5-1cm的4個穿刺孔，通過腹腔鏡下的切割縫合器械建立50毫升左右的胃小囊，曠置約90%的胃、全部的十二指腸和長約150cm的上段空腸。將胃與遠(yuǎn)段空腸行端側(cè)吻合，近段空腸于胃腸吻合口下60cm左右行端側(cè)吻合。由于采用了微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后第一天病人即可以離床活動，3-4天即可進(jìn)食，第4天可出院，住院時間總計(jì)約7天。術(shù)后，很多糖尿病病人容易遇到的切口感染等并發(fā)癥明顯下降。第二頁，共24頁

近年來腹腔鏡下Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）開展廣泛，此術(shù)式采用腹腔鏡技術(shù)，具有損傷小，恢復(fù)快、圍手術(shù)期的并發(fā)癥率低的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為最主要的手術(shù)方式。我院普通外科也開展了此手術(shù)，為廣大肥胖患者解除痛苦。

第三頁，共24頁第四頁，共24頁二、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥

1、適應(yīng)癥

（1）.BMI>40或BMI>35伴有肥胖相關(guān)代謝疾病（糖尿病、高血脂、脂肪肝）或心血管伴發(fā)?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦血管意外）或呼吸系統(tǒng)疾?。ê粑邥和＞C合征、肥胖性低換氣綜合征）或骨關(guān)節(jié)退行性變等；

（2）年齡18-70歲；

（3）肥胖通過各種非手術(shù)治療方法1年以上無效；

（4）排除內(nèi)分泌原因?qū)е碌牟±硇苑逝郑?/p>

（5）患者對手術(shù)危險和并發(fā)癥能充分理解和接受；

（6）無精神病、心理障礙或吸毒和酗酒史；

（7）無胃腸道其他疾病。第五頁，共24頁2、禁忌癥（1）具有腹腔鏡腹部手術(shù)禁忌癥：腹內(nèi)嚴(yán)重粘連、腹內(nèi)嚴(yán)重感染、呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重受損、不能耐受全麻或氣腹、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、重度出血傾向、隔疝等；（2）肥胖少于5年；（3）有較嚴(yán)重的精神病、心理障礙或酒精中毒史；（4）病情復(fù)雜，估計(jì)手術(shù)難以成功，手術(shù)風(fēng)險率大；（5）不愿接受長期飲食習(xí)慣的改變。第六頁，共24頁成人的BMI數(shù)值

體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/【身高(m)】

體重指數(shù),男性,女性

過輕,低于20,低于19

適中,20-25,19-24

過重,25-30,24-29

肥胖,30-35,29-34

非常肥胖,高于35,高于34

專家指出最理想的體重指數(shù)是22)

第七頁，共24頁三、LRYGB治療肥胖原理：

Roux-en-Y胃旁路術(shù)綜合了限制攝入和減少吸收這兩種減肥手術(shù)的原理，通過殘留30ml左右的胃，減少胃容量達(dá)到限制食物的攝入；通過制作小腸旁路，曠置部分小腸，進(jìn)而減少腸道吸收；最終減少食物的攝入和吸收，達(dá)到減重目的。第八頁，共24頁四、LRYGB減重療效：LRYGB是目前歐美最常見的減肥手術(shù)之一，過去30年的資料顯示90%的肥胖患者其超重體重減少（EWL）≥50%。有文獻(xiàn)報道，LRYGB術(shù)后1年的EWL發(fā)生率達(dá)到60%-72%。對比袖狀胃切除術(shù)和腹腔鏡可調(diào)節(jié)束帶胃減容術(shù)，LRYGB為療效最好的方法；LRYGB不僅帶來持續(xù)而顯注的體重減輕，而且對肥胖相關(guān)并發(fā)癥（特別是2型糖尿病）也有很好的療效，其有效率達(dá)90-100%。（廣總普外科吳良平主任說，外科手術(shù)不僅能減肥，也能減“糖”,目前國內(nèi)已開展胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療糖尿病1000余例，療效顯著）。第九頁，共24頁五、手術(shù)方法1、術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前患者咨詢及心理準(zhǔn)備:專門醫(yī)生負(fù)責(zé)，從住院前開始耐心解答疑問，糾正片面認(rèn)識教育患者及家屬，指出肥胖病危害，給予支持、監(jiān)督，減重要求高、愿意接受手術(shù)風(fēng)險性及可能后遺癥；（2）預(yù)防血栓栓塞：術(shù)前可小劑量應(yīng)用低分子肝素鈣；（3）術(shù)前應(yīng)用抗生素；（4）其他同普通胃部手術(shù)：清潔腹部并予備皮、禁食、禁飲、清潔灌腸等；第十頁，共24頁

2、手術(shù)方法（1）患者取平臥位或反Trendelenberg位，術(shù)者位于位于患者兩腿之間或右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，于腹壁置6個套管。（2）建立氣腹后，用超聲刀在胃左動脈第二分支以外分離肝胃韌帶，在漿肌層和迷走神經(jīng)胃后支之間分離胃后壁。分離后用線型切割器于距食管胃交界1cm處將胃底部橫行切斷，造成一個10-30ml的小胃。第十一頁，共24頁（3）提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸找到Treitz韌帶，將一根50cm長的布帶由Trocar（套管）送入腹腔，測量Treitz韌帶以下的腸袢及Roux腸袢長度，據(jù)美國的經(jīng)驗(yàn)，40＜BMI＜50的患者Roux腸袢長度為150cm，距Treitz韌帶15-50cm處，用線型切割器切斷空腸后，在斷端遠(yuǎn)端100-150cm處縫線標(biāo)記。將圓形吻合器的底釘座中心軸插入并固定于胃管的開放端，由麻醉師將胃管插入胃內(nèi)。用超聲刀在小胃閉合端切開一小口，將胃管拉出并經(jīng)左上腹套管拉出體外，離斷胃管與底釘座，底釘座留在小小胃內(nèi)。將空腸遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸系膜造口于橫結(jié)腸后上提以備與小胃吻合。第十二頁，共24頁（4）用超聲刀在空腸遠(yuǎn)端標(biāo)記處和近端空腸擬吻合處各切一小口，用線型吻合器做側(cè)吻合，取出吻合器后局部用絲線縫合加強(qiáng)，在兩個吻合口周圍均放置引流管，關(guān)閉穿刺孔。將2.5cm環(huán)形吻合器由擴(kuò)大的腹壁切口置入腹腔并由空腸遠(yuǎn)斷端伸入腸管5cm，釘頭從腸系膜對側(cè)腸壁穿出，取出釘頭，吻合器兩端結(jié)合完成小胃-空腸吻合；取出吻合器，在150cm標(biāo)記處用線釘合器行空腸-空腸吻合，腸鉗暫時夾閉Roux腸袢，經(jīng)胃管注入5ml美藍(lán)溶液檢查吻合口有無滲漏，如有滲漏則縫合加強(qiáng)?？p合腸系膜裂孔以避免內(nèi)疝。第十三頁，共24頁六、LRYGB手術(shù)并發(fā)癥：1、近期并發(fā)癥：胃腸吻合口漏、腹腔內(nèi)出血或胃腸道出血、脾損傷、血管血栓栓塞、切口感染等；2、遠(yuǎn)期并發(fā)癥：胃腸吻合口潰瘍、胃空腸吻合口狹窄或梗阻、小腸梗阻、腹內(nèi)疝、膽囊疾病以及維生素（B12、A、D、E）缺乏等。RYGB手術(shù)以及術(shù)后的死亡率大概在1%，大多由于肺栓塞、膿毒血癥引起。第十四頁，共24頁七、LRYGB術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理（按一般腹部手術(shù)護(hù)理）

患者清醒后抬高床頭或取半臥位，利于血液循環(huán)，并增加肺潮氣量，可減輕腹部張力，利于呼吸，使病人舒適。

觀察胃管引流情況：術(shù)后2d拔管，判斷有無活動出血拔管前做碘造影，了解束帶位置、角度，有無吻合口漏

預(yù)防傷口感染：注意傷口有無紅腫、熱、痛等現(xiàn)象，以防感染、發(fā)炎的發(fā)生，由于傷口較小，傷口感染相當(dāng)少見，也可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。第十五頁，共24頁2、血糖監(jiān)測

術(shù)后禁食期：6－10－14－18－22－2

術(shù)后進(jìn)食期：6:00、三餐后2h(10,14,18)、22:00、凌晨2點(diǎn)

定時監(jiān)測、隨時調(diào)整胰島素血糖>13.9，胰島素4-6U/h10<血糖<13.9，胰島素2-4U/h

血糖<10，胰島素<2U/h

胰島素持續(xù)12h<2U/h，停用持續(xù)，改為間斷皮下或直接停用第十六頁，共24頁

3、氣道護(hù)理：保持氣道通暢（肥胖患者，頸部脂肪沉積、舌體肥大，易致舌根后墜，導(dǎo)致不同程度的上呼吸道阻塞）

完全清醒并排除肌肉松弛的殘余才拔管

常規(guī)放置口咽或鼻咽通氣管、纖支鏡、氣切包等

采取頭高腳低或半臥位，減輕腹腔內(nèi)容物對膈肌壓迫

鼓勵有效咳嗽、霧化吸入

理想情況，拔管后才離開ICU第十七頁，共24頁4、預(yù)防血栓：術(shù)后早期下床活動、抗血栓壓力治療、著彈力襪5、飲食指導(dǎo)：

漸進(jìn)式飲食：喝水→清流→流質(zhì)→軟質(zhì)→固體物

1d1w2w3~12w12w

進(jìn)食速度細(xì)嚼慢咽(≥25下)，每餐時間30min預(yù)防腸梗阻、嘔吐等。第十八頁，共24頁

少量多餐

每天3頓正餐+2次點(diǎn)心，攝取體積小的食物兩餐間或餐后30~45min飲水，進(jìn)食時不喝水或喝湯日飲水量1500~2000ml↑，預(yù)防脫水及便秘術(shù)后3個月不宜油膩、濃縮甜食或刺激物(糖、可樂、蛋糕、冰品、咖啡、茶、酒類等)，避免倒綜合征第十九頁，共24頁八、出院指導(dǎo)1、飲食

總原則：少食多餐、定時定餐足量，5-6次/d

飲水≥1500ml/日

高蛋白、高維生素、富含纖維素，低脂、低糖飲食

3月內(nèi)半流食，半年內(nèi)逐漸過渡至普食2、藥物

血糖控制目標(biāo)：空腹血糖7mmol/L，餐后10mmol/L

未達(dá)標(biāo)，藥物治療(羅格列酮、阿卡波糖+睡前長效胰島素)

術(shù)后改善胃功能：胃復(fù)安、莫沙比利

保護(hù)胃粘膜、制酸：硫糖鋁混懸液、奧美拉唑第二十頁，共24頁3活動

從事輕度體力勞動，不宜參加重體力勞動

作息時間規(guī)律，忌熬夜4、其他

術(shù)后