肺結(jié)核課件-梅

肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）共九十五頁定義(dìngyì)

Tuberculosisiscausedbybacteriabelongingtomycobacteriumtuberculosis.Thediseaseusuallyaffectsthelung.結(jié)核?。菏锹浴⑷硇约膊?肺結(jié)核最常見（約占80%）。結(jié)核菌主要是通過飛沫傳染，傳染源是排菌（開放性）的結(jié)核病人。肺結(jié)核：由結(jié)核桿菌引起(yǐnqǐ)的肺部慢性傳染病,病理特點(diǎn)為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死,易形成空洞。臨床上有結(jié)核毒血癥、咳嗽、咯血等表現(xiàn)。共九十五頁病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制

結(jié)核菌

形態(tài)

結(jié)核菌成分(chéngfèn)

種類

代謝活躍性

耐藥菌

感染途徑

人體的反應(yīng)性

免疫與變態(tài)反應(yīng)

初感染與再感染結(jié)核共九十五頁病理(bìnglǐ)

結(jié)核病的基本(jīběn)病理變化滲出增生變質(zhì)（干酪壞死）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸

結(jié)核病灶的播散與惡化

共九十五頁結(jié)核菌感染(gǎnrǎn)與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展

分類原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核分型

原發(fā)型肺結(jié)核（primaryTB）

血播型肺結(jié)核（hematogenousspreadTB）繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤(jìnrùn)型（post-primary）

慢性纖維空洞型（chronicfibrosiscaviTB）

結(jié)核性胸膜炎（pleuraltuberculosis）共九十五頁繼發(fā)性結(jié)核(jiéhé)原發(fā)性結(jié)核(jiéhé)原發(fā)綜合征結(jié)核性胸膜炎干酪性肺炎急性粟粒性肺結(jié)核愈合淋巴道血道復(fù)發(fā)（內(nèi)源性）再感染（外源性）纖維硬結(jié)浸潤性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎亞急性血行播散形成空洞干酪性肺炎慢性纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核病自然過程示意圖共九十五頁臨床(línchuánɡ)實(shí)例患者，男，29歲，因低熱、咳嗽2月，咯血1天入院，既往無特殊。入院后查體無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。輔助檢查：血象正常，胸片如圖所示：共九十五頁臨床表現(xiàn)

－、癥狀（sympotoms）

1.全身癥狀：發(fā)熱（午后低熱）、盜汗、乏力、食欲↓、消瘦。Ⅱ型、干酪肺炎可高熱。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽：干咳咯血：1/3以上痰血—中等量以上咯血胸痛(xiōnɡtònɡ)：不劇烈，隨呼吸、咳嗽加重呼吸困難：慢性重癥結(jié)核、伴發(fā)氣胸、大量胸水二、體征

（physicalexamination）早期：病變范圍小、深，可無體征；病變范圍大、淺，在鎖骨上下區(qū)、肩胛間區(qū)聽診有濕羅音，具有診斷意義。晚期：慢纖空肺結(jié)核有肺氣腫征。三、特殊表現(xiàn)

1.皮膚結(jié)節(jié)性紅斑：突發(fā)起病，頭痛高熱。3-4天后呈現(xiàn)兩小腿內(nèi)側(cè)紅色斑塊，疼痛逐減輕。

2.類白塞病：復(fù)發(fā)性口腔、陰部潰瘍，眼部色素膜變。

3.濾泡性結(jié)膜角膜炎：系TB病最早的過敏反應(yīng)。表現(xiàn)為角膜充血，周邊部單個或多個小濾跑，疼痛畏光。共九十五頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

結(jié)核菌檢查X線檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)(shìyàn)

其它檢查

共九十五頁診斷(zhěnduàn)

診斷要點(diǎn)⑴癥狀(zhèngzhuàng)、體征不完全可靠；⑵X線檢查比較可靠；⑶痰中找到TB菌最可靠。診斷方法

肺結(jié)核分型：ⅠⅡⅢⅣⅤ

病變范圍及空洞的部位分：上中下肺野

右上

無病變用（-），空洞用O表示左下痰菌檢查：（+）、（-）活動性及轉(zhuǎn)歸

記錄程序（舉例）

共九十五頁進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)活動性病灶病變較前增多出現(xiàn)空洞菌陽好轉(zhuǎn)期：病灶較前吸收空洞縮小、關(guān)閉痰菌量減少或轉(zhuǎn)陰穩(wěn)定期：病灶無變化空洞關(guān)閉菌苗陰轉(zhuǎn)半年以上共九十五頁治療(zhìliáo)

化療的原則

（早期聯(lián)合適量規(guī)律全程）藥物與結(jié)核菌化療方法

對癥治療(zhìliáo)手術(shù)治療

共九十五頁分枝桿菌，長2-7um、寬0.5um。生長緩慢(huǎnmàn)，涂片染色具有抗酸性（抗酸菌）,在陰濕處能生存5個月以上。標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)TB是診斷TB病的可靠證據(jù)。共九十五頁結(jié)核菌成分(chéngfèn)類脂質(zhì)結(jié)核(jiéhé)結(jié)節(jié)蛋白質(zhì)過敏反應(yīng)多糖類免疫反應(yīng)共九十五頁結(jié)核菌種類(zhǒnglèi)

分型豚鼠致死性菸酸試驗(yàn)過氧化氫酶人型(H37Rv菌株)++–牛型+

––非結(jié)核分支桿菌（占痰菌陽性5%）光產(chǎn)色（堪薩斯）–光不產(chǎn)色（鳥-胞）

–暗產(chǎn)色（瘰癘）+結(jié)核菌分五型：人、牛、鼠、鳥、冷血動物型。人類的致病菌屬：牛、人型，主要為人型。牛型結(jié)核菌主要通過牛乳→腸道TB。非結(jié)核分支桿菌(gǎnjūn)生物學(xué)特性與TB菌完全不同，但臨床與TB病相似，且對抗結(jié)核藥多具有原發(fā)耐藥性，故療效差。共九十五頁耐藥菌原始耐藥（結(jié)核菌染色體基因突變）對TB藥不敏感(mǐngǎn)。繼發(fā)耐藥（藥物誘導(dǎo)）在固體培養(yǎng)基H1ug/mlS10ug/mlR50ug/ml能生長的結(jié)核菌。繼發(fā)耐藥是TB菌在抗TB藥環(huán)境中通過誘導(dǎo)變異而逐漸適應(yīng)后有的耐藥性。共九十五頁感染(gǎnrǎn)途徑傳染源：排菌的結(jié)核病人途徑(tújìng)：呼吸道消化道皮膚泌尿生殖道共九十五頁免疫(miǎnyì)與變態(tài)反應(yīng)免疫反應(yīng)：非特異性免疫-溶菌酶，干擾素先天性，弱特異性免疫-感染(gǎnrǎn)后BCG4-8W后產(chǎn)生由TB菌類脂質(zhì)、多糖引起后天性，強(qiáng)變態(tài)反應(yīng)：Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)免疫與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系：免疫、變態(tài)反應(yīng)同時存在；免疫與變態(tài)反應(yīng)引起物質(zhì)基礎(chǔ)不同，作用方式也不同，結(jié)果一樣；免疫與變態(tài)反應(yīng)有時不盡平行。共九十五頁初感染(gǎnrǎn)與再感染(gǎnrǎn)結(jié)核感染局部反應(yīng)淋巴結(jié)腫大血行播散結(jié)果OT試驗(yàn)免疫反應(yīng)初次輕、慢（10-14）天

有

有死亡

－

無再次重、快（2-3）天

無

無存活

＋

有Koch現(xiàn)象(xiànxiàng)共九十五頁

滲出

吸收

增生

變質(zhì)（干酪化）

脫水、鈣鹽沉著液化吸收、鈣化吸收、纖維化空洞閉合凈化開放愈合播散結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸共九十五頁結(jié)核病灶的播散(bōsàn)與惡化血行播散（1）隱性菌血癥（少量菌），機(jī)體(jītǐ)抵抗里↑，種子病灶（2）全身粟粒性（大量菌），

100萬~110億條/每克干酪病灶消化道傳播肺內(nèi)、支氣管播散直接蔓延到胸膜：結(jié)核性胸膜炎共九十五頁原發(fā)型肺結(jié)核共九十五頁急性(jíxìng)血行播散型肺結(jié)核共九十五頁共九十五頁慢性(mànxìng)纖維空洞型肺結(jié)核共九十五頁結(jié)核性胸膜炎共九十五頁結(jié)核菌檢查(jiǎnchá)

是診斷TB的重要依據(jù)。直接厚涂片法：操作簡單，含菌量>10萬

/ml痰，才能發(fā)現(xiàn)。濃縮(nónɡsuō)集菌：陽性率高，<1萬/ml痰能發(fā)現(xiàn)。培養(yǎng)法：操作復(fù)雜，1000條/ml痰能發(fā)現(xiàn)。PCR(聚合酶聯(lián)反應(yīng))技術(shù)：<10條/ml痰能發(fā)現(xiàn)。共九十五頁X線檢查(jiǎnchá)活動性肺結(jié)核

滲出：云霧狀、密度較淡，邊緣不清干酪：密度較高、濃密(nóngmì)不均、空洞非活動性肺結(jié)核

增生、斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀病灶，密度高、邊緣清。病灶特點(diǎn)：①上多下少；

②長期存在；

③新老不一；

④空洞、支氣管播散。共九十五頁結(jié)核菌素試驗(yàn)(shìyàn)種類方法

判斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)

結(jié)素試驗(yàn)意義

共九十五頁舊結(jié)素（oldtuberculin,OT):是TB菌代謝產(chǎn)物，由液體培養(yǎng)長出的TB提煉而成，主要含TB蛋白。OT抗原不純，可引起非特異反應(yīng)。結(jié)素的純蛋白衍生物（Purifiedproteinderivative,PPD)：由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成。優(yōu)點(diǎn)：PPD的敏感性、特異性明顯(míngxiǎn)優(yōu)OT，且紅暈與硬結(jié)大小一致。共九十五頁

左前臂(qiánbì)下1/3與中1/3交界處內(nèi)側(cè)，皮內(nèi)注射。共九十五頁判斷(pànduàn)標(biāo)準(zhǔn)

48-72h皮膚硬結(jié)(yìngjié)直徑：OTPPD陰性（-）<5mm<5mm陽性（+）5~9mm≧5mm陽性(++)10~19mm≧10mm陽性（+++）20mm，水泡共九十五頁結(jié)素試驗(yàn)(shìyàn)意義陽性：有結(jié)核感染，但不等于患活動性TB病。下列情況應(yīng)視為活動性結(jié)核?。孩?lt;3y兒童，未種BCG，而OT（+）；②成人(chéngrén)1:2000(+++)→1：10000結(jié)素試驗(yàn)仍（+++）。陰性：①未感染結(jié)核菌；②已感染結(jié)核菌，但：感染4-8周內(nèi)；糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用；營養(yǎng)不良、麻疹、白日咳等患者；嚴(yán)重結(jié)核病變及各種危重患者；其他如淋巴系統(tǒng)免疫缺陷或老年體弱。

共九十五頁其它(qítā)檢查血常規(guī)：（—）血沉(xuèchén)：活動性TB時↑結(jié)核抗體：供參考纖支鏡：對支氣管內(nèi)膜結(jié)核或刷洗分泌物做TB菌檢有一定價值。淺表淋巴結(jié)活檢共九十五頁浸潤型肺結(jié)核上0中0

—涂（陽）進(jìn)展期共九十五頁藥物(yàowù)與結(jié)核菌

殺菌劑

全殺菌劑：在細(xì)胞內(nèi)外(nèiwài)均有殺菌作用（H、R）

半殺菌劑：在細(xì)胞外堿性環(huán)境中有殺菌作用（S）在細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中有殺菌作用（Z）抑菌劑：E、P、Tb1（氨硫脲）共九十五頁常用(chánɡyònɡ)抗結(jié)核藥物1.異煙肼2.利福平3.吡嗪酰胺4.乙胺丁醇5.鏈霉素共九十五頁化療(huàliáo)方法“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療DOTS（DirectlyObservedTreatment+Shortcoursechemotherapy）特點(diǎn)：1.兩種方法療效相同

2.時間不同

3.短程方案必須加用利福平治療。方案：短程方案：2S（E）HRZ/4HR

標(biāo)準(zhǔn)方案：2SHE/10HE-18HE

間歇用藥(yònɡyào)、二階段用藥(yònɡyào)方案：2S（E）HRZ/4H3R3WHO在我國TB病控制項(xiàng)目采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R32H3R3Z3E3/4H3R3

優(yōu)點(diǎn)：易監(jiān)督，投藥時間減少，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低復(fù)治耐多藥TB?。╩ultipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB)治療

共九十五頁耐多藥TB病（multipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB)治療：

1.選擇2-3種敏感或未普遍用過的藥物(yàowù)；

2.強(qiáng)化期5種藥物組成，鞏固期3種藥物；

3.痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18-24個月；

4.可供選擇的藥物：左氧氟沙星LvFx，1321Th,對氨基水楊酸PAS,丙硫棄煙胺AK,卷曲霉素CPM共九十五頁化療(huàliáo)方法“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療DOTS（DirectlyObservedTreatment+Shortcoursechemotherapy）特點(diǎn)：1.兩種方法療效相同(xiānɡtónɡ)

2.時間不同

3.短程方案必須加用利福平治療。方案：短程方案：2S（E）HRZ/4HR

標(biāo)準(zhǔn)方案：2SHE/10HE-18HE

間歇用藥、二階段用藥方案：2S（E）HRZ/4H3R3WHO在我國TB病控制項(xiàng)目采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R32H3R3Z3E3/4H3R3

優(yōu)點(diǎn)：易監(jiān)督，換藥時間減少，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低復(fù)治耐多耐多藥結(jié)核病治療藥TB?。╩ultipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB)治療

共九十五頁復(fù)治：既往應(yīng)用抗結(jié)核藥1個月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例，初治失敗病例。

1.細(xì)菌藥敏測試（時間較長）

2.推測敏感(mǐngǎn)藥物2-3種組成復(fù)治方案

3.治療初3個月的DOTS完全督導(dǎo)——WHO1995年提出督導(dǎo)短程化療的策略

4.療程6-18個月共九十五頁手術(shù)(shǒushù)治療

結(jié)核球＞3cm與肺癌鑒別困難時；單側(cè)厚壁空洞(kōngdòng)長期內(nèi)科治療痰菌不陰轉(zhuǎn)；單側(cè)的肺毀損性支擴(kuò)伴咯血、感染；結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺。共九十五頁肺結(jié)核不典型(diǎnxíng)臨床表現(xiàn)類似遷延型感冒表現(xiàn)類似急性下呼吸道感染表現(xiàn)類似慢性下呼吸道感染表現(xiàn)類似腫瘤表現(xiàn)無反應(yīng)肺結(jié)核肺結(jié)核肺外表現(xiàn)伴發(fā)病表現(xiàn)掩蓋表現(xiàn)不典型(diǎnxíng)的兒童肺結(jié)核表現(xiàn)不典型的老年肺結(jié)核多臟器衰竭表現(xiàn)的重癥肺結(jié)核共九十五頁肺結(jié)核胸部(xiōnɡbù)X線不典型表現(xiàn)下葉肺結(jié)核不典型淋巴結(jié)結(jié)核不典型粟粒型肺結(jié)核不典型干酪浸潤不典型肺結(jié)核空洞(kōngdòng)不典型結(jié)核性胸膜炎胸片正常肺結(jié)核共九十五頁

病例女，21歲，大學(xué)生，咳嗽、咯白色稠痰，量少，伴頭痛、頭昏、乏力1月，于1974年11月入院(rùyuàn)。1月前無明誘因發(fā)生咳嗽，痰色白稠，量少，無痰血，伴頭痛、頭昏及乏力，未測體溫。院外胸透示左下肺紋理稍增多，未見確切病變；周圍學(xué)象正常；血沉32mm/H。院外診斷急性支氣管炎。在抗炎及對癥治療下能堅(jiān)持上學(xué)，但癥狀持續(xù)不緩解而轉(zhuǎn)院就治。查體：一般情況好，T37.80c，鎖骨上下、肩胛間區(qū)未聞及干濕啰音，心陰性，肝脾未捫及。胸片：左下肺第5前肋外帶有小片狀滲出病灶，左肺門淋巴結(jié)腫大。PPD(++)。類似遷延型感冒(gǎnmào)表現(xiàn)總結(jié)共九十五頁總結(jié)(zǒngjié)

文獻(xiàn)報(bào)道肺結(jié)核中以“感冒”為首發(fā)癥狀(zhèngzhuàng)的占17.2%，多數(shù)起病較急，有發(fā)熱、咳嗽及咯痰等癥狀，類似急性氣管或支氣管炎。說明凡有上呼吸道感染癥狀持續(xù)半月以上，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查或痰菌檢查，可減少不典型表現(xiàn)肺結(jié)核的誤診。共九十五頁

病例男，47歲，干部，受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯黃膿痰，伴右上胸脹痛，無咯血(kǎxiě)。胸片示右上肺炎；血象WBC14.0

109/L，N0.84。院外抗炎、對癥處理半月，癥狀無好轉(zhuǎn)來我院就治。查體：一般情況可，T38.50C，右上肺叩濁，呼吸音低，右鎖骨下可聞及細(xì)濕啰音，心、腹陰性。血象WBC12.8

109/L，N0.82，L0.17；血沉38mm/H；胸片：右上肺片狀陰影，邊緣模糊不清。繼續(xù)抗炎及對癥治療，癥狀不緩解。復(fù)查胸片示右上肺病灶增多，密度不均。PPD(++)。臨床診斷：右上肺炎，肺結(jié)核不能除外。痰涂片找到抗酸桿菌。停用抗菌素，采用SHP治療半月后，體溫下降，1月后降至正常，胸片示病灶有吸收好轉(zhuǎn)。類似急性(jíxìng)下呼吸道感染表現(xiàn)總結(jié)共九十五頁

總結(jié)

急性下呼吸道感染型肺結(jié)核多數(shù)起病較急，毒血癥狀較重，周圍血象偏高及胸片X線形態(tài)不典型，酷似大葉性肺炎、支氣管肺炎、化膿性肺炎、肺膿腫及間質(zhì)性肺炎等疾病(jíbìng)?？梢姡瑢毙韵潞粑栏腥菊?，經(jīng)抗炎及對癥處理后癥狀不緩解，胸片復(fù)查病灶不減少，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行痰結(jié)核菌及脫落細(xì)胞檢查，對少數(shù)干咳或不咳無痰者，可采用誘導(dǎo)排痰及纖支鏡檢查，以提高肺結(jié)核不典型表現(xiàn)者的確診率。共九十五頁

病例1

男，40歲，兒童醫(yī)院醫(yī)師，咳嗽、咯痰伴咯血2月入院。胸片示左下肺紋理增粗，有1.5

2cm大小結(jié)節(jié)影，邊緣不清，密度不均?？寡准皩ΠY治療2月，咳嗽、咯痰減輕，咯血不止，PPD(+++)，痰抗酸桿菌(gǎnjūn)10次陰性，復(fù)查胸片示左下肺結(jié)節(jié)病灶無變化，痰找癌細(xì)胞6次陰性，為明確診斷剖胸探查。類似慢性下呼吸道感染(gǎnrǎn)表現(xiàn)共九十五頁

病例2

女，28歲，體育教師，咳嗽、咯黃膿痰伴反復(fù)咯血1年余，復(fù)發(fā)2天到某市醫(yī)院就診，胸片：左下肺紋理粗、亂、多，夾有小片狀滲出陰影，診斷為支氣管擴(kuò)張合并肺炎，轉(zhuǎn)我院診治，于1978年11月入院。查體：一般情況好，T37.40C，左下肺可聞及中細(xì)濕啰音。血象正常，痰細(xì)菌培養(yǎng)(péiyǎng)陰性，真菌培養(yǎng)(péiyǎng)陰性?？寡准爸寡委?月，咯血不停，PPD(++)，痰找抗酸桿菌2次（+）?？偨Y(jié)(zǒngjié)共九十五頁

總結(jié)

支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者有慢性咳嗽、咯痰伴反復(fù)咯血，胸部X線顯示肺部正常，單側(cè)或雙側(cè)中下肺紋理增多、變粗等，頗似支氣管擴(kuò)張癥或慢性支氣管炎。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，支氣管內(nèi)膜結(jié)核可以是繼發(fā)肺結(jié)核或原發(fā)在支氣管的結(jié)核病灶，臨床癥狀主要為咳嗽、喘息、咯血及胸痛等，若有氣管、支氣管狹窄或阻塞可引起吸氣性呼吸困難、紫紺，繼發(fā)肺內(nèi)感染，可咯黃膿痰或膿血痰。胸片顯示肺部正常或肺紋理增多，阻塞性肺氣腫、肺不張、肺炎等X線征象；痰涂片易找到抗酸桿菌；支氣管鏡可窺見病變有炎性充血、水腫、潰瘍(kuìyáng)、肉芽腫及瘢痕性狹窄與堵塞，酷似支氣管癌，刷檢、吸出物查抗酸桿菌及活檢，可提高結(jié)核確診率?？梢?，對青年刺激性咳嗽、低熱或痰血，而胸片病變不明確者，不能輕易排除肺結(jié)核，應(yīng)積極進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查，切不可與一般細(xì)菌性、病毒性下呼吸道感染混淆。共九十五頁

病例1

女，34歲，咳嗽、氣喘8月，加重10余天入院。胸片：左上肺大片高密度陰影，邊界不清，密度不均，有短毛刺、分葉。胸部CT：左上肺8

7

5cm腫塊，伴阻塞性肺炎。痰找抗酸桿菌6次陰性，痰找癌細(xì)胞6次陰性，血象正常，血沉84mm/H，PPD(++)。臨床診斷(zhěnduàn)：左上肺癌。術(shù)中見：左上肺9

8

6cm腫塊，周圍浸潤粘連明顯，累及肺門淋巴結(jié)。手術(shù)診斷：左上肺癌，行左全肺切除。病理診斷：左上肺結(jié)核，伴左肺門、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。類似(lèisì)腫瘤表現(xiàn)共九十五頁

病例2

男，43歲，吸煙20年，干咳1月，痰中帶血10余天入院。胸片：左心尖后有約3.5

3cm大小的球形陰影，邊緣清楚，分葉狀，有短毛刺，側(cè)位靠后基底段，下緣緊靠左側(cè)膈面。2000年10月胸部CT：左肺下葉后段近胸膜處有3

2.5

3cm大小塊影，其內(nèi)見小空泡影，輪廓欠規(guī)則，有分葉，邊界模糊，有短細(xì)毛刺，左肺門隆突下及氣管前有腫大融合淋巴結(jié)。查體發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)右鎖骨上捫及花生米大小淋巴結(jié)。淋巴結(jié)穿刺未見癌細(xì)胞。PPD(+)，TB-IgG(+)。纖支鏡檢查：左下葉各肺段開口正常，支氣管粘膜無異常，刷檢、活檢未見癌細(xì)胞，刷檢涂片2張均找到抗酸桿菌。總結(jié)(zǒngjié)共九十五頁

總結(jié)

該類患者主要表現(xiàn)干咳、痰血，胸片有肺門（單側(cè)或雙側(cè)）增大或腫塊，肺內(nèi)孤立球形病灶或腫塊陰影，臨床及X線征象類似肺部腫瘤。由于肺結(jié)核的發(fā)病向老年推移，青少年肺癌也不少見，說明年齡已不是區(qū)分兩種疾病的重要條件。同樣杵狀指（趾）、聲音嘶啞等多見于肺癌，但同樣可見于肺門、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，肺內(nèi)影像學(xué)征象也不能作為鑒別診斷依據(jù)。甚至纖支鏡窺見病灶有時也不能作診斷依據(jù)，曾有痰或纖支鏡刷檢結(jié)核菌或癌細(xì)胞陽性(yángxìng)而發(fā)生誤診的報(bào)道，值得警惕。共九十五頁

病例女，39歲，護(hù)士，發(fā)熱、咳嗽10月，院外診斷為支氣管炎，用地塞米松降溫，停藥后T38~39.30C，出現(xiàn)頸、腹股溝淋巴結(jié)腫大，肝肋下2cm，脾肋下3cm，Hb進(jìn)行性下降至58g/L，WBC2.7

109/L，單核0.05，中幼粒0.03，晚幼紅0.01，血小板70

109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.016，血沉39mm/H，痰找抗酸桿菌3次陰性，PPD(

)。胸片：右肺門增大，肺紋理粗多。骨髓顯示原早幼粒0.045，中幼粒0.11，單核0.025，內(nèi)有中毒顆粒、空泡，部分中幼紅呈巨幼樣變，診斷為骨髓增生(zēngshēng)異常綜合征。給予三尖杉酯堿二個療程，B超示腹后淋巴結(jié)腫大，Hb35g/L，WBC0.18

109/L，Pt5

109/L，骨髓抑制。腫大淋巴結(jié)活檢：中心干酪壞死，找到大量抗酸桿菌，不見朗漢氏巨細(xì)胞。診斷：無反應(yīng)性結(jié)核伴全血細(xì)胞減少，骨髓增生異常綜合征。無反應(yīng)(fǎnyìng)結(jié)核總結(jié)共九十五頁

總結(jié)

無反應(yīng)性肺結(jié)核是結(jié)核病的一種特殊類型，病理見病灶中心干酪樣變性壞死，有大量結(jié)核桿菌，周圍缺乏淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞及郎罕氏巨細(xì)胞，沒有增殖性改變，滲出反應(yīng)也較少。無反應(yīng)性肺結(jié)核有以下臨床特點(diǎn)：①全身中毒癥狀較重；②呼吸道癥狀出現(xiàn)時間較晚而少；③網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)體征出現(xiàn)早而多；④消化道癥狀較為常見；⑤血液系統(tǒng)表現(xiàn)較為復(fù)雜；⑥胸部X線出現(xiàn)粟粒型肺結(jié)核征象(zhēngxiàng)時間較晚，有的胸片正常；⑦PPD陰性反應(yīng)較多，但痰、二便、胸腹水、腦脊液及腫大淋巴結(jié)穿刺涂片易找到結(jié)核菌。共九十五頁

病例1

男，68歲，退休工人，中上腹脹痛2月，伴胃納差，疑為胃炎，經(jīng)對癥治療癥狀不緩解(huǎnjiě)，入院行纖維胃鏡檢查。常規(guī)胸片：左下肺空洞型肺結(jié)核，伴支氣管播散，側(cè)位病灶位于下葉后基底段。痰中找到抗酸桿菌。肺結(jié)核肺外表現(xiàn)(biǎoxiàn)共九十五頁

病例2

男，40歲，低熱、多汗，右小腿關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，轉(zhuǎn)至右膝關(guān)節(jié)腫痛2月，院外多次就診診斷為風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。用吲哚美辛、柳酸鈉、青霉素治療2月不見好轉(zhuǎn)，5天來高熱39~400C。查體：T390C，右膝關(guān)節(jié)紅腫，活動受限，有觸痛，其余(qíyú)檢查無異常。血沉28mm/H，ASO

400u。胸片：彌漫分布均勻的粟粒狀陰影。診斷：急性粟粒型肺結(jié)核，結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)抗結(jié)核治療半月后體溫降至正常，關(guān)節(jié)腫痛消失，抗癆2月后胸片示肺部鈣化影，病灶減少。病情穩(wěn)定?？偨Y(jié)(zǒngjié)共九十五頁

總結(jié)(zǒngjié)

肺結(jié)核發(fā)病早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以非呼吸道癥狀表現(xiàn)的肺結(jié)核也多種多樣，對此認(rèn)識不足常導(dǎo)致誤診。肺結(jié)核肺外表現(xiàn)歸納如下：①結(jié)核病灶壓迫、牽拉癥狀；②消化道癥狀；③變態(tài)反應(yīng)綜合征；④傷寒?dāng)⊙Y樣癥狀；⑤神經(jīng)精神癥狀；⑥血液系統(tǒng)有貧血、血小板減少、類白血病反應(yīng)等臨床表現(xiàn)；⑦異位激素分泌綜合征；⑧肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病；⑨自發(fā)性氣胸；⑩肛瘺。共九十五頁

病例1

男，42歲，工人，發(fā)熱、乏力伴雙下肢疼痛，診斷為皮肌炎住皮膚科治療，用激素后體溫下降，乏力、腿痛好轉(zhuǎn)。1月后咳嗽(késòu)、咯痰，胸片示兩下肺紋理增多，呈網(wǎng)狀，散在3~4cm結(jié)節(jié)陰影，繼續(xù)激素加抗癆治療，癥狀不緩解，臨床診斷：皮肌炎，肺泡細(xì)胞癌？粟粒型肺結(jié)核？肺活檢病理診斷：肺結(jié)核。伴發(fā)病(fābìng)表現(xiàn)掩蓋共九十五頁

病例2

男，59歲，干部，咳嗽、痰血半月，原有左上肺結(jié)核，正規(guī)抗癆治療(zhìliáo)1年3SHP/9HP。查體：一般情況好，鎖骨上淋巴結(jié)未捫及，心肺陰性，未見杵狀指。WBC4.6

109/L，N0.74，L0.26，血沉80mm/H。胸片：左上肺陳舊性肺結(jié)核，左肺3

4cm大小結(jié)節(jié)，中央型肺癌。OT(++)，痰找抗酸桿菌6次陰性，痰找癌細(xì)胞5次陰性，1次找到鱗癌細(xì)胞，術(shù)前診斷：左肺鱗癌。剖胸手術(shù)?？偨Y(jié)(zǒngjié)共九十五頁

總結(jié)

肺結(jié)核病人原有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等慢性肺部疾病，可掩蓋肺結(jié)核表現(xiàn)，不易控制的糖尿病、矽肺、煤矽肺、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織病、愛狄森氏病等，它們的特殊臨床表現(xiàn)可致肺結(jié)核表現(xiàn)不典型(diǎnxíng)，發(fā)生誤診率較高。共九十五頁

病例1

男，4歲，咳嗽、發(fā)熱、體重減輕6月。胸片：右上肺4

5cm大小囊腫。血和咽拭子培養(yǎng)(péiyǎng)：金黃色葡萄球菌。用萬古霉素治療3天后死亡。尸檢：右上肺有一大空洞，右肺門淋巴結(jié)干酪壞死，發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。表現(xiàn)不典型(diǎnxíng)的兒童肺結(jié)核共九十五頁

病例2

男，2歲，咳喘進(jìn)行性加劇4周，診斷為支氣管異物。胸片：右上肺萎陷伴實(shí)變。纖支鏡：未見右上支氣管狹窄、異物。病情迅速(xùnsù)惡化死亡。尸檢：隆突下支氣管淋巴結(jié)腫大，鏡下發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。共九十五頁

病例3

男，1歲10月，面色蒼白5月，間歇發(fā)熱、腹瀉（6~7次/天）3月。慢性病容，貧血貌，心肺陰性，腹膨隆，肝肋下7cm，脾可捫及，腹水征（+）。胸片：右肺門陰影，雙肺彌漫結(jié)節(jié)影。骨髓檢查：低色素(sèsù)貧血。腹穿：腹水草黃色，培養(yǎng)有結(jié)核菌生長。用SHP治療1月，臨床癥狀消失。共九十五頁

病例4

男，7歲，發(fā)熱、腹痛、腹瀉2月，加重伴膿血便20天。院外胸透、肝B超檢查無異常，PPD(－)。乙狀結(jié)腸鏡檢查：腸粘膜充血、糜爛(mílàn)，多處潰瘍，診斷為慢性菌痢，非特異性腸炎。大便培養(yǎng)3次陰性，結(jié)核菌培養(yǎng)（+）。胸片：粟粒型肺結(jié)核。臨床診斷：粟粒型肺結(jié)核，腸結(jié)核。總結(jié)(zǒngjié)共九十五頁

總結(jié)

血播型肺結(jié)核是兒童肺結(jié)核常見病型，而臨床表現(xiàn)多而復(fù)雜。國外有作者報(bào)道兒童肺結(jié)核罕見表現(xiàn)有喘息、皮下氣腫、肺囊腫、單側(cè)下肢浮腫及行為異常等不典型表現(xiàn)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道兒童血播型肺結(jié)核不典型表現(xiàn)有頸部(jǐnɡbù)包塊、血尿、膀胱刺激癥、貧血、膿血便、皮膚鞏膜黃疸、抽搐偏癱、全身浮腫等，應(yīng)與淋巴瘤、腎炎、貧血、菌痢、肝炎、病毒性腦炎或化膿性腦膜炎等疾病鑒別。因兒童常不易主動咳嗽、咯痰。因此，對臨床不能排除兒童肺結(jié)核時，凡能獲得排泄液、組織液均應(yīng)做結(jié)核菌檢查，可減少誤診。兒童肺結(jié)核臨床特點(diǎn)有：①肺結(jié)核密切接觸史；②起病較急，臨床癥狀較重；③首發(fā)癥狀為多系統(tǒng)表現(xiàn)；④肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大；⑤易經(jīng)血、淋巴道形成菌血癥；⑥易發(fā)生多臟器衰竭。共九十五頁

病例1

女，63歲，退休教師，咳嗽、咯痰(ɡētán)2年，加重半月入院。胸片：雙肺紋理增多，伴間質(zhì)性改變。經(jīng)抗炎、對癥治療5月，癥狀不緩解，PPD(+)，痰找抗酸桿菌10次(

)。出院前一天痰中找到抗酸桿菌（+++），給予SHRE治療，癥狀消失，2月后胸片示雙肺間質(zhì)改變，一般情況好。表現(xiàn)不典型(diǎnxíng)的老年肺結(jié)核

共九十五頁

病例2

男，64歲，農(nóng)民，陪伴，家屬患肺結(jié)核咯血住院(zhùyuàn)，

胸片：慢性纖維空洞型肺結(jié)核?？偨Y(jié)(zǒngjié)共九十五頁

總結(jié)

老年肺結(jié)核發(fā)生率及患病率有逐年增加趨勢，而表現(xiàn)不典型是其臨床特征之一。老年肺結(jié)核不典型臨床表現(xiàn)有：①毒血癥狀少；②并發(fā)糖尿病時起病急劇(jíjù)；③60%病例缺乏結(jié)核病灶基本X線征象；④老年血播型肺結(jié)核起病隱襲，1/3病例胸部X線表現(xiàn)不典型；⑤PPD陰性率高達(dá)90%，痰涂片及培養(yǎng)陽性率＞60%；⑥并發(fā)癥及合并癥多；⑦老年肺結(jié)核復(fù)治病例多，療效差。共九十五頁

病例女，21歲，合川農(nóng)民，發(fā)熱、咳嗽、氣急7天入院。T38.80C，重病容，呼吸32次/分，雙肺底可聞及濕啰音，肝臟肋下0.5~1cm，眼底正常。胸片：兩肺透光度減低，呈毛玻璃樣，淺淡斑片狀陰影。血?dú)夥治觯篜H7.30，PaCO232mmHg，BE+3。PPD(+)；痰抗酸桿菌(

)；痰培養(yǎng)(

)；肝功能：ALT

100U；腎功能：肌酐

177mmol/L，尿素氮

10mmol/L；血沉84mmHg/H；WBC13.0

109/L，N0.86。臨床(línchuánɡ)診斷：支氣管肺炎，ARDS，肝衰，腎衰。經(jīng)抗炎、對癥、機(jī)械通氣、護(hù)肝腎等綜合治療，呼吸困難加重，伴雙下肢浮腫，嘔吐咖啡色血液，嗜睡、昏迷，最終死亡。尸檢：血行播散型肺、肝、脾、腎、生殖道、腦粟粒型結(jié)核，ARDS，MOF。多臟器衰竭(shuāijié)表現(xiàn)的重癥肺結(jié)核

總結(jié)共九十五頁

總結(jié)重癥肺結(jié)核發(fā)生多臟器衰竭(shuāijié)國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道。多臟器衰竭(shuāijié)臨床表現(xiàn)重篤，多為臨床急癥，搶救無效，尸解確診肺結(jié)核。其發(fā)生機(jī)理尚無一致認(rèn)識，與內(nèi)毒素、低灌注、免疫功能障礙、氧供失衡等有關(guān)。嚴(yán)重肺結(jié)核引起肺通氣或換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥或伴高碳酸血癥，引起多臟器組織缺氧，發(fā)生變性壞死，最后形成多臟器衰竭(shuāijié)。多臟器衰竭(shuāijié)表現(xiàn)有：①呼吸衰竭(shuāijié)：呼吸困難、紫紺等。Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg；Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg；②心力衰竭：右心衰竭：氣短、紫紺、頸靜脈怒張，心率＞120次/分，肝大，雙下肢浮腫；左心衰竭：呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、紫紺、雙肺濕性啰音等；③腦衰竭：精神神經(jīng)系統(tǒng)異常；④腎功能衰竭：少尿，血清肌酐＞177mmol/L，BUN＞10mmol/L；⑤肝功能衰竭：總膽紅素＞3.4mmol/L，SGPT＞2倍正常值。⑥胃腸功能衰竭：多次嘔血或便血。共九十五頁

病例男，24歲，美術(shù)學(xué)院學(xué)生，發(fā)熱、咳嗽1月。1月前在廣州實(shí)習(xí)，自覺低熱、咳嗽，無痰，仍能堅(jiān)持工作，實(shí)習(xí)完后返渝就診。胸片：左下肺大片炎性病灶，密度偏高，不均勻，邊界不清。查體：T37.90C，一般(yībān)情況好，心肺(

)。WBC10

109/L，N0.76；血沉34mm/H；OT(++)；痰抗酸桿菌6次(

)。下葉肺結(jié)核總結(jié)(zǒngjié)共九十五頁1

總結(jié)(zǒngjié)

文獻(xiàn)報(bào)道1/4肺結(jié)核病灶位于結(jié)核非好發(fā)部位，特別是下葉肺結(jié)核誤診率高達(dá)40~60%，常誤診為肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥及支氣管肺癌等。下葉肺結(jié)核的臨床特征：①好發(fā)于中青年；②多數(shù)起病較急；③有呼吸道癥狀及中毒癥狀；④胸部X線示病灶常位于下葉背段及后基底段；⑤周圍血象偏高；⑥痰菌陽性率＞50%。共九十五頁

病例1

男，23歲，重醫(yī)大學(xué)生，咳嗽、少痰半月，經(jīng)抗炎及對癥治療半月無效轉(zhuǎn)我院診治，于1975年11月入院。查體：一般情況好，T37.60C，心肺(

)，肝脾未捫及，周圍血象正常，胸片：右肺門分葉狀2

5cm陰影(yīnyǐng)，邊緣不清楚，有毛刺。PPD（++）；痰抗酸桿菌6次，陰性5次，陽性1次。不典型(diǎnxíng)淋巴結(jié)結(jié)核共九十五頁

病例2

男，36歲，干部，體檢胸片發(fā)現(xiàn)右肺門上方(shànɡfānɡ)3

4cm球形病灶，于2000年4月入院。胸部CT：右中央型肺癌。PPD(++)。入院后2天剖胸探查?？偨Y(jié)(zǒngjié)共九十五頁

總結(jié)

原發(fā)型肺結(jié)核中約90%有淋巴結(jié)結(jié)核，以右側(cè)氣管(qìguǎn)旁淋巴結(jié)結(jié)核為最常見；繼發(fā)型肺結(jié)核伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大罕見，近20年來成人或久居城市的老年人患原發(fā)型肺結(jié)核的報(bào)道不少，易造成誤診。共九十五頁

病例女，45歲，發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯血15天。查體：一般(yībān)情況可，T38.40C，雙肺可聞及干濕啰音。胸片：雙肺網(wǎng)狀陰影，其間滿布7~10mm大小不等的結(jié)節(jié)狀陰影，以中下肺野內(nèi)帶更為密集。WBC7.4

109/L，N0.78；PPD(+)；痰找癌細(xì)胞陰性；痰找抗酸桿菌6次陰性；纖支鏡：各段開口未見新生物，支氣管壁充血，刷檢未見癌細(xì)胞、抗酸桿菌，活檢發(fā)現(xiàn)朗漢氏巨細(xì)胞及抗酸桿菌。不典型(diǎnxíng)粟粒型肺結(jié)核總結(jié)共九十五頁

總結(jié)

結(jié)核菌入血后可引起急性、亞急性及慢性血播型肺結(jié)核，臨床以急性粟粒型肺結(jié)核來勢兇猛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有時X線表現(xiàn)不典型(diǎnxíng)，誤診率高達(dá)47~80%。粟粒型肺結(jié)核不典型表現(xiàn)有：①從上至下粟粒結(jié)節(jié)逐漸增多；②粗粟粒；③細(xì)粟粒；④無粟粒呈間質(zhì)性改變。共九十五頁

病例1

女，48歲，長期咳嗽、咯痰伴不規(guī)則發(fā)熱、咯血3年。胸片：雙下肺多個(duōɡè)壁薄透光區(qū)，其間有片、點(diǎn)、斑狀及條狀陰影，診斷為支氣管肺囊腫。長期抗感染治療，癥狀緩解不明顯，痰涂片見大量抗酸桿菌。不典型(diǎnxíng)干酪浸潤共九十五頁

病例2

女，42歲，干部，體檢胸片發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)雙下肺多個大小不等的結(jié)節(jié)病灶，左下肺有1.5

2cm結(jié)節(jié)，密度不均勻，內(nèi)有鈣化灶，診斷為轉(zhuǎn)移性肺癌。經(jīng)全身B超、CT、MRI、ECT等檢查，未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。剖胸探查：雙中下肺多個大小不等結(jié)節(jié)病灶，其中左下有2

2cm大小質(zhì)硬結(jié)節(jié)，手術(shù)診斷：轉(zhuǎn)移性腫瘤。病理診斷：干酪結(jié)核病灶?？偨Y(jié)(zǒngjié)共九十五頁

總結(jié)

不典型干酪浸潤X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)：原發(fā)性或繼發(fā)性纖維化干酪病灶伴蜂窩樣空洞，干酪壞死狀腫塊，粘連、毀損性肺不張伴空洞、囊狀支氣管擴(kuò)張伴胸膜增厚粘連等。共九十五頁

病例女，26歲，咳嗽、胸痛(xiōnɡtònɡ)4月，院外診斷肺炎，經(jīng)抗炎治療無效入院。查體：右肺呼吸音弱。痰找抗酸桿菌、癌細(xì)胞陰性。胸片：右上肺大片致密影，密度均勻，下界清晰，與肺門相連，內(nèi)有3.2

3cm空洞，洞內(nèi)有不規(guī)則塊狀物，同側(cè)中肺野局限性肺氣腫，未見衛(wèi)星病灶，側(cè)位片見右上葉后段8

9

4cm空洞，壁凹凸不平，無鈣化，洞內(nèi)有1.5

1.8cm及0.5

0.8cm高密度結(jié)節(jié)影。術(shù)前診斷：右上肺周圍型肺癌，癌性空洞。手術(shù)見：右上葉后段8

9cm實(shí)質(zhì)性腫塊，有硬的外圍包膜，做腫物