肺栓塞的護理查房

肺栓塞的護理(hùlǐ)查房安徽醫(yī)科大學第四附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸心內科共六十六頁內容摘要病例介紹(jièshào)肺栓塞的相關知識護理問題及措施肺栓塞預防的護理措施共六十六頁病例(bìnglì)介紹患者(huànzhě)資料姓名：張某某床號：30床年齡：64歲住院號：53623性別：男民族：漢婚姻：已婚入院時間：2013.4.14

入院診斷：胸悶原因待查,肺動脈高壓，右心功能不全。共六十六頁氣喘(qìchuǎn)咳嗽胸悶呼吸困難(hūxīkùnnán)

患者主訴

患者1月余無明顯誘因下出現(xiàn)以上癥狀，今日出現(xiàn)痰中帶血，求診入科。共六十六頁入院(rùyuàn)時情況

有重度吸煙史患者呼吸促、唇紺，頸靜脈充盈，兩下肺濕羅音，肝頸征(+)，心率：96次/分，律齊，P2亢進，心界正常閾值，肝肋下三指，肝區(qū)叩痛(+)，雙下肢輕度凹陷性浮腫，右下肢明顯，Homan征(+)，neurhof征(+)，病程中無畏寒發(fā)熱、無黑朦暈厥、胸痛，飲食睡眠、大小便正常。

院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量(dàliàng)返流、肺動脈高壓（80mmhg)。共六十六頁輔助(fǔzhù)檢查ECG雙下肢靜脈(jìngmài)彩超實驗室相關指標SR，電軸不偏，SⅠQⅢTⅢ征。右側腘靜脈血栓形成;右側股靜脈瓣膜功能不全；雙下肢股靜脈血液瘀滯。PT系列正常D-D（定性）:陽性血氣分析示：PO2：60mmHgNT-proＢＮＰ:1502pg/ml共六十六頁輔助(fǔzhù)檢查CT

A.箭頭示雙側肺栓子(shuānzǐ)B.星花示右室增大共六十六頁

患者治療(zhìliáo)過程

根據(jù)患者發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)及相關影像學檢查結果，評價患者處于中低危分層，予以常規(guī)治療，主要(zhǔyào)是糾正低氧血癥及積極的抗凝。

出院診斷為：亞急性肺栓塞、栓塞性肺動脈高壓下肢深靜脈血栓形成、右心功能不全共六十六頁內容摘要病例介紹(jièshào)肺栓塞的相關知識護理問題及措施肺栓塞預防的護理措施共六十六頁肺栓塞的相關(xiāngguān)知識(一）相關知識（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查及治療共六十六頁（一）相關(xiāngguān)概念靜脈血栓栓塞癥VET是指血液在靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓形成DVT是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺血栓栓塞癥PTE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PTE是同一種疾病,VET在不同(bùtónɡ)部位、不同(bùtónɡ)階段兩種臨床表現(xiàn)形式共六十六頁（二）流行病學(liúxínɡbìnɡxué)美國每年約2000,000人患DVT，約600,000人患PE，因VTE及并發(fā)癥所致(suǒzhì)的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和。死因年死亡人數(shù)

PE約300,000

AIDS

13,544乳腺癌

41,566共六十六頁原發(fā)性：遺傳變異引起

V因子(yīnzǐ)突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…（三）危險(wēixiǎn)因素：原發(fā)性血栓形成基因-環(huán)境相互作用共六十六頁（三）危險(wēixiǎn)因素：繼發(fā)性

-年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡(tónɡlínɡ)男性高

-血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀PTE，PTE患者82%存在DVT-心肺疾?。禾貏e是房顫、心衰

-創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞

-腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上（肺癌）

-其他：手術、制動、妊娠與分娩、肥胖共六十六頁（四）分類(fēnlèi)按發(fā)病(fābìng)時間分類：急性肺栓塞:一般不超過14天，堵塞肺動脈的是新鮮血栓。亞急性肺栓塞:發(fā)病時間超過14天，但在3個月內者。慢性肺栓塞:時間超過3個月，肺動脈血栓已被機化。共六十六頁（四）分類(fēnlèi)猝死(cùsǐ)型急性肺心病型：突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個肺葉以上的患者。不能解釋的呼吸困難型：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀慢性反復性肺血栓栓塞按五大臨床癥候群分類肺梗死型：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。共六十六頁（五）病理(bìnglǐ)生理Virchow三要素

血液(xuèyè)淤滯血液高凝血管壁損傷如：手術中麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素如：手術可引起高凝狀態(tài)和血小板黏聚能力增強；術后，纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)化學性損傷機械性損傷感染性損傷共六十六頁（五）病理(bìnglǐ)生理共六十六頁（五）病理(bìnglǐ)生理肺栓塞肺動脈壓力(yālì)右心負荷右心擴大左心功能肺血流肺泡表面活性物質毛細血管通透性肺泡萎陷、順應性右心功能

心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調低氧血癥、低碳酸血癥共六十六頁肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床(línchuánɡ)表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床(línchuánɡ)譜，所見癥狀和體征主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。共六十六頁臨床表現(xiàn)—癥狀(zhèngzhuàng)咯血：提示肺梗死(ɡěnɡsǐ)的癥狀，多在24小時內發(fā)生。

咳嗽：干咳或少痰暈厥：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全，可以是PE的首發(fā)癥狀。驚恐：與胸痛或低氧血癥有關。呼吸困難：最常見，尤以活動后明顯，靜息下緩解。胸痛：突然發(fā)生，多與呼吸有關，呼吸時加重，頻率增快。常見癥狀

低熱：少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱共六十六頁臨床表現(xiàn)—體征心血管體征：多數(shù)存在(cúnzài)肺動脈第二音亢進；頸靜脈充盈，搏動增強，此肺栓塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音.肺動脈高壓、右心功能不全、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。共六十六頁輔助(fǔzhù)檢查-實驗室檢查化驗檢查：血漿D-二聚體測定,其敏感性高,特異性低。血氣分析：提示低氧血癥。國外文獻（新英格蘭雜志）報道(bàodào)，較多PE患者氧分壓在70mmhg以上。共六十六頁

大多數(shù)患者可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性，以V1—V4導聯(lián)非特異性的ST段改變最常見；經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ征(I導聯(lián)S波加深(jiāshēn)，III導聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置)表現(xiàn)僅在19%的急性PTE中出現(xiàn)。輔助(fǔzhù)檢查-心電圖檢查共六十六頁觀測到心電圖的動態(tài)改變，才更具有臨床價值。共六十六頁輔助(fǔzhù)檢查—影像學檢查超聲心動圖：直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動(yùndòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。共六十六頁輔助(fǔzhù)檢查—影像學檢查

胸片：急性(jíxìng)肺栓塞胸部X線為非特異性表現(xiàn)，常見有浸潤或梗死陰影。胸部X線不能確診或排除PE,但對鑒別診斷意義較大。共六十六頁輔助(fǔzhù)檢查—影像學檢查

磁共振成像（MRI）：對段以上肺動脈內的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識別(shíbié)新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。

共六十六頁輔助(fǔzhù)檢查—影像學檢查

放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）：單純的肺灌注掃描對診斷肺栓塞相當敏感，如果正常可排除明顯(míngxiǎn)的肺栓塞。內徑大于3.0mm的肺動脈栓塞時，肺掃描結果全部異常。

多數(shù)核素檢查結果模凌兩可。共六十六頁輔助(fǔzhù)檢查—影像學檢查

肺動脈造影：

敏感性和特異性均較高。是唯一可靠的方法（金標準），小到3mm的栓子也可確定。但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者。CT肺動脈造影（CTPA）：

是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術，且安全簡便。其局限性主要在于(zàiyú)對亞段及以遠端肺動脈內血栓的敏感性較差，不適用于碘過敏者。共六十六頁騎跨在左右(zuǒyòu)肺動脈內的血栓共六十六頁

治療(zhìliáo)要點PE的治療分為對癥治療和特異性治療。對癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。特異性治療：溶栓、抗凝、手術，以及(yǐjí)預防再栓塞。共六十六頁內容摘要病例介紹肺栓塞的相關知識護理(hùlǐ)問題及措施肺栓塞預防的護理措施共六十六頁護理問題(wèntí)及措施（一）潛在并發(fā)癥：快速型心律失常

心電監(jiān)護，加強巡視，嚴格交接班。掌握(zhǎngwò)快速性心律失常的搶救處理流程。備好溶栓藥品。常規(guī)靜脈留置針的使用。共六十六頁護理(hùlǐ)問題及措施（二）氣體交換受損

協(xié)助患者取有利于呼吸的體位。提供舒適的環(huán)境，適宜的溫濕度。遵醫(yī)囑給予吸氧，監(jiān)測(jiāncè)動脈血氣分析。保持呼吸道通暢。共六十六頁護理問題(wèntí)及措施（三）心輸出量減少1.嚴密觀察病人生命體征變化、心電監(jiān)護。2.觀察病人末梢循環(huán)(xúnhuán)、肢體溫度、監(jiān)測血氧飽和度。3.嚴格控制輸液量，不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準確記錄24h出入水量。共六十六頁護理(hùlǐ)問題及措施（四）再栓塞的危險(wēixiǎn)有效制動，臥床期間所有的外出檢查均要平車接送，專人陪送。保持大便通暢。勸患者戒煙。測量雙下肢腿圍

，做好記錄并交班。共六十六頁護理(hùlǐ)問題及措施（五）潛在并發(fā)癥:出血囑患者不挖鼻孔，剔牙，使用軟毛牙刷，不要用鋒利(fēnglì)剃須刀。禁食辛辣、堅硬的飲食。掌握注射技巧，避免皮下出血及血腫形成。指導患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測。

共六十六頁護理問題(wèntí)及措施（六）皮膚完整性受損

患者壓瘡風險評分15分，落實皮膚護理。（七）恐懼和焦慮消除(xiāochú)病人的恐懼心理。告知配合治療的必要性及重要性。

共六十六頁內容摘要病例介紹肺栓塞的相關知識護理問題及措施(cuòshī)肺栓塞預防的護理措施共六十六頁現(xiàn)代護理的發(fā)展(fāzhǎn)方向——防治結合肺栓塞重在預防(yùfáng)預防在先加強評估及時處理共六十六頁4機械(jīxiè)預防3肺栓塞的預防(yùfáng)

一般預防藥物預防共六十六頁一般(yībān)預防正確的評估患者一般的護理措施環(huán)境：舒適(shūshì)的環(huán)境，有利于靜脈回流。保暖：室溫應在25℃，室溫過低會造成血管痙攣。戒煙：告知吸煙與PE的關聯(lián)，引起重視。飲食：做好飲食管理，食富含纖維、低脂、易消化的食物，適量的多飲水，大于1500ML/天。

共六十六頁一般(yībān)預防針對DVT成因的預防和護理（一）評估腿部有無血栓形成的指征1.認識DVT的臨床表現(xiàn)2.評估肢體腫脹，掌握測量的方法，觀察(guānchá)有無陽性體征。

共六十六頁

1、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量(cèliáng)部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm一側大腿(dàtuǐ)或小腿周徑較對側大于1cm即有意義。共六十六頁一般(yībān)預防（二）防止血液的高凝狀態(tài)

進行必要的生化檢查：D-D聚體、出凝血時間。遵醫(yī)囑(yīzhǔ)靜脈補液。共六十六頁一般(yībān)預防（三）預防靜脈血栓形成1.增加活動，減少血流淤滯：定時變化體位(tǐwèi)和做下肢的運動，如指導踝關節(jié)、腓腸肌、和股四頭肌的主動活動或被動活動。

2.術后慎用止血藥，在病情允許的情況下盡早的下床，尤其是肢體手術，指導行走訓練、踮腳運動。

共六十六頁一般(yībān)預防（四）避免(bìmiǎn)血管損傷：提高靜脈穿刺技能。減少和避免下肢靜脈穿刺。持續(xù)滴注盡量少于48小時。經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時，最好選擇患肢遠端的靜脈，并另開專用靜脈通道。共六十六頁一般(yībān)預防（五）防止靜脈血栓脫落急性期絕對臥床休息，患肢制動并抬高，高于心臟水平，禁止按摩患肢，禁止熱敷或冷敷，不要過度屈曲患肢，不可加壓肢體。保持大便通暢，特別需要注意的是首次站立或入廁時必須告知護士。高度警惕肺動脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降等血流動力學障礙表現(xiàn)等，且無法用其他疾病解釋時，應立即報告醫(yī)生(yīshēng)，積極配合救治。共六十六頁機械(jīxiè)預防梯度(tīdù)壓力彈力襪（GCS）

共六十六頁機械(jīxiè)預防靜脈(jìngmài)足泵（VFP）間歇充氣壓縮泵(IPC）共六十六頁藥物(yàowù)預防內科住院患者VTE的預防—中國專家建議40歲以上因急性內科疾病住院患者和臥床≥3d，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、AECOPD、急性腦梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ級)、急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）、ACS、VTE病史、惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)＞30kg／m２）及高齡（年齡≥75歲）共六十六頁

藥物(yàowù)預防-抗凝藥物

防止血栓(xuèshuān)復發(fā)和血栓(xuèshuān)的再形成，是血流動力學穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。共六十六頁

我科常用(chánɡyònɡ)的有低分子肝素鈉皮下注射。

根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天。共六十六頁低分子肝素的注射(zhùshè)方法與常規(guī)皮下注射(zhùshè)方法的區(qū)別

分類常規(guī)皮下注射法低分子肝素皮下注射法

注射部位(bùwèi)上臂三角肌附著處或大臍上下5CM，避開臍周腿外側緣及腹壁前外側輪換注射部位，間隔2CM

進針角度30～40度垂直進針

注射時間無特殊要求10～15秒

針管排氣需排出針管內氣體不需排出針管內氣體

注射方法不需捏起皮膚呈皺折需捏起皮膚呈皺折直到注射完成（捏起5-6CM）拔針后按壓可按壓片刻不可用力按壓，以皮膚下陷1CM為宜時間10-15分鐘共六十六頁注意：1.該藥物副作用：注射(zhùshè)部位疼痛、局部瘀斑和青紫.2.左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑。3.禁止肌肉注射—可引起肌肉血腫。低分子(fēnzǐ)肝素共六十六頁華法林-目前(mùqián)國內外最常用的長效抗凝藥監(jiān)測國際標準化比值(bǐzhí)(INR)影響藥效的飲食其他注意事項華法林的初始服用劑量為2.5mg(1片),連續(xù)服用3天后,第4天開始檢測INR，隨時調整用藥劑量,INR維持在2.0～3.0能降低藥效的食品：富含維生素K的食物，如酸奶酪、豬肝、蛋黃、豆類、胡蘿卜、西紅柿、大豆油、魚肝油、海藻類、西蘭花、青椒、大蒜、生姜、花菜、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、蘋果、桃、桔子、獼猴桃等。

能增強藥效的食品:如大蒜、魚油、葡萄柚、芒果、木瓜。1.觀察有無出血征象。2.避免劇烈運動，維持血壓穩(wěn)定。3.如需進行有創(chuàng)的檢查和治療時，應及時告知醫(yī)生服藥情況。4.定期復查血凝指標，門診隨訪。共六十六頁分級(fēnjí)預防措施—低?；颊?/p>

內科：無活動障礙,住院時間短外科：手術時間<30min,可以(kěyǐ)活動，無其他