肺栓塞的護(hù)理查房

肺栓塞的護(hù)理(hùlǐ)查房安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸心內(nèi)科共六十六頁(yè)內(nèi)容摘要病例介紹(jièshào)肺栓塞的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題及措施肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施共六十六頁(yè)病例(bìnglì)介紹患者(huànzhě)資料姓名：張某某床號(hào)：30床年齡：64歲住院號(hào)：53623性別：男民族：漢婚姻：已婚入院時(shí)間：2013.4.14

入院診斷：胸悶原因待查,肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全。共六十六頁(yè)氣喘(qìchuǎn)咳嗽胸悶呼吸困難(hūxīkùnnán)

患者主訴

患者1月余無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)以上癥狀，今日出現(xiàn)痰中帶血，求診入科。共六十六頁(yè)入院(rùyuàn)時(shí)情況

有重度吸煙史患者呼吸促、唇紺，頸靜脈充盈，兩下肺濕羅音，肝頸征(+)，心率：96次/分，律齊，P2亢進(jìn)，心界正常閾值，肝肋下三指，肝區(qū)叩痛(+)，雙下肢輕度凹陷性浮腫，右下肢明顯，Homan征(+)，neurhof征(+)，病程中無(wú)畏寒發(fā)熱、無(wú)黑朦暈厥、胸痛，飲食睡眠、大小便正常。

院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量(dàliàng)返流、肺動(dòng)脈高壓（80mmhg)。共六十六頁(yè)輔助(fǔzhù)檢查ECG雙下肢靜脈(jìngmài)彩超實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)SR，電軸不偏，SⅠQⅢTⅢ征。右側(cè)腘靜脈血栓形成;右側(cè)股靜脈瓣膜功能不全；雙下肢股靜脈血液瘀滯。PT系列正常D-D（定性）:陽(yáng)性血?dú)夥治鍪荆篜O2：60mmHgNT-proＢＮＰ:1502pg/ml共六十六頁(yè)輔助(fǔzhù)檢查CT

A.箭頭示雙側(cè)肺栓子(shuānzǐ)B.星花示右室增大共六十六頁(yè)

患者治療(zhìliáo)過(guò)程

根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)患者處于中低危分層，予以常規(guī)治療，主要(zhǔyào)是糾正低氧血癥及積極的抗凝。

出院診斷為：亞急性肺栓塞、栓塞性肺動(dòng)脈高壓下肢深靜脈血栓形成、右心功能不全共六十六頁(yè)內(nèi)容摘要病例介紹(jièshào)肺栓塞的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題及措施肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施共六十六頁(yè)肺栓塞的相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)(一）相關(guān)知識(shí)（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查及治療共六十六頁(yè)（一）相關(guān)(xiāngguān)概念靜脈血栓栓塞癥VET是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺血栓栓塞癥PTE指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PTE是同一種疾病,VET在不同(bùtónɡ)部位、不同(bùtónɡ)階段兩種臨床表現(xiàn)形式共六十六頁(yè)（二）流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)美國(guó)每年約2000,000人患DVT，約600,000人患PE，因VTE及并發(fā)癥所致(suǒzhì)的死亡人數(shù)超過(guò)300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和。死因年死亡人數(shù)

PE約300,000

AIDS

13,544乳腺癌

41,566共六十六頁(yè)原發(fā)性：遺傳變異引起

V因子(yīnzǐ)突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…（三）危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素：原發(fā)性血栓形成基因-環(huán)境相互作用共六十六頁(yè)（三）危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素：繼發(fā)性

-年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡(tónɡlínɡ)男性高

-血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀PTE，PTE患者82%存在DVT-心肺疾病：特別是房顫、心衰

-創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞

-腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上（肺癌）

-其他：手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖共六十六頁(yè)（四）分類(fēnlèi)按發(fā)病(fābìng)時(shí)間分類：急性肺栓塞:一般不超過(guò)14天，堵塞肺動(dòng)脈的是新鮮血栓。亞急性肺栓塞:發(fā)病時(shí)間超過(guò)14天，但在3個(gè)月內(nèi)者。慢性肺栓塞:時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，肺動(dòng)脈血栓已被機(jī)化。共六十六頁(yè)（四）分類(fēnlèi)猝死(cùsǐ)型急性肺心病型：突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個(gè)肺葉以上的患者。不能解釋的呼吸困難型：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀慢性反復(fù)性肺血栓栓塞按五大臨床癥候群分類肺梗死型：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。共六十六頁(yè)（五）病理(bìnglǐ)生理Virchow三要素

血液(xuèyè)淤滯血液高凝血管壁損傷如：手術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素如：手術(shù)可引起高凝狀態(tài)和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)化學(xué)性損傷機(jī)械性損傷感染性損傷共六十六頁(yè)（五）病理(bìnglǐ)生理共六十六頁(yè)（五）病理(bìnglǐ)生理肺栓塞肺動(dòng)脈壓力(yālì)右心負(fù)荷右心擴(kuò)大左心功能肺血流肺泡表面活性物質(zhì)毛細(xì)血管通透性肺泡萎陷、順應(yīng)性右心功能

心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥共六十六頁(yè)肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床(línchuánɡ)表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床(línchuánɡ)譜，所見癥狀和體征主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。共六十六頁(yè)臨床表現(xiàn)—癥狀(zhèngzhuàng)咯血：提示肺梗死(ɡěnɡsǐ)的癥狀，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。

咳嗽：干咳或少痰暈厥：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全，可以是PE的首發(fā)癥狀。驚恐：與胸痛或低氧血癥有關(guān)。呼吸困難：最常見，尤以活動(dòng)后明顯，靜息下緩解。胸痛：突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時(shí)加重，頻率增快。常見癥狀

低熱：少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱共六十六頁(yè)臨床表現(xiàn)—體征心血管體征：多數(shù)存在(cúnzài)肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，此肺栓塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音.肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。共六十六頁(yè)輔助(fǔzhù)檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)檢查：血漿D-二聚體測(cè)定,其敏感性高,特異性低。血?dú)夥治觯禾崾镜脱跹Y。國(guó)外文獻(xiàn)（新英格蘭雜志）報(bào)道(bàodào)，較多PE患者氧分壓在70mmhg以上。共六十六頁(yè)

大多數(shù)患者可出現(xiàn)心電圖異常，但無(wú)特異性，以V1—V4導(dǎo)聯(lián)非特異性的ST段改變最常見；經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ征(I導(dǎo)聯(lián)S波加深(jiāshēn)，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置)表現(xiàn)僅在19%的急性PTE中出現(xiàn)。輔助(fǔzhù)檢查-心電圖檢查共六十六頁(yè)觀測(cè)到心電圖的動(dòng)態(tài)改變，才更具有臨床價(jià)值。共六十六頁(yè)輔助(fǔzhù)檢查—影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖：直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)(yùndòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。共六十六頁(yè)輔助(fǔzhù)檢查—影像學(xué)檢查

胸片：急性(jíxìng)肺栓塞胸部X線為非特異性表現(xiàn)，常見有浸潤(rùn)或梗死陰影。胸部X線不能確診或排除PE,但對(duì)鑒別診斷意義較大。共六十六頁(yè)輔助(fǔzhù)檢查—影像學(xué)檢查

磁共振成像（MRI）：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識(shí)別(shíbié)新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏者。

共六十六頁(yè)輔助(fǔzhù)檢查—影像學(xué)檢查

放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）：?jiǎn)渭兊姆喂嘧呙鑼?duì)診斷肺栓塞相當(dāng)敏感，如果正常可排除明顯(míngxiǎn)的肺栓塞。內(nèi)徑大于3.0mm的肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，肺掃描結(jié)果全部異常。

多數(shù)核素檢查結(jié)果模凌兩可。共六十六頁(yè)輔助(fǔzhù)檢查—影像學(xué)檢查

肺動(dòng)脈造影：

敏感性和特異性均較高。是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），小到3mm的栓子也可確定。但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅僅用于其他無(wú)創(chuàng)方法不能確診者。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：

是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，且安全簡(jiǎn)便。其局限性主要在于(zàiyú)對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差，不適用于碘過(guò)敏者。共六十六頁(yè)騎跨在左右(zuǒyòu)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓共六十六頁(yè)

治療(zhìliáo)要點(diǎn)PE的治療分為對(duì)癥治療和特異性治療。對(duì)癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及(yǐjí)預(yù)防再栓塞。共六十六頁(yè)內(nèi)容摘要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識(shí)護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題及措施肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施共六十六頁(yè)護(hù)理問(wèn)題(wèntí)及措施（一）潛在并發(fā)癥：快速型心律失常

心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。掌握(zhǎngwò)快速性心律失常的搶救處理流程。備好溶栓藥品。常規(guī)靜脈留置針的使用。共六十六頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題及措施（二）氣體交換受損

協(xié)助患者取有利于呼吸的體位。提供舒適的環(huán)境，適宜的溫濕度。遵醫(yī)囑給予吸氧，監(jiān)測(cè)(jiāncè)動(dòng)脈血?dú)夥治?。保持呼吸道通暢。共六十六?yè)護(hù)理問(wèn)題(wèntí)及措施（三）心輸出量減少1.嚴(yán)密觀察病人生命體征變化、心電監(jiān)護(hù)。2.觀察病人末梢循環(huán)(xúnhuán)、肢體溫度、監(jiān)測(cè)血氧飽和度。3.嚴(yán)格控制輸液量，不超過(guò)30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量。共六十六頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題及措施（四）再栓塞的危險(xiǎn)(wēixiǎn)有效制動(dòng)，臥床期間所有的外出檢查均要平車接送，專人陪送。保持大便通暢。勸患者戒煙。測(cè)量雙下肢腿圍

，做好記錄并交班。共六十六頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題及措施（五）潛在并發(fā)癥:出血囑患者不挖鼻孔，剔牙，使用軟毛牙刷，不要用鋒利(fēnglì)剃須刀。禁食辛辣、堅(jiān)硬的飲食。掌握注射技巧，避免皮下出血及血腫形成。指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)。

共六十六頁(yè)護(hù)理問(wèn)題(wèntí)及措施（六）皮膚完整性受損

患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分15分，落實(shí)皮膚護(hù)理。（七）恐懼和焦慮消除(xiāochú)病人的恐懼心理。告知配合治療的必要性及重要性。

共六十六頁(yè)內(nèi)容摘要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題及措施(cuòshī)肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施共六十六頁(yè)現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展(fāzhǎn)方向——防治結(jié)合肺栓塞重在預(yù)防(yùfáng)預(yù)防在先加強(qiáng)評(píng)估及時(shí)處理共六十六頁(yè)4機(jī)械(jīxiè)預(yù)防3肺栓塞的預(yù)防(yùfáng)

一般預(yù)防藥物預(yù)防共六十六頁(yè)一般(yībān)預(yù)防正確的評(píng)估患者一般的護(hù)理措施環(huán)境：舒適(shūshì)的環(huán)境，有利于靜脈回流。保暖：室溫應(yīng)在25℃，室溫過(guò)低會(huì)造成血管痙攣。戒煙：告知吸煙與PE的關(guān)聯(lián)，引起重視。飲食：做好飲食管理，食富含纖維、低脂、易消化的食物，適量的多飲水，大于1500ML/天。

共六十六頁(yè)一般(yībān)預(yù)防針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理（一）評(píng)估腿部有無(wú)血栓形成的指征1.認(rèn)識(shí)DVT的臨床表現(xiàn)2.評(píng)估肢體腫脹，掌握測(cè)量的方法，觀察(guānchá)有無(wú)陽(yáng)性體征。

共六十六頁(yè)

1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽(yáng)性

2、測(cè)量(cèliáng)部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm一側(cè)大腿(dàtuǐ)或小腿周徑較對(duì)側(cè)大于1cm即有意義。共六十六頁(yè)一般(yībān)預(yù)防（二）防止血液的高凝狀態(tài)

進(jìn)行必要的生化檢查：D-D聚體、出凝血時(shí)間。遵醫(yī)囑(yīzhǔ)靜脈補(bǔ)液。共六十六頁(yè)一般(yībān)預(yù)防（三）預(yù)防靜脈血栓形成1.增加活動(dòng)，減少血流淤滯：定時(shí)變化體位(tǐwèi)和做下肢的運(yùn)動(dòng)，如指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)、腓腸肌、和股四頭肌的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。

2.術(shù)后慎用止血藥，在病情允許的情況下盡早的下床，尤其是肢體手術(shù)，指導(dǎo)行走訓(xùn)練、踮腳運(yùn)動(dòng)。

共六十六頁(yè)一般(yībān)預(yù)防（四）避免(bìmiǎn)血管損傷：提高靜脈穿刺技能。減少和避免下肢靜脈穿刺。持續(xù)滴注盡量少于48小時(shí)。經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時(shí)，最好選擇患肢遠(yuǎn)端的靜脈，并另開專用靜脈通道。共六十六頁(yè)一般(yībān)預(yù)防（五）防止靜脈血栓脫落急性期絕對(duì)臥床休息，患肢制動(dòng)并抬高，高于心臟水平，禁止按摩患肢，禁止熱敷或冷敷，不要過(guò)度屈曲患肢，不可加壓肢體。保持大便通暢，特別需要注意的是首次站立或入廁時(shí)必須告知護(hù)士。高度警惕肺動(dòng)脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)等，且無(wú)法用其他疾病解釋時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生(yīshēng)，積極配合救治。共六十六頁(yè)機(jī)械(jīxiè)預(yù)防梯度(tīdù)壓力彈力襪（GCS）

共六十六頁(yè)機(jī)械(jīxiè)預(yù)防靜脈(jìngmài)足泵（VFP）間歇充氣壓縮泵(IPC）共六十六頁(yè)藥物(yàowù)預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防—中國(guó)專家建議40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者和臥床≥3d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、AECOPD、急性腦梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ級(jí))、急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）、ACS、VTE病史、惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)＞30kg／m２）及高齡（年齡≥75歲）共六十六頁(yè)

藥物(yàowù)預(yù)防-抗凝藥物

防止血栓(xuèshuān)復(fù)發(fā)和血栓(xuèshuān)的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。共六十六頁(yè)

我科常用(chánɡyònɡ)的有低分子肝素鈉皮下注射。

根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天。共六十六頁(yè)低分子肝素的注射(zhùshè)方法與常規(guī)皮下注射(zhùshè)方法的區(qū)別

分類常規(guī)皮下注射法低分子肝素皮下注射法

注射部位(bùwèi)上臂三角肌附著處或大臍上下5CM，避開臍周腿外側(cè)緣及腹壁前外側(cè)輪換注射部位，間隔2CM

進(jìn)針角度30～40度垂直進(jìn)針

注射時(shí)間無(wú)特殊要求10～15秒

針管排氣需排出針管內(nèi)氣體不需排出針管內(nèi)氣體

注射方法不需捏起皮膚呈皺折需捏起皮膚呈皺折直到注射完成（捏起5-6CM）拔針后按壓可按壓片刻不可用力按壓，以皮膚下陷1CM為宜時(shí)間10-15分鐘共六十六頁(yè)注意：1.該藥物副作用：注射(zhùshè)部位疼痛、局部瘀斑和青紫.2.左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑。3.禁止肌肉注射—可引起肌肉血腫。低分子(fēnzǐ)肝素共六十六頁(yè)華法林-目前(mùqián)國(guó)內(nèi)外最常用的長(zhǎng)效抗凝藥監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(bǐzhí)(INR)影響藥效的飲食其他注意事項(xiàng)華法林的初始服用劑量為2.5mg(1片),連續(xù)服用3天后,第4天開始檢測(cè)INR，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量,INR維持在2.0～3.0能降低藥效的食品：富含維生素K的食物，如酸奶酪、豬肝、蛋黃、豆類、胡蘿卜、西紅柿、大豆油、魚肝油、海藻類、西蘭花、青椒、大蒜、生姜、花菜、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、蘋果、桃、桔子、獼猴桃等。

能增強(qiáng)藥效的食品:如大蒜、魚油、葡萄柚、芒果、木瓜。1.觀察有無(wú)出血征象。2.避免劇烈運(yùn)動(dòng)，維持血壓穩(wěn)定。3.如需進(jìn)行有創(chuàng)的檢查和治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生服藥情況。4.定期復(fù)查血凝指標(biāo)，門診隨訪。共六十六頁(yè)分級(jí)(fēnjí)預(yù)防措施—低?；颊?/p>

內(nèi)科：無(wú)活動(dòng)障礙,住院時(shí)間短外科：手術(shù)時(shí)間<30min,可以(kěyǐ)活動(dòng)，無(wú)其他