黃疸待查與治療

黃疸待查與治療中南大學湘雅醫(yī)院侯周華概述膽紅素的代謝黃疸分類及特點黃疸診斷的臨床思路黃疸的治療主要內容一、概述1、定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜、鞏膜黃染的癥狀和體征。2、膽紅素的正常值：1.71μmol/L

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17.1μmol/L。3、膽紅素的異常值：（1）隱性黃疸：17.1μmol/L

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34.2μmol/L；（2）顯性黃疸：≥34.2μmol/L；4、膽紅素分度：（3）輕度黃疸：34.2μmol/L～85.5μmol/L（4）中度：85.5μmol/L～171μmol/L（5）重度:＞171μmol/L膽紅素的正常代謝：來源：主要：由體內紅細胞分解后的血紅蛋白產生，占80%-85%,；次要：占15%-20%，由骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白、肌紅蛋白、過氧化物酶、細胞色素等的破壞分解，稱“旁路膽紅素”。膽紅素的正常代謝膽紅素的正常代謝示意圖血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素紅細胞單核－巨噬細胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素(80-90%)尿膽原尿膽素膽紅素的腸肝循環(huán)（10-20%）腎肝腸門靜脈由結合膽紅素→尿膽原→結合膽紅素→尿膽原……的過程素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;非結合膽紅素(UCB)：不溶于水，不能從腎臟排泄；稱為“膽紅素的腸肝循環(huán)(10-20%)”;血清總膽紅素(TB)為血清中非結合膽紅素(UCB)與結合膽結合膽紅素(CB)：可溶與水，可從腎臟排泄。3.小結：三、黃疸的分類：三、黃疸的分類：1.病因學分類：①溶血性黃疸；②肝細胞性黃疸；③膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）；④先天性非溶血性黃疸。2.按膽紅素性質分類：①以非結合膽紅素增高為主的黃疸；②以結合膽紅素增高為主的黃疸。3.按解剖部位分類：①肝前性黃疸②肝性黃疸③肝后性黃疸（一）溶血性黃疸：⒈病因：①先天性：海洋性貧血、遺傳性球形RBC增多癥；②后天獲得性：自身免疫性貧血;同種免疫性溶血性貧血；非免疫性溶血性貧血（輸血不符、藥物等因素導致的溶血）。

⒉機制：大量RBC破壞，生成大量非結合性膽紅素，超過肝臟代償能力，非結合膽紅素在血中潴留；溶血造成貧血及紅細胞破壞產物的毒性作用，削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能。循環(huán)血液溶血性黃疸發(fā)生機制示意圖血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素單核－巨噬細胞系統(tǒng)尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈大量溶解紅細胞01黃疸：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。02貧血：不同程度。03急性溶血：急性溶血時癥狀常嚴重，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、腰痛、血紅蛋白尿（醬油樣小便），嚴重時可以發(fā)生急性腎功能不全。04慢性溶血：多為先天性，貧血、脾腫大。3.溶血的臨床表現(xiàn)01020304血常規(guī)：Hb下降，網織紅細胞升高；血清TBil增高,大多數(shù)<85.5umol/L，以間接膽紅素升高為主，CB基本正常，也可代償性升高,CB/TB<20%；尿常規(guī)（尿雙膽）：尿膽原++，尿膽紅素陰性;肝功能轉氨酶一般正?；蜉p度升高，AKP、γ-GT正常；05急性溶血時尿中可有血紅蛋白，尿隱血實驗陽性。4.實驗室檢查病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊、未分型等；酒精性肝病：脂肪肝、肝炎及肝硬化；藥物性肝炎：抗結核、真菌、腫瘤、癲癇藥物，解熱鎮(zhèn)痛、抗甲亢、口服降糖藥及某些中草藥等；自身免疫性肝?。鹤陨砻庖咝愿窝住⒃l(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等；病因：（二）肝細胞性黃疸：中毒性肝炎：病原體感染、化學物質等；遺傳代謝性肝病：肝豆狀核變性、血色病等；妊娠相關肝?。喝焉锛毙灾靖危ㄒcHELLP、ICP鑒別）；腫瘤：原發(fā)和繼發(fā)的肝臟腫瘤、淋巴瘤等；甲亢相關性肝損害；其他：脂肪肝、布加綜合征、心衰瘀血等。病因：（二）肝細胞性黃疸：未受損的肝細胞：UCB→CB→膽道排出（部分）↘CB返流入血→血清CB↑肝細胞受損破壞→肝臟對UCB代謝力降低→血清UCB↑2.機制：循環(huán)血液肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素單核－巨噬細胞系統(tǒng)尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈結合膽紅素肝細胞廣泛受損

紅細胞乏力、厭油、食欲減退、腹脹等；01皮膚鞏膜黃染，呈淺黃至金黃色，可出現(xiàn)皮膚瘙癢；02尿黃如濃茶樣；03大便顏色一般正常，也可出現(xiàn)顏色變淺；04嚴重者可出現(xiàn)腹水、昏迷、出血傾向。05原發(fā)病的癥狀與體征：如發(fā)熱、慢性肝病體征等。063.臨床表現(xiàn)AKP、γ-GT可以輕度升高；4凝血功能障礙：PT延長，凝血酶原活動度（PTA）下降；5尿常規(guī)：尿膽原陽性，尿膽紅素陽性；1血清TB增高，UCB與CB均增高，CB/TB30%～50%；2肝功能有不同程度的損害,如：AST、ALT，白蛋白等；3針對病因的檢查。64.實驗室檢查：肝內性：肝內膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎（淤膽型肝炎）、藥物性膽汁淤積（氯丙嗪）等；肝內阻塞性膽汁淤積：如肝內膽管泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病，如華支睪吸蟲?。ǜ挝x病）。01肝外性：膽總管結石、狹窄、炎性水腫、胰腺及膽道腫瘤、蛔蟲阻塞、先天性膽道疾病等。02病因：（三）膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）由于膽道阻塞，致近端膽管壓力增高、近端膽管擴張，后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的直接膽紅素反流入血。此外，肝內膽汁淤積也可因藥物（如氯丙嗪）致膽汁分泌功能障礙，毛細膽管通透性增加膽汁濃縮而流量減少，導致膽道內膽鹽沉淀與膽栓形成。2.機制膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制示意圖血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素單核－巨噬細胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈結合膽紅素紅細胞原發(fā)病的癥狀與體征，如腹痛等；01尿色深黃；03皮膚鞏膜黃染，呈暗黃色或更深(黃綠色)，可出現(xiàn)皮膚瘙癢較明顯，可出現(xiàn)心動過緩；02大便顏色變淺或呈陶土樣。043.臨床表現(xiàn)010203040506尿常規(guī)：尿膽原陰性，尿膽紅素陽性；血清TB增高，CB增高為主，CB/TB>60%；肝功能如：AST、ALT，白蛋白等變化不大；AKP、γ-GT可顯著升高；凝血功能障礙：PT可以輕度延長，但VitK1可以校正；影像學檢查。4.實驗室檢查：(四)先天性非溶血性黃疸肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有先天性酶缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床少見。大多數(shù)發(fā)生于兒童及青少年，有遺傳家族史，膽紅素有波動性，轉氨酶一般正常，除極少數(shù)外，多數(shù)健康狀況良好。除Crigler-Najjar綜合征I型外預后良好。1.Gilbert綜合征2.Crigler-Najjar綜合征（I、II型）

3.Dubin-Johnson綜合征4.Rotor綜合征UCBCB四、黃疸的診斷思路（一）啟動臨床思維必須掌握的資料：

1.病史：（1）現(xiàn)病史：①年齡、性別、職業(yè)、誘因等；②病程與病情演變：黃疸持續(xù)時間？驟然or逐漸發(fā)生？黃疸出現(xiàn)前是否有其他癥狀？出現(xiàn)后是否進行性加重？時輕時重？病史：啟動臨床思維必須掌握的資料：01伴隨癥狀：發(fā)熱：感染、急性肝炎、溶血等；消化道癥狀：厭油、食欲下降等；腹痛：膽道結石及感染、肝癌、胰腺炎及胰腺癌等；大小便顏色變化：醬油樣小便、濃茶樣小便；淺色或陶土樣大便皮膚瘙癢：肝細胞性黃疸及膽汁淤積性黃疸?，F(xiàn)病史：02四、黃疸的診斷思路01040203啟動臨床思維必須掌握的資料：病史：既往史：有無肝炎病史、手術史、輸血史，是否有類似發(fā)作史，持續(xù)時間？個人史：是否長期大量飲酒、使用肝損害藥物、吸毒史、血吸蟲等疫水接觸史，化學物質接觸史等；家族史：有無肝炎、類似溶血性疾病及遺傳性肝病史患者；四、黃疸的診斷思路四、黃疸的診斷思路（一）啟動臨床思維必須掌握的資料：

2.體查：（1）有無貧血貌，特別是慢性肝病體征等；（2）有無腹壁靜脈顯露或曲張、下肢靜脈曲張；（3）是否有急腹癥體征：急性化膿性膽管炎等；（4）上腹部是否可捫及腫塊；（5）肝脾是否腫大：脾腫大見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、門脈性或膽汁性肝硬化、淋巴瘤等；（6）有無腹部移動性濁音；（7）Kayser-Fleischer環(huán)（K-F環(huán)）：肝豆狀核變性。

Kayser-Fleischer（K-F環(huán)）四、黃疸的診斷思路（一）啟動臨床思維必須掌握的資料：3.實驗室檢查資料：（1）血常規(guī)：Hb，網織紅細胞；（2）尿常規(guī)：尿雙膽；（3）凝血功能：PT（4）肝功能：肝臟酶學（包括AKP、GGT）、膽紅素

；肝細胞損害：谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽紅素

AST20%分布肝臟,主要在線粒體、心臟、骨骼肌、腎、腦。

ALT肝臟特異性很高的酶，80%分布肝臟,其余分布骨骼肌、腎。

AST/ALT比率的臨床意義：<1:大多數(shù)為肝臟疾病；>2：肝外因素、肝硬化、酒精性肝病、缺血/再灌注、中毒、急性肝豆狀核變性（溶血）等；>4:暴發(fā)性肝豆狀核變性。膽汁淤積：堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶肝臟合成功能：白蛋白、球蛋白、凝血功能（凝血因子）四、黃疸的診斷思路臨床思路：定性定因定病原學黃疸的實驗室鑒別診斷項目溶血性肝細胞性膽汁淤積性TBCBCB/TB尿膽紅素尿膽原↑正常＜15%—20%—↑↑↑30%—50%+輕度↑↑↑↑＞50%—60%++減少或消失ALT、ASTALPGGT正常正常正?！伞黀T對VitK的反應膽固醇血漿蛋白正常無正常正常延長差輕度↑或↓Alb↑Glob↑延長好↑↑正常0102確定溶血性黃疸；尋找溶血的誘因及病因：紅細胞脆性檢查、各種貧血的鑒定、抗人體球蛋白試驗（Coombs試驗）。1.溶血性黃疸的診斷步驟病史及既往史：病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝炎等；1原發(fā)?。翰≡w感染（如鉤體病等）；2肝炎血清學指標檢查；3自身免疫性肝病的檢查：抗核抗體、自免肝抗體檢測（抗線粒體抗體-M2等）；4甲狀腺功能、AFP定量檢查；5血清銅及銅藍蛋白、尿銅等檢測；6影像學檢查：7必要時肝穿刺活檢。82.肝細胞性黃疸的診斷步驟3.膽汁淤積性黃疸的診斷步驟超聲檢查膽管擴張膽管不擴張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾病？肝內淤膽MRCP/ERCP肝活檢結石胰腺或壺腹部腫瘤五、黃疸的治療肝細胞性黃疸的治療為例：1.病因及去除誘因的治療；如：肝炎的抗病毒治療、感染的抗菌治療、停用肝損害藥物等。2.對癥與支持治療；

休息、營養(yǎng)；血漿、白蛋白，保證熱卡供給等。3.處理并發(fā)癥與合并癥：4.護肝治療；5.人工肝（血漿置換、MARS等）6.肝移植護肝藥物主要分類：關于護肝藥物一、護肝藥物主要分類：1.基礎代謝類藥物：主要包括維生素及輔酶類。2.抗炎護肝藥物：（1）糖皮質激素：僅適用于爆發(fā)性肝炎、自身免疫性肝病、淤膽型肝炎（2）甘草甜素類制劑：復方甘草酸單銨，甘草酸二胺、復方甘草酸苷、異甘草酸鎂等。3.解毒保肝藥物：葡萄糖醛酸內酯（肝泰樂）、谷胱甘肽、硫普羅寧等。4.改善肝臟微循環(huán)：前列地爾、丹參、丹參多酚酸關于護肝藥物5.降酶為主的藥物：（1）五味子及其衍生物：聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇（2）水飛薊素：復方益肝靈、利加隆、水林佳6.利膽護肝藥物：腺甘