新建兒童?？漆t(yī)院健全財(cái)務(wù)監(jiān)管淺析

引言現(xiàn)代醫(yī)院管理制度講求科學(xué)管理、信息化管理、精細(xì)化管理，并對醫(yī)院各科室、部門間進(jìn)行有效的聯(lián)動，形成全員參與、全方位管理的新模式，以保證管理、監(jiān)督工作覆蓋到醫(yī)院日常經(jīng)營的每一個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營管理效率、效果的提升。其中，財(cái)務(wù)監(jiān)督管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其與醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)高度相關(guān)，而新建兒童醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)處于磨合期，許多制度建設(shè)處于空白，為應(yīng)對醫(yī)院管理制度變革要求，新建兒童醫(yī)院應(yīng)積極探索如何加快完善對財(cái)務(wù)監(jiān)管模式的適應(yīng)、調(diào)整、創(chuàng)新，以不斷應(yīng)對新建醫(yī)院高速發(fā)展的需求，進(jìn)而提升管理效能、提高管理效益。一、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下新建兒童?？漆t(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管新特點(diǎn)2017年國家發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號），明確將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立納為深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重點(diǎn)任務(wù)，之后提出的“健康中國”戰(zhàn)略和2021年國家發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等有關(guān)文件都將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立健全放在突出位置，并2021年底在全國范圍內(nèi)開展了建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)工作。筆者認(rèn)為在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立過程中除了管理層面的整體制度設(shè)計(jì)方面，醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管工作在整個(gè)現(xiàn)代醫(yī)院管理框架中應(yīng)處于關(guān)鍵部分，這就對財(cái)務(wù)監(jiān)管的方式提出了更高的要求。新建的兒童專科醫(yī)院相較于現(xiàn)有成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新建兒童?？漆t(yī)院不存在歷史遺留問題的干擾和原有職工職業(yè)慣性，在醫(yī)院經(jīng)營管理初期即不斷灌輸現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的意識，迅速建立起與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求相適應(yīng)的財(cái)務(wù)監(jiān)管框架模式，可提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的效率和效果，有利于推動醫(yī)院有序健康發(fā)展。結(jié)合以往醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下新建兒童醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)主要有如下幾點(diǎn)：一是財(cái)務(wù)運(yùn)營體制機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)。例如，新建兒童醫(yī)院組織架構(gòu)設(shè)置是否合理，人員分工、崗位設(shè)置與實(shí)際管理需求是否相適應(yīng)，關(guān)鍵崗位是否執(zhí)行分離輪崗、各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動執(zhí)行復(fù)核機(jī)制建立是否完善、規(guī)范等。二是與醫(yī)院財(cái)務(wù)相關(guān)的業(yè)務(wù)性風(fēng)險(xiǎn)。例如，新建兒童醫(yī)院在建院初期大批招進(jìn)新員工，新人員來自五湖四海，知識結(jié)構(gòu)、醫(yī)院文化差異以及工作習(xí)慣差異會導(dǎo)致相關(guān)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，比如，醫(yī)院資產(chǎn)使用管理中由于培訓(xùn)或者操作失誤造成資產(chǎn)毀損報(bào)廢的風(fēng)險(xiǎn)、臨床醫(yī)技科研管理經(jīng)費(fèi)使用把握不嚴(yán)的風(fēng)險(xiǎn)、后勤保障建設(shè)工程管理人員技術(shù)水平不足以達(dá)到滿足監(jiān)管的風(fēng)險(xiǎn)，以及經(jīng)濟(jì)合同管理中面臨法務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等方面。三是財(cái)務(wù)本身面臨的風(fēng)險(xiǎn)。例如，新入職的人員既包括財(cái)務(wù)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員又包括醫(yī)療相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員等，許多對醫(yī)院的管理業(yè)務(wù)了解較少，缺乏衛(wèi)生系統(tǒng)管理工作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)個(gè)人學(xué)習(xí)和接收能力不一致，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院推進(jìn)提升財(cái)務(wù)管理工作時(shí)面臨人員的專業(yè)水平、風(fēng)險(xiǎn)控制意識、技術(shù)操作能力存在欠缺的情況，比如醫(yī)院運(yùn)營管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)院預(yù)算編制，在編制過程經(jīng)常因?yàn)閰f(xié)調(diào)性不足，預(yù)算基本由財(cái)務(wù)部門及相關(guān)職能部門參與，臨床醫(yī)技普遍參與度不高，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)算結(jié)果與實(shí)際發(fā)生額存在較大偏差，這就需要不斷地去對各部門進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并加強(qiáng)督促整改，才能逐步實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。二、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下新建兒童?？漆t(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管構(gòu)建新建兒童?？漆t(yī)院建立之初，可依據(jù)后發(fā)優(yōu)勢破除歷史經(jīng)驗(yàn)中的不足以及相關(guān)機(jī)制障礙，逐步構(gòu)建起相對科學(xué)的醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管框架體系，在后期工作中圍繞該框架不斷進(jìn)行完善和提升，從而逐步實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)監(jiān)管體系的高質(zhì)量發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下新建兒童?？漆t(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管模式框架搭建主要從以下幾方面著手：（一）構(gòu)建醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管的制度體系醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管制度體系是對財(cái)務(wù)監(jiān)管的方式方法、原則、要求等做出詳細(xì)說明，是開展財(cái)務(wù)監(jiān)管工作的理論核心，同時(shí)也作為具體工作實(shí)施的行為指南。新建兒童?？漆t(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管制度體系必須與醫(yī)院規(guī)模、發(fā)展特點(diǎn)相適應(yīng)，從初創(chuàng)期、發(fā)展期、擴(kuò)張期、成熟期等均有適應(yīng)的財(cái)務(wù)監(jiān)管管理模式，同時(shí)符合有關(guān)法律法規(guī)的要求，嚴(yán)格依照體系內(nèi)容開展財(cái)務(wù)監(jiān)管工作，保證財(cái)務(wù)監(jiān)管合規(guī)合法。第一，依照國家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)、《會計(jì)法》、政府會計(jì)制度以及《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》等的要求，完善醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管制度體系。首先，梳理并分類匯總醫(yī)院現(xiàn)有的在執(zhí)行的財(cái)務(wù)管理相關(guān)制度，并與上級部門新頒發(fā)或者更新的制度進(jìn)行對比，更新相關(guān)制度文件，對缺少的一些關(guān)鍵性制度文件及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善，及時(shí)梳理醫(yī)院院務(wù)會議紀(jì)要、黨委會紀(jì)要中涉及財(cái)務(wù)管理等內(nèi)容的要求，并及時(shí)反饋處理并建章立制；其次，梳理與財(cái)務(wù)監(jiān)管相關(guān)的醫(yī)院采購管理以及經(jīng)濟(jì)合同文件等關(guān)鍵性資料納入財(cái)務(wù)監(jiān)管的重點(diǎn)對象，采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)往來業(yè)務(wù)做跟蹤監(jiān)控，評估一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度以及工作狀況，并針對出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行評價(jià)，做出優(yōu)化建議和調(diào)整，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。第二，資金鏈作為財(cái)務(wù)監(jiān)管中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)鏈條，將資金流作為監(jiān)管審核的重點(diǎn)，包括收入審核中收入資金核對、歸集、入賬，支出審核中支出項(xiàng)目的合理、合法、合規(guī)以及核算審核中的準(zhǔn)則要求的符合性等，并根據(jù)在資金流審核中發(fā)現(xiàn)的問題完善有關(guān)制度，依據(jù)PDCA的管理工具不斷進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)。第三，采用重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)院各部門對已經(jīng)建立的各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度的執(zhí)行落實(shí)情況，可進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督以及外部監(jiān)督，若發(fā)現(xiàn)與國家或行業(yè)宏觀要求相違背的工作點(diǎn)，及時(shí)制止并糾正。（二）創(chuàng)新醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管的工作方法醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管方式主要有日常監(jiān)管、專項(xiàng)監(jiān)管、定期巡檢等方式。財(cái)務(wù)管理活動貫穿于醫(yī)院經(jīng)營管理的整個(gè)過程，與醫(yī)院各個(gè)部門運(yùn)行、業(yè)務(wù)開展均存在密切關(guān)聯(lián)，因此財(cái)務(wù)監(jiān)管一般采用日常監(jiān)管的方式，對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作做動態(tài)化監(jiān)督。專項(xiàng)監(jiān)管方式的應(yīng)用也相對頻繁，將其與日常監(jiān)管相結(jié)合，主要是對醫(yī)院重大制度的執(zhí)行情況以及重大財(cái)務(wù)事件的開展做重點(diǎn)監(jiān)督。另外，定期巡檢也是一種非常有效的監(jiān)管模式，主要用于某一特定財(cái)務(wù)相關(guān)事項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)，作為一個(gè)質(zhì)量改進(jìn)的監(jiān)督方式。醫(yī)院日常監(jiān)管的對象主要有預(yù)算管理、收支管理、資產(chǎn)管理等。以資產(chǎn)管理監(jiān)管為例，資產(chǎn)管理監(jiān)管指的是對醫(yī)院各部門特別是重要資產(chǎn)運(yùn)營情況做跟蹤評估，分析資產(chǎn)運(yùn)營效率，了解對固定資產(chǎn)投入可行性分析是否到位、對資產(chǎn)進(jìn)行定期評估、定期盤點(diǎn)清查，資產(chǎn)安全保障措施存在并執(zhí)行，同時(shí)在資產(chǎn)監(jiān)管中創(chuàng)新醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)營績效考核指標(biāo)體系，通過指標(biāo)評估和打分，能夠準(zhǔn)確了解醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)營中存在的問題，同時(shí)通過明確崗位責(zé)任制，將資產(chǎn)運(yùn)營效益與醫(yī)院各層級、部門的人員相掛鉤，敦促其能夠從自身崗位出發(fā)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)資源運(yùn)營管理制度，避免出現(xiàn)資產(chǎn)閑置、浪費(fèi)現(xiàn)象，同時(shí)評估指標(biāo)設(shè)定醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的獲取，還應(yīng)兼顧投入所產(chǎn)生的社會效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)創(chuàng)造出較高的綜合效益。醫(yī)院專項(xiàng)監(jiān)管，主要涵蓋醫(yī)院重大財(cái)經(jīng)政策執(zhí)行情況，如“三公經(jīng)費(fèi)”“工會經(jīng)費(fèi)”“福利費(fèi)”等文件政策。在實(shí)際的案例中主要監(jiān)督各任務(wù)執(zhí)行科室是否嚴(yán)格按照文件要求把控相關(guān)開支標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)務(wù)人員對有關(guān)政策的熟悉程度以及財(cái)務(wù)人員是否嚴(yán)格審核經(jīng)辦部門的開支是否符合要求，并對不符合要求的事項(xiàng)處理情況，避免經(jīng)營中出現(xiàn)以“時(shí)間緊”“任務(wù)重”為理由的不合理開支。定期巡檢制度本是用于安全生產(chǎn)或者設(shè)備檢查領(lǐng)域的制度，醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管定期巡檢其實(shí)質(zhì)也是對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理各項(xiàng)工作安全有序執(zhí)行進(jìn)行“體檢”，并對“體檢”中發(fā)現(xiàn)的部分問題進(jìn)行調(diào)整，包括相關(guān)制度的更新、流程的更新、信息系統(tǒng)的優(yōu)化等，利用定期巡檢制度方法并結(jié)合PDCA管理改進(jìn)工具，可實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)監(jiān)管質(zhì)量的螺旋式提升。（三）賦能內(nèi)部審計(jì)部門監(jiān)管1.建立內(nèi)部審計(jì)部門并賦權(quán)現(xiàn)階段醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)中存在財(cái)務(wù)專業(yè)出身的內(nèi)部審計(jì)人員最為常見，審計(jì)重點(diǎn)對象也多為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，核查各項(xiàng)財(cái)務(wù)收支真實(shí)性、合法性，同時(shí)對醫(yī)院某一時(shí)段內(nèi)的經(jīng)營管理成果做分析和評估。新建兒童專科醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員不僅面臨上述問題，同時(shí)還面臨人員配備相對薄弱問題，因此，在醫(yī)院逐步發(fā)展過程中，內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)逐步獨(dú)立設(shè)置，作為獨(dú)立財(cái)務(wù)監(jiān)管，并配備專業(yè)的內(nèi)部審計(jì)人員，包括財(cái)務(wù)管理專業(yè)、醫(yī)保專業(yè)、信息專業(yè)以及工程項(xiàng)目專業(yè)等，并應(yīng)當(dāng)獲取相應(yīng)賦權(quán)，獨(dú)立開展審計(jì)工作，確保內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的權(quán)威性和獨(dú)立性。同時(shí)，對于新建兒童醫(yī)院在開展財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督時(shí)，可將聘請相關(guān)第三方審計(jì)人員獨(dú)立審計(jì)，可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況開展各類專項(xiàng)審計(jì)以及財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)等，使內(nèi)部審計(jì)與外部審計(jì)有機(jī)結(jié)合，提升審計(jì)工作質(zhì)量和效率，同時(shí)也有利于防止出現(xiàn)徇私舞弊現(xiàn)象，確保財(cái)務(wù)審計(jì)監(jiān)督質(zhì)量。2.審計(jì)重心前傾，逐步引入風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)理念以往財(cái)務(wù)審計(jì)工作多偏向于事后審計(jì)，即在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，開展風(fēng)險(xiǎn)來源、成因分析，結(jié)合分析結(jié)果出具相應(yīng)的處理方案，以避免此類風(fēng)險(xiǎn)二次發(fā)生。事后審計(jì)的主要職能為醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管，雖然可有效促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平不斷提升，但風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防作用發(fā)揮不足。在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)要求下，醫(yī)院面臨外部壓力非常大，包括來自醫(yī)保、患者、員工等方面壓力，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制意識更需要不斷進(jìn)行提升，不斷使各項(xiàng)工作精細(xì)化，因此，內(nèi)部審計(jì)的重點(diǎn)也需要從事后監(jiān)督向事前和事中過渡。新建兒童醫(yī)院在開展內(nèi)部審計(jì)工作之初即應(yīng)執(zhí)行全過程的內(nèi)部審計(jì)原則，積極引入風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)模型，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識，對醫(yī)院的整個(gè)經(jīng)營管理過程做動態(tài)化監(jiān)管，包括醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行情況、資金使用效率、投資規(guī)劃、經(jīng)濟(jì)合同、大型設(shè)備使用等，均應(yīng)有內(nèi)部審計(jì)工作的參與，查找關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，進(jìn)而從根源上降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率，確保醫(yī)院穩(wěn)定、健康運(yùn)營。3.審計(jì)人才培養(yǎng)，健全人才梯隊(duì)內(nèi)部審計(jì)工作與財(cái)務(wù)管理工作間存在一定交叉，因此以往醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)人員多來自財(cái)務(wù)管理部門，由此導(dǎo)致的問題就是審計(jì)人員所掌握的專業(yè)知識、技能過于單一，無法很好適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下對醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的要求。另外，內(nèi)部調(diào)任的方式使得審計(jì)小組本身缺少獨(dú)立性，在執(zhí)行審計(jì)工作時(shí)，容易因外部壓力等引發(fā)審計(jì)結(jié)果失真的問題。因此在新建兒童醫(yī)院構(gòu)建財(cái)務(wù)監(jiān)管模式時(shí)，建議選聘同時(shí)掌握財(cái)務(wù)、審計(jì)專業(yè)知識和計(jì)算機(jī)專業(yè)知識，并使其直屬于醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)，保持審計(jì)工作獨(dú)立性，確保內(nèi)部審計(jì)最大限度發(fā)揮財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控、提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平的作用。（四）完善財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制在醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管中，不斷有新的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)，比如統(tǒng)一支付平臺上線、信用就醫(yī)、自助一體化系統(tǒng)入院等，面對新型風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，要不斷總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)防控經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院經(jīng)營管理情況，合理預(yù)估可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并提前制定防范措施。在組織架構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的防范上，新建兒童醫(yī)院需嚴(yán)格依照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求完成組織體系構(gòu)建，按不相容崗位進(jìn)行崗位權(quán)責(zé)劃分，確保組織體系中崗位間既合理分工又有機(jī)配合。為確保財(cái)務(wù)監(jiān)管發(fā)揮最大的監(jiān)督、約束作用，新建兒童醫(yī)院應(yīng)落實(shí)決策、執(zhí)行、監(jiān)督相分離的工作機(jī)制，使得各部門、崗位之間既相互合作又相互制約，確保各項(xiàng)權(quán)利的實(shí)施合規(guī)合理。在財(cái)務(wù)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的防范上，要求財(cái)務(wù)監(jiān)管人員及時(shí)對醫(yī)院財(cái)務(wù)信息做分析和審核，利用數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對比財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)與醫(yī)院歷史財(cái)務(wù)信息，若發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)第一時(shí)間展開原因分析，對新系統(tǒng)上線之前應(yīng)集合財(cái)務(wù)、信息、醫(yī)保、審計(jì)等部門充分論證，反復(fù)審核可能存在漏項(xiàng)，并對流程的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)注，及時(shí)查缺補(bǔ)漏，在試運(yùn)行階段需要根據(jù)實(shí)時(shí)出現(xiàn)的問題及時(shí)查找原因，梳理改進(jìn)路徑，并做好記錄整改。在醫(yī)院業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范上，因預(yù)算管理直接為醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和戰(zhàn)略服務(wù)，同時(shí)作為醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管的重要部分，可將預(yù)算管理監(jiān)管作為主線，審查醫(yī)院預(yù)算管理框架體系是否合理、預(yù)算管理制度決策層級是否完善、預(yù)算管理目標(biāo)設(shè)置是否合理并符合醫(yī)院發(fā)展方向、預(yù)算項(xiàng)目內(nèi)容是否進(jìn)行充分論證，同時(shí)并對預(yù)算操作編制的規(guī)范性、及時(shí)性、內(nèi)容完整性、細(xì)化程度等進(jìn)行核查，確保給出的預(yù)算編制結(jié)果能夠有效指導(dǎo)醫(yī)院預(yù)算管理工作順利開展，年度預(yù)算能夠順利達(dá)成，