《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院李建設(shè)更新要點靜脈溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥血管介入治療多模影像評估其他靜脈溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥微出血微出血對阿替普酶靜脈溶栓的影響有待進一步研究。目前可以對MRI發(fā)現(xiàn)少量腦內(nèi)微出血病灶（1-10）的急性缺血性腦卒中患者進行阿替普酶靜脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；對既往MRI發(fā)現(xiàn)有較多腦內(nèi)微出血病灶（＞10）的患者進行阿替普酶靜脈溶栓可增加癥狀性腦出血的風(fēng)險，治療的獲益尚不明確。在個體化評估存在治療獲益時可進行阿替普酶靜脈溶栓。（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）類卒中（strokemimic）在短時間內(nèi)對難以明確診斷或鑒別診斷的患者，決定是否進行靜脈溶栓治療需個體化類卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險較低，在排除禁忌癥后可對疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動治療流程，避免安排其他診斷性檢查延誤治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如及時發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷，則停止溶栓治療發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥顱內(nèi)出血（包括腦實質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）既往顱內(nèi)出血史近3個月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤近期（3個月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血活動性內(nèi)臟出血近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100x109/L或其他情況24h內(nèi)接受過低分子肝素治療口服抗凝劑且INR＞1.7或PT＞15s48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種敏感的實驗室檢查異常血糖＜2.8mmol/L（50mg/L）或＞22.2mmol（400mg/L）頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區(qū)）發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥輕型非致殘性卒中近2周內(nèi)有嚴(yán)重外傷（未傷及頭顱）癡呆既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤（＜10mm）少量腦內(nèi)微出血（1~10個）使用違禁藥物類卒中發(fā)病3~4.5小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)3~4.5h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同3小時。相對禁忌癥：使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15s嚴(yán)重卒中（NIHSS評分＞25分）（相對禁忌癥取消了“年齡＞80歲”、“口服抗凝藥不考慮INR水平”及“有糖尿病和缺血性腦卒中史”）靜脈溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3~4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥，禁忌癥和相對禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶100~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）血管介入治療遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則即使患者符合血管內(nèi)機械取栓的適應(yīng)癥、臨床評估后計劃行血管內(nèi)治療，如果該患者也符合靜脈溶栓指征，則應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，不應(yīng)等待觀察阿替普酶靜脈治療的療效而延誤機械取栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）推薦結(jié)合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內(nèi)機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）不同時間窗動脈取栓治療的適應(yīng)癥多模影像評估發(fā)病時間未明卒中推薦意見：對發(fā)病時間未明、或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡快啟動血管內(nèi)取栓治療如果不能實施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評估是否進行靜脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）雙重抗血小板治療對于輕型卒中的患者，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有益于發(fā)病90天內(nèi)的早期卒中二級預(yù)防，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）靜脈溶栓治療的質(zhì)控：快速、安全靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進行，盡可能減少時間延誤，在DNT60min的時間內(nèi)，盡可能縮短時間靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）

謝謝愛是什么？

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛。”

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了。”

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能。”愛是什么？

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓。”

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子。”

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能。”

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁矗?/p>

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛。”

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁矗?/p>

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了。”

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能。”

“它能滋潤你的干渴？”

“不能。”

其實，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！?/p>

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時，錯過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負最美的人生；不負善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠方，更要面對現(xiàn)實。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長地久，那么就要學(xué)會華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰都不是誰的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時間遇見對的人，然而事與愿違時，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會像肥皂泡一樣破滅，只能在錯誤的時間遇到錯的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動。愿曾經(jīng)的相遇，無論是錦上添花，還是追悔莫及；無論是青澀年華的懵懂賞識，還是成長歲月無法躲避的經(jīng)歷……愿曾經(jīng)的過往，依然如花芬芳四溢，永遠無悔歲月