9-1高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范及績(jī)效考核要求-何源

寧夏疾控中心

慢病綜合管理科何源2016.5高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范及績(jī)效考核要求

--基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目1服務(wù)規(guī)范2考核要求CONTENTS目錄1服務(wù)規(guī)范2考核要求CONTENTS目錄轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，在其首診時(shí)為其測(cè)量血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓和（或）舒張壓≥140/90mmHg去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓若高于正常有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪若確診為高血壓若正常納入高血壓患者管理每年至少測(cè)量1次血壓高危人群建議至少每半年測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)篩查高血壓高危人群的識(shí)別具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：

（1）血壓高值，收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；（2）超重（BMI24-27.9）或肥胖（BMI≥28）和（或）腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；（5）男性≥55歲，更年期后的女性；（6）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。高血壓高危人群管理內(nèi)容

1、健康教育；2、提供健康的生活方式指導(dǎo)；3、建議定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估，至少每半年測(cè)量1次血壓。隨訪評(píng)估2015，血壓、血糖控制不穩(wěn)定的，要增加2次隨訪。分類干預(yù)健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合具體體檢內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表輔助檢查不作要求，可根據(jù)實(shí)際情況開展。健康體檢表主要包括：癥狀一般狀況：體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)生活方式：體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙情況、飲酒情況、職業(yè)病危害因素接觸史臟器功能：口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能查體：眼底、皮膚、鞏膜、淋巴結(jié)、肺、心臟、腹部、下肢現(xiàn)存主要健康問題：腦血管疾病、腎臟疾病、心臟疾病、血管疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)疾病住院治療情況主要用藥情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史健康評(píng)價(jià):體檢無異常、有異常健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理；建議復(fù)查；建議轉(zhuǎn)診危險(xiǎn)因素控制：戒煙；健康飲酒；飲食；鍛煉；減體重；建議接種疫苗體征血壓（mmHg）體重（Kg）體質(zhì)指數(shù)心率其他908526.227.8例：身高：1.80m體重：90Kg體質(zhì)指數(shù)=90/1.802=27.8目標(biāo)體重：85Kg目標(biāo)體質(zhì)指數(shù)=85/1.802=26.2超重或肥胖者，每次隨訪時(shí)測(cè)量體重和體質(zhì)指數(shù)，指導(dǎo)患者控制體重。正常體重可每年測(cè)一次體質(zhì)指數(shù)=體重（Kg）/身高的平方（m2）體重和體質(zhì)指數(shù)：斜線前填寫目前情況；斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。體重/體質(zhì)指數(shù)注意事項(xiàng)BMI介于24-27.9者以控制飲食和增加體力活動(dòng)等措施為主,BMI≥28者如果非藥物治療效果不理想，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下用減肥藥物輔助治療；減重速度要因人而已，以每周0.5－1kg為宜；初步減重不要超過原體重的15％；不要采取用極度饑餓的方法達(dá)到快速減重的目的。生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn)動(dòng)攝鹽情況（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為0次/周0分鐘/次3次/周30分鐘/次1良好2一般3差1良好2一般3差輕中重輕中重1兩白酒=4兩葡萄酒=5兩黃酒=1瓶啤酒=4兩果酒00斜線前填寫目前吸煙量/飲酒量，不吸煙/飲酒填“0”斜線后填寫吸煙/飲酒者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”/飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”輔助檢查*服藥依從性藥物不良反應(yīng)此次隨訪分類1規(guī)律2間斷3不服藥1無2有1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥空腹血糖、心電圖若有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。按醫(yī)囑服藥存在藥物不良反應(yīng)有新并發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意，無其他異常血壓控制滿意，無其他異常未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥用藥情況藥物名稱1用法藥物名稱2用法藥物名稱3用法用法其他藥物每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名

收縮壓和或舒張壓≥180/110mmHgXX市XX醫(yī)院心內(nèi)科服務(wù)流程圖服務(wù)要求高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓的患病情況。發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后，及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。1服務(wù)規(guī)范2考核要求CONTENTS目錄??3535歲及以上原發(fā)性高血壓患者，按照國(guó)家歲及以上原發(fā)性高血壓患者，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，年度內(nèi)已獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，年度內(nèi)已獲得健康管理的人數(shù)比例健康管理的人數(shù)比例??反映高血壓患者健康管理服務(wù)的數(shù)量反映高血壓患者健康管理服務(wù)的數(shù)量指標(biāo)說明指標(biāo)說明轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)高血壓患病率高血壓患病率高血壓患者健康管理記錄高血壓患者健康管理記錄健康管理檔案健康管理檔案數(shù)據(jù)資料來源數(shù)據(jù)資料來源高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理的高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%“年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)”是指：建檔并年內(nèi)至少隨訪過1次的高血壓患者數(shù)“轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)”估算：轄區(qū)常住人口數(shù)×全人群高血壓患病率（15%）指標(biāo)要求：高血壓患者健康管理率≥39%高血壓患者健康管理率-2015績(jī)效考核：2分高血壓患者健康管理率=縣（市、區(qū)）校正的高血壓患者管理人數(shù)/縣（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%縣（市、區(qū)）校正的高血壓患者管理人數(shù)＝縣（市、區(qū)）報(bào)送的轄區(qū)內(nèi)高血壓患者管理人數(shù)×該縣（市、區(qū)）校正系數(shù)高血壓患者健康管理率-2015績(jī)效考核：2分評(píng)分辦法滿分：2分

得分＝抽查的高血壓患者健康管理率／38％×2分說明：高血壓患者健康管理率≥38％，得滿分。高血壓患者健康管理率≤23％，得0分。指標(biāo)要求：高血壓患者規(guī)范管理率≥75%高血壓患者規(guī)范管理率-2015績(jī)效考核：2分抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓管理的人數(shù)/抽查的年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%每縣（市、區(qū)）隨機(jī)抽查30份高血壓健康管理檔案，不足30份全部抽取。根據(jù)檔案記錄，核查2015年所提供的服務(wù)是否符合2011規(guī)范。抽查10份不失訪檔案，通過面對(duì)面訪談，核對(duì)真實(shí)性，不真實(shí)檔案按比例扣分。得分＝抽查的高血壓患者規(guī)范管理率／75％×2分－（不真實(shí)檔案數(shù)／3×2分）抽查的高血壓患者規(guī)范管理率≥75%，按75%計(jì)算不真實(shí)檔案數(shù)≥3，得0分高血壓患者健康管理規(guī)范性核查-2015績(jī)效考核2015年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不合格）①有②有，未測(cè)量血壓③有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫④有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤⑤有，危險(xiǎn)因素控制不正確⑥2015年沒有體檢2.按照建檔時(shí)間，2015年記錄中隨訪次數(shù)①達(dá)到2011年規(guī)范要求頻次②沒有達(dá)到（視為不合格）高血壓患者健康管理規(guī)范性核查-2015績(jī)效考核3.2015年最后1次隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在2項(xiàng)及以上，或血壓值未填寫為不合格）①隨訪日期②癥狀③血壓④生活方式指導(dǎo)⑤服藥依存性⑥此次隨訪分類⑦用藥情況隨訪⑧醫(yī)生簽名4.2015年隨訪記錄中，對(duì)連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是否按國(guó)家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診①是②否（視為不合格）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、其他相關(guān)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的高血壓患者健康管理檔案、隨訪記錄現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取已管理的高血壓患者，測(cè)量血壓指標(biāo)要求：高血壓患者血壓控制率≥60%高血壓患者血壓控制率-2015績(jī)效考核：4分