醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護理不良事件管理》

護理不良事件管理

它離我們遠嗎？？？

它就在我們身邊

它嚴重影響著我們的身心和家人安全我們怎么做？？？我我們我們們不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件未造成后果事件不良事件警告事件

感謝

醫(yī)療護理同仁的及時主動上報和分享，

讓我們從中吸取教訓(xùn)，規(guī)避風險。倡導(dǎo)病人安全是21世紀WHO在全球的重要舉措不良事件管理重要嗎？？？那是相當?shù)闹匾颊呤蟀踩繕酥徽_識別身份強化手術(shù)核查落實臨床危急值管理制度確保用藥安全減少醫(yī)院相關(guān)性感染那是相當?shù)闹匾颊呤蟀踩繕酥患訌娽t(yī)務(wù)人員有效溝通防范與減少意外傷害加強醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理鼓勵患者參與患者安全主動報告患者安全事件那是相當?shù)闹匾\療、護理核心制度其中之一等級醫(yī)院評審之核心條款--患者安全不良事件的概念是指傷害事件并非疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能。分可預(yù)防性和不可預(yù)防性不良事件。多在護理過程中，不在計劃、不希望發(fā)生的事件。包括住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、燙傷、走失、誤吸或窒息及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。護理不良事件分級Ⅰ級事件（警告事件）有過錯事實并且造成后果的事件。如非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失，是最嚴重級別最高的事件。（強制報告）

Ⅱ級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中因護理工作行為而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。護理不良事件分類

之一不可預(yù)防的

正確的護理行為造成的不可預(yù)防的損傷，如...可預(yù)防的護理過程中由于未能防范的差錯或設(shè)備故障造成的損傷，如...

不良事件分類之二1類不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫(yī)院感染暴發(fā)、手術(shù)身份/部位識別錯誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)；2類意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良；3類醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為；4類飲食、皮膚護理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷等；5類不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運事件：含身份識別錯誤、標本丟失、檢查或運送中或后病情突變或出現(xiàn)意外；不良事件分類6類管道護理不良事件：含管道滑脫、病人自拔；7類職業(yè)暴露：含針刺傷、體液/血液暴露、割傷；8類公共設(shè)施事件：包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露；9類醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求；10類供應(yīng)室不良事件：包括消毒物品未達到要求、熱原試驗陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包內(nèi)器械物品不符、漏消毒器械包影響科室運轉(zhuǎn)等。不良事件的上報機制鼓勵主動上報非懲罰性（對明知故犯不能一味強調(diào)“無懲罰”獎勵50元/條上報途徑/方式

護理不良事件上報形式

1、口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。2、書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。3、網(wǎng)絡(luò)報告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。報告范圍

可以報告自己的問題，也可以報告他人的問題。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生均屬主動報告范疇。護理不良事件的機率對于護理人員可能很小1％，但對于發(fā)生的病人將是100％?！半S機跳傘”故事

二戰(zhàn)時，美國空軍使用的一種降落傘的合格率為99.9%，但軍方認為合格率應(yīng)達到100%。生產(chǎn)企業(yè)認為無論任何商品都不可能有100%的合格率。美軍方改變質(zhì)檢制度，每次交貨時隨機抽取一把傘，讓廠商親自從飛機上跳下試驗，合格率很快達到100%。常見安全隱患及對策1、跌倒、墜床感覺、運動疾病、藥物年齡、病史精神狀態(tài)常見安全隱患及對策2、壓瘡感覺營養(yǎng)潮濕剪切力、摩擦力移動力活動力常見安全隱患及對策3、泌尿系感染年齡/性別診療操作疾病因素藥物常見安全隱患及對策4、非計劃拔管局部年齡意識▋類導(dǎo)管▍類導(dǎo)管▏類導(dǎo)管5、口服藥發(fā)放常見問題1、藥物劑量有誤2、漏發(fā)（多為病人不在床）3、重服4、同病室的人交叉發(fā)、錯發(fā)5、藥品失效6、發(fā)藥后未及時服用7服藥方法不正確、6、靜脈輸液易出現(xiàn)的問題1、液體配錯2、漏輸3、靜脈選擇不當4、輸液速度調(diào)節(jié)不當5、輸（換）液錯誤6、液體外滲7、液體外溢8、輸液反應(yīng)（發(fā)熱、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞）面對風險，怎么辦？？？安全隱患無處不在

意識很重要很重要很重要

思想上重視要有風險防范意識行動上落實落實落實哦，想法決定做法耶

如何防范？？？

識別排查上報分析分享借鑒善于主動學(xué)習、借鑒他人經(jīng)驗別人流血得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)自己流血得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn)自己流血別人得到教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)護理不良事件管理理念沒有人愿意故意犯錯人誰無過？過而能改，善莫大焉對事，不對人重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題“錯誤分享”文化

發(fā)生了怎么辦？？？

原則采取積極補救措施，最大限度降低患者損傷

注意事項各種記錄、檢驗報告及相關(guān)藥物、器具妥善保存，以備鑒定

責任歸屬凡安排實習、進修、護理員、護工、進行職責以外的護理缺陷