人民醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表

合川區(qū)人民醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表患者姓名：科別：床號：住院號：經(jīng)治醫(yī)生：得分：檢查項目標準分主要檢查內(nèi)容扣分標準評分12病案首頁3按“衛(wèi)生部、衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號”規(guī)定逐項填寫缺項或不當，每一項扣0.5分出院記錄或死亡記錄11一般項目2姓名、性別、年齡、職業(yè)，住院日數(shù)、住院日期（年、月、日、時），出院（或死亡）日期（（年、月、日、時），住院號，特檢號，入出院診斷，死亡后診斷，簽名同上入院情況2主訴，主要癥狀，體征，有關輔助檢查結果同上住院情況2入院后病情變化及診治經(jīng)過：出院時情況（癥狀，體征存在或消失，改善情況，及輔助檢查情況）；死亡病人，病情轉危原因及過程，搶救經(jīng)過，死亡時間及死亡原因。缺一項扣1分，不當扣0.5分出院醫(yī)囑2出院注意事項，建議（或死后事宜），帶藥同上入院記錄35一般項目3姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、籍貫、住址或工作單位，入院日期（年、月、日、時）記錄日期（年、月、日、時），供病史者，可靠程度。缺一項扣0.5分主訴2主要癥狀或體征持續(xù)時間（重點突出，簡明扼要）不當扣1分現(xiàn)病史101、起病時間，緩急情況，有無誘因。2、主要癥狀發(fā)生部位、性質、程度，持續(xù)時間及伴隨情況。3、主要癥狀與伴隨癥狀的關系及演變的過程。4、院外治療經(jīng)過及療效。5、具有鑒別診斷意義的陰性體征及癥狀的記錄。6一般情況（飲食、睡眠、二便）的記載。7、與本病有關的傳染病流行病史。缺一項扣2分，不恰當扣1分既往史個人史家庭史3與本病有關的既往史、預防接種史、過敏史和生活習慣、嗜好、外出史、月經(jīng)、婚姻、生育喂養(yǎng)史、以及與本病有關的遺傳、傳染病史和類似本病病史應有的每缺一項扣0.5分體格檢查(10)一般情況2T、P、R、BP、發(fā)育、營養(yǎng)、體位、神智、表情、步態(tài)等。缺一項扣0.5分各系統(tǒng)情況?？?分皮膚、粘膜、淋巴結、眼、耳、口、鼻、咽、乳突、頭頸部、肺臟、心臟、腹部、肛門、外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等，突出陽性體征；對有鑒別診斷意義的相關陰性體征作重點記錄。不恰當或缺項，每項內(nèi)科扣1分，?？撇v扣0.5分?？魄闆r?？?分?？脐栃泽w征及有鑒別診斷意義的陰性體征不當或缺項扣0.5分輔助情況2記錄有關的實驗室檢查及特殊檢查結果缺一項扣0.5分入院診斷3診斷是否全面，并按主要疾病，并發(fā)疾病，伴發(fā)疾病順序排列，及修正診斷，修正時間，醫(yī)生簽全名。缺診或不當扣2分順序不當扣1分診斷計劃2列出擬作檢查項目，提出初步診療措施缺項或不當扣1分病程記錄20首次病程錄（第一次病程記錄）5一般項目（年、月、日、時、分、姓名、性別、年齡、職業(yè)），主訴及入院時間、及時完成，主要癥狀及重要體征輔檢陽性結果，診斷依據(jù)及簡要分析，診療措施缺一項扣1分，不恰當扣0.5分病記錄151、時間性：危重病人時刻記，新入院病人前三天每天記，一般病人2-3天記一次，慢性病人一周記1-2次。2、原有癥狀體征的改變及意義；特殊檢查及特殊治療情況；療效反應；上級醫(yī)師查房批示；入院記錄的遺漏更正；診斷和重要醫(yī)囑等的修改及理由；同家屬談話內(nèi)容及家屬意見；轉科、會診；階段小結記錄等。3、最后一次記錄應在病人出院時或死亡后完成，寫明出院或死亡時的病情及處理。缺一項或二項中的一小項扣3分不恰當扣1分檢查申請單5申請的目的明確，描述恰當，書寫正規(guī)，報告結論正確，醫(yī)生簽全名。（三大常規(guī)必查）。按時間先后張貼。缺三大常規(guī)為乙級，與診斷有關的檢查缺一項扣2分醫(yī)囑記錄15標記清楚，日期準確。簽全名，不得有涂改。2、用藥恰當，與診斷相符，無不合理用藥。3、符合處方規(guī)定。凡不恰當每處扣2分其他記錄單10手術同意書，手術審批表，麻醉記錄單，麻醉同意書，授權委托書，醫(yī)療用血同意書，手術記錄，各種護理記錄，體溫單，轉院病情介紹，死亡討論記錄等等，要求及時正確、整潔，格式符合要求。應有的每缺一項為乙級病歷，記錄不恰當扣1-3分文字排列4清楚可辨，術語準確，語言通順，整潔，順序按省廳要求排列。上級醫(yī)生修改病歷，用紅墨水修改。字跡潦草扣2分，黑點或涂改扣0.5分，錯字扣0.5分，排列錯誤扣2分住院病歷分級標準甲級病歷：1、總分在85分以上。2、入院記錄、出院記錄在24小時內(nèi)完成。3、字跡清楚，內(nèi)容完整。乙級病歷：（缺一項為乙級）1、總分在66-84分以上，內(nèi)容不完整。2、三天以上未記錄病程記錄；實習、進修生書寫的入院病歷帶習老師不簽字；實習、進修生模仿（代）老師簽字。3、病案中遺漏重要的癥狀或陽性體征。4、病案中有以下缺項：請會診記錄、會診記錄、轉科記錄、接收記錄、交班記錄、階段小結、術前討論記錄、術后病程記錄（以上各項均不另立頁，要加標題）；手術記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡討論記錄人（以上各項另立頁書寫），病案首頁缺二項，不查三大常規(guī)；無?？魄闆r。5、無手術同意書、麻醉同意書、手術審批表（自己不能審批）。授權委托書及醫(yī)療用血同意書（每輸一次必填）以上無病人簽字。三種抗生素以上無上級醫(yī)師審批丙級病歷：（缺一項為丙級病歷）1、總分在65分以下。2、因誤診造成不良后果。診斷、治療有原則性錯誤（包括漏