危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持

關(guān)注危重兒童(értóng)腸內(nèi)營養(yǎng)——紐太特提供(tígōng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療安徽省立醫(yī)院兒科(érkē)潘家華第一頁，共三十九頁。編輯課件概述(ɡàishù)指患兒經(jīng)口攝取營養(yǎng)不能滿足需求；通過導(dǎo)管(dǎoguǎn)直接到胃或小腸的營養(yǎng)途徑。第二頁，共三十九頁。編輯課件概述(ɡàishù)只要腸道存在功能，不論(bùlùn)程度如何都應(yīng)充分利用；腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)可同時(shí)進(jìn)行，這樣可減少腸道外營養(yǎng)的并發(fā)癥；我國腸道營養(yǎng)的配方較少，遠(yuǎn)不能滿足臨床需求；各種營養(yǎng)素在不同疾病狀態(tài)下的需求與功效等尚需不斷深入研究。第三頁，共三十九頁。編輯課件概述(ɡàishù)

308例住院危重患兒營養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)(yíngyǎng)不良檢出情況n（%）

疾病種類n營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良呼吸系統(tǒng)疾病10759(55.14)32(29.91)神經(jīng)系統(tǒng)疾病8940(44.94)26(29.21)消化道疾病2017(85.00)10(50.00)手足口病及其他

9250(54.35)31(33.70)合計(jì)

166(53.90)99(32.14)第四頁，共三十九頁。編輯課件慢性腹瀉(fùxiè)兒童的腸道營養(yǎng)特點(diǎn)慢性(mànxìng)腹瀉是引起嬰幼兒營養(yǎng)不良的最常見原因；持續(xù)性腹瀉易致慢性胃腸炎，容易產(chǎn)生對(duì)正常形態(tài)的蛋白質(zhì)不耐受的情況，進(jìn)一步加重兒童營養(yǎng)不良。對(duì)食物抗原(kàngyuán)的敏感性增加（如：對(duì)牛奶蛋白不耐受）慢性腹瀉小腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能異常小腸持續(xù)性或反復(fù)感染慢性胃腸炎Amadi,etal.JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition.2002;34:S54–S56營養(yǎng)不良第五頁，共三十九頁。編輯課件危急(wēijí)癥患兒的機(jī)體與腸道特點(diǎn)龔四堂.實(shí)用兒科臨床雜志(zázhì).2007;2(7):484-486曾其毅.中國小兒急救醫(yī)學(xué).2006;13(2):97-99危急(wēijí)癥患兒高代謝狀態(tài)根據(jù)患兒消化道功能情況提倡早期予腸內(nèi)營養(yǎng)腸道應(yīng)激反應(yīng)腸道粘膜功能障礙細(xì)菌、內(nèi)毒素入侵發(fā)生SIRS等，加重機(jī)體功能紊亂腸內(nèi)營養(yǎng)一維護(hù)腸屏障功能完整性，減輕應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜萎縮、降低腸道通透性、改善粘膜的免疫功能第六頁，共三十九頁。編輯課件有消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病患兒的腸道耐受性較差

消化系統(tǒng)疾病患兒：對(duì)蛋白質(zhì)、長鏈脂肪酸(LCTs)和碳水化合物組成的復(fù)合(fùhé)配方耐受性差；對(duì)水解蛋白或多肽、多聚葡萄糖和中鏈脂肪酸(MCTs)的配方耐受性好。龔四堂.實(shí)用兒科臨床(línchuánɡ)雜志.2007;2(7):484-486第七頁，共三十九頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)點(diǎn)簡單、方便、安全、成本低；營養(yǎng)成分更加多樣、維持水電解質(zhì)平衡；營養(yǎng)途徑更符合生理過程，能維持消化功能，防止黏膜萎縮，減少細(xì)菌異位；胃腸道激素分泌會(huì)有效預(yù)防應(yīng)激性胃腸道出血；刺激胰腺和膽汁(dǎnzhī)的分泌，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和腸道免疫物質(zhì)分泌；避免腸外營養(yǎng)所致肝臟并發(fā)癥，減少感染和血栓形成。第八頁，共三十九頁。編輯課件腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)方法經(jīng)口喂養(yǎng)、經(jīng)鼻和經(jīng)口胃管喂養(yǎng)---3個(gè)月內(nèi)；鼻空腸管---出現(xiàn)胃食管反流、誤吸、嘔吐及胃排空延遲選擇；胃造瘺管、空腸造瘺管；經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)：使通氣減少，氣道阻力和呼吸功增加，易導(dǎo)致周期性呼吸和呼吸暫停的發(fā)生；經(jīng)幽門管喂養(yǎng)：腸道不耐受的發(fā)生率顯著增高、操作(cāozuò)復(fù)雜、費(fèi)用高，目前不推薦使用；經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)口胃管喂養(yǎng)是最好的營養(yǎng)途徑。第九頁，共三十九頁。編輯課件適應(yīng)(shìyìng)證早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量新生兒

---取決于其胎齡、出生體質(zhì)量和健康狀況，胎齡<32周新生兒，或＜1200g，或吸吮和吞咽困難；心肺疾??；消化系統(tǒng)疾病；危重病和手術(shù)后營養(yǎng)不良；腎臟(shènzàng)疾?。簧窠?jīng)系統(tǒng)疾病或損傷。第十頁，共三十九頁。編輯課件早產(chǎn)兒EN---早期(zǎoqī)微量喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能的完整性非常重要；提高新生兒喂養(yǎng)耐受性；促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中排泄，減少黃疸光療機(jī)會(huì)(jīhuì)；低血糖發(fā)生率減少，并減少生理性體重的下降；并不增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率；中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南推薦的喂養(yǎng)量為5～20ml/(kg.d)，維持5～10d。第十一頁，共三十九頁。編輯課件非營養(yǎng)性吸吮(xīshǔn)(NNS)定義：采用全靜脈營養(yǎng)或經(jīng)胃管喂養(yǎng)，對(duì)消化系統(tǒng)局部或全部功能刺激的減少而出現(xiàn)早產(chǎn)兒胃腸道廢用性萎縮，吸吮及吞咽功能的消失或減弱；機(jī)理：非營養(yǎng)性吸吮的訓(xùn)練通過刺激口腔內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維，興奮迷走神經(jīng)，刺激不能進(jìn)食的早產(chǎn)兒胃泌素、胃動(dòng)素的分泌，改善胃運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，減少胃電-機(jī)械分離現(xiàn)象(xiànxiàng)，促進(jìn)吸吮反射及胃腸功能的成熟；方法：在每次間斷經(jīng)口胃管喂養(yǎng)前、喂養(yǎng)中給予早產(chǎn)兒吸吮無孔橡皮奶頭10min，7～8次/24h，吸吮期限2周；意義：有助于早產(chǎn)兒從靜脈營養(yǎng)過渡到胃腸營養(yǎng)，縮短胃管喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，減少喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生。第十二頁，共三十九頁。編輯課件營養(yǎng)量的需求(xūqiú)早產(chǎn)適于胎齡兒：按15g/d體質(zhì)量增長，需要439.32～543.92kJ/(kg·d)；小于胎齡兒則需要543.92～627.60kJ/(kg·d)；嬰幼兒和年長兒：攝入推薦量(RDA)是根據(jù)健康兒童需要量制訂，導(dǎo)管喂養(yǎng)患兒多伴營養(yǎng)不良和相對(duì)活動(dòng)量減少，熱量和營養(yǎng)素需求要相應(yīng)調(diào)整；危重病患兒：其基礎(chǔ)代謝增加，生長受抑制和身體活動(dòng)減少，總熱量需求相對(duì)較健康兒童低，根據(jù)患兒基本能量消耗和受損傷程度等因素計(jì)算；標(biāo)準(zhǔn)配方(pèifāng)質(zhì)量濃度是276.14kJ/100mL，高質(zhì)量濃度334.72kJ/100mL。第十三頁，共三十九頁。編輯課件方式(fāngshì)方式：推注法、持續(xù)輸注法與間斷輸注法，如果患兒耐受性良好的話，首選推注法，有利于提高胃腸道正常生理反射、膽囊排空、胃腸激素分泌，增加胃對(duì)容量負(fù)荷的調(diào)節(jié)能力；分次營養(yǎng)(yíngyǎng)：將3～6h的量30～120min注入；持續(xù)喂養(yǎng)：適用于短腸綜合征、嚴(yán)重胃食管反流病及不能耐受分次喂養(yǎng)者；重癥監(jiān)護(hù)患兒持續(xù)營養(yǎng)較分次營養(yǎng)耐受性好，1～2ml/(kg·h)。第十四頁，共三十九頁。編輯課件胃內(nèi)殘留(cánliú)的處理早產(chǎn)兒分次營養(yǎng)(yíngyǎng)：殘奶量超過應(yīng)喂量的1／4者，要減少飼人量，殘奶量超過應(yīng)喂量的1／2者，應(yīng)停喂1～2次；在嬰兒分次營養(yǎng)：其胃內(nèi)殘留量小于每次喂養(yǎng)量50%，則可增加營養(yǎng)量20%～30%；持續(xù)營養(yǎng)時(shí)，評(píng)估較困難，粗略估計(jì)胃內(nèi)殘留<2h喂養(yǎng)量，速度較適中，當(dāng)胃內(nèi)殘留量增加時(shí)，考慮減少量和減慢速度。第十五頁，共三十九頁。編輯課件液體(yètǐ)量計(jì)算根據(jù)不同疾病而定，按照量出為入(liànɡchūwéirù)原則；對(duì)嘔吐、腹瀉、發(fā)熱和多尿等癥狀患兒要注意水電解質(zhì)平衡。第十六頁，共三十九頁。編輯課件配方(pèifāng)的成分---脂肪

通常必需脂肪酸占總熱量3%～4%；當(dāng)胰腺、膽道系統(tǒng)及小腸疾病時(shí)，LCTs則不能吸收，要選擇MCTs(是LCTs的4倍），LCTs和MCTs同時(shí)存在時(shí)，LCTs的吸收減少，但總脂肪酸吸收則是增加；MCTs通過胃腸道正常消化，會(huì)水解釋放出游離脂肪酸和甘油，導(dǎo)致腸道內(nèi)滲透壓升高，引起滲透性腹瀉(fùxiè)；腸內(nèi)營養(yǎng)的脂肪來源為：中鏈脂肪酸(MCTs)和長鏈脂肪酸(LCTs）。第十七頁，共三十九頁。編輯課件長鏈脂肪酸必需脂肪酸不僅為營養(yǎng)所必需，且與兒童生長發(fā)育(fāyù)和智力發(fā)育(fāyù)、記憶等生理功能有一定關(guān)系；必需脂肪酸為LCTs；MCTs中不含必需脂肪酸；腸內(nèi)營養(yǎng)必須加入一定量的LCTs。Walker-SmithJA,etal.Nutrition.1998;14(10):775-779第十八頁，共三十九頁。編輯課件碳水化合物

是主要的供能成分，包括：葡萄糖、葡萄糖多聚體、膳食纖維、果糖和寡糖；葡萄糖顯著增加滲透壓，應(yīng)避免攝入，而葡萄糖多聚體滲透壓僅相當(dāng)于葡萄糖的1/5，這樣可避免因碳水化合物所致滲透性腹瀉；膳食纖維：降低膽固醇，預(yù)防肥胖，降低冠心病和糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)性；果糖和寡糖：在小腸不吸收，在結(jié)腸(jiécháng)中被雙歧桿菌酵解產(chǎn)生短鏈的脂肪酸，有利于結(jié)腸對(duì)水和鈉的吸收；碳水化合物不耐受者的臨床表現(xiàn)是腹瀉，通過檢測大便還原物和pH可確定，最常見的是乳糖不耐受，則要選擇不含乳糖的配方。第十九頁，共三十九頁。編輯課件蛋白質(zhì)來源：主要是牛奶和大豆，蛋白質(zhì)是由小腸黏膜上刷狀緣和胞質(zhì)中水解酶水解成多肽或氨基酸后吸收；約1/4蛋白質(zhì)以多肽形式(xíngshì)吸收，肽類與氨基酸的吸收彼此之間無影響；肽類較混合氨基酸溶液更易吸收；氨基酸增加滲透壓，而多肽則不影響滲透壓，因此有小腸黏膜病變時(shí)最好選擇多肽；對(duì)牛奶蛋白過敏者，可選擇大豆蛋白，但30%患兒同時(shí)對(duì)牛奶和大豆蛋白過敏，氨基酸混合液是唯一選擇。第二十頁，共三十九頁。編輯課件蛋白質(zhì)配方中含一定量的氨基酸是必要的，如谷氨酰胺、精氨酸及牛磺酸；谷氨酰胺：條件必需氨基酸,在危急癥中，谷氨酰胺是腸上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分化(fēnhuà)所需的基本物質(zhì)；在應(yīng)激狀態(tài)，血漿和骨胳肌內(nèi)的谷氨酰胺明顯減少；精氨酸：條件必需氨基酸，在損傷修復(fù)、應(yīng)激和生長時(shí)所必需的氨基酸；牛磺酸：條件必需氨基酸，在膽酸形成、免疫功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝中必不可少。第二十一頁，共三十九頁。編輯課件維生素、微量元素和礦物質(zhì)脂溶性；水溶性；鈣和磷；鐵、鋅和硒等。第二十二頁，共三十九頁。編輯課件滲透壓大多嬰兒配方的滲透壓為300mmol/L；在一些特殊的配方中由于增加葡萄糖和氨基酸，提高了滲透壓；通常滲透壓為400mmol/L時(shí)胃腸道可耐受；超過500mmol/L時(shí)，明顯延長(yáncháng)胃排空，此時(shí)要選擇空腸喂養(yǎng)。第二十三頁，共三十九頁。編輯課件小兒腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方蛋白質(zhì)脂肪(zhīfáng)碳水化合物維生素/礦物質(zhì)滲透壓Walker-SmithJA,etal.Nutrition.1998;14(10):775-779由于多數(shù)(duōshù)患者不能達(dá)到正氮平衡，因此腸內(nèi)營養(yǎng)的所有組分應(yīng)高于每日供給量(RDA)小兒生長發(fā)育不可缺少的3種供能營養(yǎng)素第二十四頁，共三十九頁。編輯課件蛋白質(zhì)Amadi,etal.JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition.2002;34:S54–S56蛋白質(zhì)來源特點(diǎn)脫脂牛奶標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方奶粉變應(yīng)原含量較高，可引起持續(xù)的抗原刺激作用，延續(xù)腸粘膜的損傷，不適用于小兒腸內(nèi)營養(yǎng)大豆蛋白超過30%的嬰兒對(duì)大豆蛋白敏感，可能同牛奶一樣已不再適用深度水解蛋白配方低敏配方，為短肽和游離氨基酸的混合物，能提高機(jī)體胃腸道的消化吸收能力，特別適合嚴(yán)重腹瀉及蛋白質(zhì)吸收障礙的嬰兒!第二十五頁，共三十九頁。編輯課件并發(fā)癥與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥：

----鼻咽部的損傷、副鼻竇炎、中耳炎；

----胃腸道出血、穿孔、胃內(nèi)容(nèiróng)物漏出、腹膜炎；----導(dǎo)管位置異常；----傾倒綜合征；----導(dǎo)管阻塞；

----經(jīng)皮造瘺處感染、炎性增生。與其他因素相關(guān)的并發(fā)癥：

----腹瀉、嘔吐、脫水、便秘；

----氮質(zhì)血癥、糖尿；

----過度營養(yǎng)所致肥胖；

----胃食管反流；

----再喂養(yǎng)困難綜合征。第二十六頁，共三十九頁。編輯課件喂養(yǎng)不耐受(naishòu)的處理表現(xiàn)：出現(xiàn)腹脹、腹圍增加、嘔吐、便血、腹瀉、膽汁樣胃潴留；促胃腸道動(dòng)力藥物的應(yīng)用：

----紅霉素：亞治療劑量可誘發(fā)胃腸道平滑肌收縮，誘導(dǎo)移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)(yùndòng)復(fù)合波(MMCⅢ相)的出現(xiàn)。對(duì)胎齡>32周的喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒，3～5mg/(kg·d)靜脈點(diǎn)滴有一定效果；

----嗎丁啉：是一種外周多巴胺受體拮抗劑，有增加食道下端括約肌的力量，促進(jìn)胃排空；

----莫沙必利：選擇性作用膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維的5-羥色胺（5-HT4）受體激動(dòng)劑，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，強(qiáng)力促胃動(dòng)力，無多巴胺D2受體阻滯活性的不良反應(yīng)；灌腸增強(qiáng)腸道運(yùn)動(dòng)：排便不暢既是喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)之一，又加重喂養(yǎng)不耐受、延長其持續(xù)時(shí)間，刺激排便能激發(fā)排便反射、促進(jìn)結(jié)腸動(dòng)力成熟及胃排空、暢通排泄途徑等因素有關(guān)，可以選用溫鹽水或甘油,每天1～2次。微生態(tài)制劑?第二十七頁，共三十九頁。編輯課件能量：67千卡(qiānkǎ)

(280千焦)/100毫升嬰兒能量需求(xūqiú)：能量的需求大約是每天105-115千卡/千克體重水的需求是每天150毫升/千克體重嬰兒配方每天應(yīng)提供大約66千卡/100毫升的能量紐太特——充足的能量(néngliàng)提供第二十八頁，共三十九頁。編輯課件紐太特中蛋白質(zhì)含量(hánliàng)與來源為滿足患兒對(duì)蛋白質(zhì)需求增加的要求，紐太特的蛋白質(zhì)水平比標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方(pèifāng)略微高一些；紐太特的蛋白質(zhì)來源于酶解的深度水解乳清蛋白；包含：15-20%游離(yóulí)氨基酸；80-85%短肽鏈。平均每個(gè)肽鏈長度中含4.5個(gè)氨基酸第二十九頁，共三十九頁。編輯課件蛋白質(zhì)水解(shuǐjiě)片段完整(wánzhěng)牛奶蛋白部分(bùfen)水解蛋白pHF深度水解蛋白eHF游離氨基酸AAF致敏性第三十頁，共三十九頁。編輯課件紐太特的脂肪(zhīfáng)來源與組成DHA(二十二碳六烯酸)7毫克(háokè)/100毫升ARA(花生四烯酸)7毫克/100毫升亞油酸：α-亞麻酸=5.4：1（母乳中兩者之比為(5～15):1）LCT(長鏈脂肪酸):MCT(中鏈脂肪酸)=50%:50%第三十一頁，共三十九頁。編輯課件紐太特的碳水化合物成分(chéngfèn)與特征特征益處100%葡萄糖干糖漿不含蔗糖不含乳糖（臨床意義上的）易消化低滲透負(fù)荷口味不甜，防止?jié)B透性腹瀉紐太特含碳水化合物：6.8克/100毫升(háoshēnɡ)第三十二頁，共三十九頁。編輯課件紐太特富含多種維生素/礦物質(zhì)維生素，礦物質(zhì)，微量元素都達(dá)到推薦(tuījiàn)標(biāo)準(zhǔn)特征益處鈣:磷

=1.8:1較高的鐵含量:0.77mg/100ml碘含量:12微克/100ml肉堿:1.1mg/100ml保證均衡營養(yǎng)供應(yīng)，防止缺乏：保證骨骼和牙齒的生長；防止缺鐵；防止體格和智力發(fā)育遲緩；協(xié)助脂肪代謝。第三十三頁，共三十九頁。編輯課件滲透壓=190毫滲透摩爾/千克(qiānkè)水(正常稀釋情況下)；具有良好的腸道耐受性，可有效避免滲透性腹瀉。紐太特—低滲透壓第三十四頁，共三十九頁。編輯課件紐太特，低過敏原性-乳球蛋白是一種主要(zhǔyào)的牛奶蛋白，也