腱鞘炎臨床路徑

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科腱鞘炎合征臨床路徑一、手足外科腱鞘炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腱鞘炎（ICD-10︰？）需行腱鞘切開(kāi)、屈指肌腱松解術(shù)（ICD-9:727.403？）（二）入院標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南-手外科學(xué)分冊(cè)》（第1版，中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《手外科學(xué)》（第3版，人民衛(wèi)生出版社，王澍寰著），《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》（第11版，人民軍醫(yī)出版社，王巖主譯）1.病史：好發(fā)于40-60歲的女性或1-5歲的學(xué)齡前兒童，表現(xiàn)拇指或其它手指呈半屈曲狀，指指間關(guān)節(jié)不能完全伸直，或伸指時(shí)出現(xiàn)彈響感。2.診斷要點(diǎn)：（1）拇指或其它手指出現(xiàn)伸屈手指時(shí)出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)疼痛。（2）手指伸指活動(dòng)時(shí)有彈響或出現(xiàn)嵌頓，關(guān)節(jié)不能完全伸直。3.查體：拇指或其它手指掌指關(guān)節(jié)可觸及豆粒樣大小結(jié)節(jié)，局部壓痛，屈指活動(dòng)時(shí)有彈響，出現(xiàn)嵌頓時(shí)手指不能伸直或伸直后不能屈曲。4.輔助檢查：腕部正側(cè)位X線(xiàn)片未見(jiàn)明顯異常；手部拍片檢查未見(jiàn)異常。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-手外科學(xué)分冊(cè)》（第1版，中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《手外科手術(shù)學(xué)》（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，顧玉東等著），《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》（第11版，人民軍醫(yī)出版社，王巖主譯）1.腱鞘炎的治療方法有：（1）局封及物理治療等（2）手術(shù)治療：腱鞘切開(kāi)減壓、屈指肌腱探查松解術(shù)2.腱鞘切開(kāi)屈指肌腱探查松解術(shù)適應(yīng)癥：（1）手指伸屈活動(dòng)時(shí)疼痛，影響工作生活者。（2）手指伸屈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)彈響，影響手指活動(dòng)者。（3）屈指肌腱出現(xiàn)嵌頓，手指不能伸屈活動(dòng)。（4）局部注射保守治療1月無(wú)效、患者堅(jiān)決要求手術(shù)者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:M67.401？腱鞘炎疾病編碼。2.當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、血脂；（3）凝血常規(guī)；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸部正側(cè)位片、心電圖（6）患處X線(xiàn)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時(shí)行CT,MRI,心臟超聲，肺功能檢查；（2）必要時(shí)可行手部超聲（3）有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥抗菌藥物：按照《濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施方案》（濟(jì)醫(yī)附院院字〔2013〕29號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院72小時(shí)內(nèi)。1.麻醉方式：局麻、臂叢麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：腱鞘切開(kāi)、屈指肌腱松解術(shù)，或腫物切除、骨突及滑膜切除術(shù)。3.操作注意事項(xiàng)：（1）注意保護(hù)指神經(jīng)、指動(dòng)脈，（2）。術(shù)中注意引起腱鞘狹窄的因素，腱鞘增厚、腫物、滑膜炎癥、或骨突等（3）消除腱鞘狹窄的因素后注意止血，可于肌腱周?chē)磕◣锥√穷A(yù)防肌腱粘連（4）皮膚切口周緣注意保留部分皮下脂肪，全層縫合傷口，減少肌腱與皮膚粘連。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-3天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：暫無(wú)2.必要時(shí)查患處X線(xiàn)片或超聲檢查。3.術(shù)后處理：（1）可給予應(yīng)用消腫藥物七葉皂甙鈉2-3天。（2）抗菌藥物：按照《濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施方案》（濟(jì)醫(yī)附院院字〔2013〕29號(hào)）執(zhí)行。（3）術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況用一次止血藥物或者不用；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：萘普生鈉或氨酚曲馬多片。（5）術(shù)后康復(fù)：術(shù)后手部可加壓包扎，抬高患肢，以防血腫形成。術(shù)后第2天開(kāi)始手指伸屈功能鍛煉，每天5-10次；術(shù)后7天后加強(qiáng)活動(dòng)。1個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)。參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，無(wú)明顯疼痛。。2.傷口愈合良好：傷口無(wú)感染征象，無(wú)明顯滲出。3.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,如：糖尿病、高血壓、冠心病等，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間需延長(zhǎng)；同時(shí)使用相關(guān)藥物，將增加住院費(fèi)用。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)中有可能發(fā)生手指指神經(jīng)損傷，指動(dòng)脈損傷，肌腱損傷，術(shù)后手指感覺(jué)減退、手指血運(yùn)不良等并發(fā)癥。3.其他出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院二、手足外科腱鞘炎（ICD-10:M67.401？）臨床路徑適用對(duì)象：腱鞘切開(kāi)、屈指肌腱松解術(shù)（ICD-9:727.403？）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天。住院日第1天長(zhǎng)期醫(yī)囑：□臨床路徑管理□手足科護(hù)理常規(guī)□普通飲食□二級(jí)整體護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿液干化學(xué)分析、尿沉渣、大便常規(guī)□血生化、乙肝五項(xiàng)、三抗體、血型、凝血常規(guī)、肝功能、血糖、腎功能□心電圖、胸部正側(cè)位、手正斜位片、選項(xiàng)醫(yī)囑□頸椎MRI心臟彩超、肺功能、手部超聲住院日第2天臨時(shí)醫(yī)囑□通知手術(shù)室手術(shù)方式：腱鞘切開(kāi)、屈指肌腱松解術(shù)□麻醉方式：局麻、臂叢或全麻□苯巴比妥鈉0.1gim，硫酸阿托品0.5mgim,術(shù)前30分鐘注意：小兒常用量：注射用苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜或麻醉前應(yīng)用，一次按體重2mg/㎏；抗驚厥或催眠每次按體重3～5mg/㎏或按體表面積125mg/m2。硫酸阿托品體重3kg以下者為0.1mg，7~9kg為0.2mg，12~16kg為0.3mg，20~27kg為0.4mg，32kg以上為0.5mg。手術(shù)側(cè)手術(shù)部位標(biāo)示備皮□0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢唑啉鈉0.5g皮試用住院日第3天（手術(shù)日）長(zhǎng)期醫(yī)囑□停手足科護(hù)理常規(guī)□停二級(jí)整體護(hù)理□手足外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)□局麻、臂叢、全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)整體護(hù)理□術(shù)后監(jiān)護(hù)6小時(shí)□持續(xù)吸氧，心臟監(jiān)護(hù)□自由體位□注意術(shù)側(cè)傷口滲血選項(xiàng)醫(yī)囑氨酚曲馬多片2片口服；鹽酸曲馬多100mg或鹽酸哌替定75mgim□0.9%氯化鈉注射液250ml+萘普生鈉0.275g，靜滴□0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用七葉皂甙鈉10mg，靜滴。住院日第4天（術(shù)后第1天）長(zhǎng)期醫(yī)囑□注意術(shù)側(cè)傷口血運(yùn)及傷口滲血□術(shù)后功能鍛煉□停監(jiān)護(hù)□停吸氧選項(xiàng)醫(yī)囑氨酚曲馬多片2片口服，鹽酸曲馬多100mg或鹽酸哌替定75mg肌肉注射住院日第5天（術(shù)后第2天）長(zhǎng)期醫(yī)囑□注意術(shù)側(cè)傷口敷料臨時(shí)醫(yī)囑□特大換藥出院醫(yī)囑□2天換藥一次，術(shù)后14天拆線(xiàn)，半月后門(mén)診復(fù)查?！跫訌?qiáng)手指伸屈功能鍛煉，屈伸腕關(guān)節(jié)?！踅袢粘鲈喝?、臨床路徑質(zhì)量管理（一）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)適用對(duì)象：第一診斷為腱鞘炎（ICD-10︰？）需行腱鞘切開(kāi)、屈指肌腱松解術(shù)（ICD-9:727.403？）質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控要點(diǎn)1、實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估；確認(rèn)是首次、復(fù)發(fā)，明確手術(shù)部位。2、預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)一般不用。特殊情況下，術(shù)前30分鐘使用，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停用。3、預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成術(shù)后早下床活動(dòng)，早期功能鍛煉4、內(nèi)科原有疾病評(píng)估與治療對(duì)伴隨需同時(shí)治療的原有內(nèi)科疾病有評(píng)估、治療、記錄6、疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛執(zhí)行手足外科鎮(zhèn)痛方案7、手術(shù)后并發(fā)癥治療術(shù)后是否出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、感染、生理和代謝紊亂等并發(fā)癥的情況，并發(fā)癥診療結(jié)果8、非計(jì)劃重返手術(shù)室是否在同一次住院期間患者需進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)9、負(fù)性事件是否有