腱鞘炎臨床路徑

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院手足外科腱鞘炎合征臨床路徑一、手足外科腱鞘炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腱鞘炎（ICD-10︰？）需行腱鞘切開、屈指肌腱松解術（ICD-9:727.403？）（二）入院標準。根據(jù)《臨床診療指南-手外科學分冊》（第1版，中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《手外科學》（第3版，人民衛(wèi)生出版社，王澍寰著），《坎貝爾骨科手術學》（第11版，人民軍醫(yī)出版社，王巖主譯）1.病史：好發(fā)于40-60歲的女性或1-5歲的學齡前兒童，表現(xiàn)拇指或其它手指呈半屈曲狀，指指間關節(jié)不能完全伸直，或伸指時出現(xiàn)彈響感。2.診斷要點：（1）拇指或其它手指出現(xiàn)伸屈手指時出現(xiàn)指間關節(jié)疼痛。（2）手指伸指活動時有彈響或出現(xiàn)嵌頓，關節(jié)不能完全伸直。3.查體：拇指或其它手指掌指關節(jié)可觸及豆粒樣大小結節(jié)，局部壓痛，屈指活動時有彈響，出現(xiàn)嵌頓時手指不能伸直或伸直后不能屈曲。4.輔助檢查：腕部正側位X線片未見明顯異常；手部拍片檢查未見異常。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-手外科學分冊》（第1版，中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《手外科手術學》（上海醫(yī)科大學出版社，顧玉東等著），《坎貝爾骨科手術學》（第11版，人民軍醫(yī)出版社，王巖主譯）1.腱鞘炎的治療方法有：（1）局封及物理治療等（2）手術治療：腱鞘切開減壓、屈指肌腱探查松解術2.腱鞘切開屈指肌腱探查松解術適應癥：（1）手指伸屈活動時疼痛，影響工作生活者。（2）手指伸屈活動時出現(xiàn)彈響，影響手指活動者。（3）屈指肌腱出現(xiàn)嵌頓，手指不能伸屈活動。（4）局部注射保守治療1月無效、患者堅決要求手術者。（四）標準住院日為5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:M67.401？腱鞘炎疾病編碼。2.當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2-3天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、血脂；（3）凝血常規(guī)；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸部正側位片、心電圖（6）患處X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時行CT,MRI,心臟超聲，肺功能檢查；（2）必要時可行手部超聲（3）有相關疾病者及時請相關科室會診。（七）選擇用藥抗菌藥物：按照《濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院圍手術期預防應用抗菌藥物實施方案》（濟醫(yī)附院院字〔2013〕29號）執(zhí)行。（八）手術日為入院72小時內(nèi)。1.麻醉方式：局麻、臂叢麻醉或全麻。2.手術方式：腱鞘切開、屈指肌腱松解術，或腫物切除、骨突及滑膜切除術。3.操作注意事項：（1）注意保護指神經(jīng)、指動脈，（2）。術中注意引起腱鞘狹窄的因素，腱鞘增厚、腫物、滑膜炎癥、或骨突等（3）消除腱鞘狹窄的因素后注意止血，可于肌腱周圍涂抹幾丁糖預防肌腱粘連（4）皮膚切口周緣注意保留部分皮下脂肪，全層縫合傷口，減少肌腱與皮膚粘連。（九）術后住院恢復2-3天。1.必須復查的檢查項目：暫無2.必要時查患處X線片或超聲檢查。3.術后處理：（1）可給予應用消腫藥物七葉皂甙鈉2-3天。（2）抗菌藥物：按照《濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院圍手術期預防應用抗菌藥物實施方案》（濟醫(yī)附院院字〔2013〕29號）執(zhí)行。（3）術后根據(jù)創(chuàng)面情況用一次止血藥物或者不用；（4）術后鎮(zhèn)痛：萘普生鈉或氨酚曲馬多片。（5）術后康復：術后手部可加壓包扎，抬高患肢，以防血腫形成。術后第2天開始手指伸屈功能鍛煉，每天5-10次；術后7天后加強活動。1個月內(nèi)避免體力勞動。參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》。（十）出院標準。1.體溫正常，無明顯疼痛。。2.傷口愈合良好：傷口無感染征象，無明顯滲出。3.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科基礎疾病,如：糖尿病、高血壓、冠心病等，圍手術期需要詳細檢查內(nèi)科情況并請相關科室會診，術前準備時間需延長；同時使用相關藥物，將增加住院費用。2.圍手術期并發(fā)癥：術中有可能發(fā)生手指指神經(jīng)損傷，指動脈損傷，肌腱損傷，術后手指感覺減退、手指血運不良等并發(fā)癥。3.其他出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院二、手足外科腱鞘炎（ICD-10:M67.401？）臨床路徑適用對象：腱鞘切開、屈指肌腱松解術（ICD-9:727.403？）標準住院日為5天。住院日第1天長期醫(yī)囑：□臨床路徑管理□手足科護理常規(guī)□普通飲食□二級整體護理臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿液干化學分析、尿沉渣、大便常規(guī)□血生化、乙肝五項、三抗體、血型、凝血常規(guī)、肝功能、血糖、腎功能□心電圖、胸部正側位、手正斜位片、選項醫(yī)囑□頸椎MRI心臟彩超、肺功能、手部超聲住院日第2天臨時醫(yī)囑□通知手術室手術方式：腱鞘切開、屈指肌腱松解術□麻醉方式：局麻、臂叢或全麻□苯巴比妥鈉0.1gim，硫酸阿托品0.5mgim,術前30分鐘注意：小兒常用量：注射用苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜或麻醉前應用，一次按體重2mg/㎏；抗驚厥或催眠每次按體重3～5mg/㎏或按體表面積125mg/m2。硫酸阿托品體重3kg以下者為0.1mg，7~9kg為0.2mg，12~16kg為0.3mg，20~27kg為0.4mg，32kg以上為0.5mg。手術側手術部位標示備皮□0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢唑啉鈉0.5g皮試用住院日第3天（手術日）長期醫(yī)囑□停手足科護理常規(guī)□停二級整體護理□手足外科手術后護理常規(guī)□局麻、臂叢、全麻術后護理常規(guī)□一級整體護理□術后監(jiān)護6小時□持續(xù)吸氧，心臟監(jiān)護□自由體位□注意術側傷口滲血選項醫(yī)囑氨酚曲馬多片2片口服；鹽酸曲馬多100mg或鹽酸哌替定75mgim□0.9%氯化鈉注射液250ml+萘普生鈉0.275g，靜滴□0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用七葉皂甙鈉10mg，靜滴。住院日第4天（術后第1天）長期醫(yī)囑□注意術側傷口血運及傷口滲血□術后功能鍛煉□停監(jiān)護□停吸氧選項醫(yī)囑氨酚曲馬多片2片口服，鹽酸曲馬多100mg或鹽酸哌替定75mg肌肉注射住院日第5天（術后第2天）長期醫(yī)囑□注意術側傷口敷料臨時醫(yī)囑□特大換藥出院醫(yī)囑□2天換藥一次，術后14天拆線，半月后門診復查?！跫訌娛种干烨δ苠憻挘焱箨P節(jié)?！踅袢粘鲈喝?、臨床路徑質(zhì)量管理（一）醫(yī)療質(zhì)量控制指標適用對象：第一診斷為腱鞘炎（ICD-10︰？）需行腱鞘切開、屈指肌腱松解術（ICD-9:727.403？）質(zhì)量指標質(zhì)控要點1、實施手術前的評估與術前準備實施手術前功能評估；確認是首次、復發(fā)，明確手術部位。2、預防性抗菌藥物選擇與應用時機一般不用。特殊情況下，術前30分鐘使用，術后24小時內(nèi)停用。3、預防手術后深靜脈血栓形成術后早下床活動，早期功能鍛煉4、內(nèi)科原有疾病評估與治療對伴隨需同時治療的原有內(nèi)科疾病有評估、治療、記錄6、疼痛評估及鎮(zhèn)痛執(zhí)行手足外科鎮(zhèn)痛方案7、手術后并發(fā)癥治療術后是否出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、感染、生理和代謝紊亂等并發(fā)癥的情況，并發(fā)癥診療結果8、非計劃重返手術室是否在同一次住院期間患者需進行計劃外再次手術9、負性事件是否有