醫(yī)學(xué)教材 腸瘺患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持

腸瘺患者腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持目錄Content01前言02營養(yǎng)狀態(tài)分析及營養(yǎng)支持方式選擇03腸外營養(yǎng)支持04腸內(nèi)營養(yǎng)支持05腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)支持YCF06營養(yǎng)支持初期并發(fā)癥及處理前言

前言010203腸道連續(xù)性的中斷及并發(fā)的腹腔感染,使腸道的運動、消化和吸收功能均受到不同程度的抑制,極易發(fā)生營養(yǎng)不良胃腸外營養(yǎng)在臨床的應(yīng)用大大降低了腸外瘺患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率及病死率腸瘺腹部外科的嚴重并發(fā)癥之一營養(yǎng)狀態(tài)分析及營養(yǎng)支持方式選擇營養(yǎng)狀態(tài)分析營養(yǎng)支持前應(yīng)對患者進行系統(tǒng)的營養(yǎng)狀態(tài)分析方法：1、一旦確診,應(yīng)停止進食,并準(zhǔn)備行營養(yǎng)支持2、對體重、三頭肌皮皺厚度及內(nèi)臟蛋白等指標(biāo)進行監(jiān)測,也應(yīng)盡可能監(jiān)測微量元素和能量代謝等特殊指標(biāo)目的：1、識別具有能量一蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良或特異性營養(yǎng)素缺乏的患者或已有這種風(fēng)險的患者2、觀察以后的營養(yǎng)支持療法是否合理營養(yǎng)支持方式選擇1.腸瘺發(fā)生的早期及合并嚴重腹腔感染的患者只能采取全腸外營養(yǎng)3.感染得到有效的引流和腸道功能恢復(fù)時可適時開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持4.需要行決定性手術(shù)的患者,在術(shù)前一段時間應(yīng)盡可能的采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持5.重癥胰腺炎合并十二指腸瘺或高位空腸瘺的患者可通過在瘺口遠端行空腸造口實施腸內(nèi)營養(yǎng)合并結(jié)腸瘺患者則可在近端結(jié)腸造口后實施腸內(nèi)營養(yǎng)由腸外瘺的類型及腸外瘺各階段的治療要求來決定2.估計可以通過非手術(shù)自愈的腸瘺患者,一般應(yīng)采取胃腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持

腸外營養(yǎng)能量供給對于高度應(yīng)激和胰島素拮抗的患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪供能的比例,蛋白質(zhì)供給量可按1.0一1.5g/

(kg*d)供給對于不能實際測量的腸外瘺患者可按104.6~146.44kJ供給非蛋白質(zhì)熱量,糖脂比可為6:4至4:6按1.1一1.2REE供給非蛋白質(zhì)熱量,按1.5~2.5g/

(kg*d)供給蛋白質(zhì)或按營養(yǎng)底物氧化率供給糖、脂肪和蛋白質(zhì)

最好實際測量腸瘺患者的能量消耗,如靜息能量消耗(REE)和營養(yǎng)底物氧化率

123腸外營養(yǎng)的利弊提高自愈率與生存率由腸外瘺的早期及合并嚴重腹腔感染時,全腸外營養(yǎng)支持往往是唯一的營養(yǎng)支持手段谷氨酰胺為小腸粘膜、骨骼肌和免疫細胞提供能量反復(fù)發(fā)生的感染并發(fā)癥肝臟淤膽和肝功能的損害各種代謝并發(fā)癥VS腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢徹底杜絕了導(dǎo)管感染降低腸源性高代謝,促進肝臟蛋白特別是白蛋白的合成,相同時間的療程,腸內(nèi)營養(yǎng)提升血白蛋白的濃度更加明顯而TPN時為維持血白蛋白濃度,還需要輸注外源性的白蛋白促進腸道黏膜的增殖,改善腸道黏膜屏障,減少了腸道細菌的菌群易位符合人體生理，通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制促進縮膽促胰素等激素的分泌，改善膽道引流，緩解并消除TPN及禁食引起的淤膽并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)實施難點解決問題就是要注意腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑與腸內(nèi)營養(yǎng)制品的選擇腸道運動功能受到一定限制腸液外滲，可引起腹腔感染，出血等并發(fā)癥消化營養(yǎng)底物的能力下降主要難點是消化液的丟失和腸道連續(xù)性的下降Ifthegutfunction,usethegut如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道——給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能——腸道營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道——給予途徑與配方的完美配合腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法選擇高位腸瘺：通過越過瘺口的方法給予腸內(nèi)營養(yǎng)十二指腸殘端瘺：將鼻腸管的尖端經(jīng)空腸吻合口放置在輸出袢內(nèi)實施長期營養(yǎng)支持或上述方法無法實施可行瘺口以外的空腸造口無法暫時封閉瘺口的可設(shè)法從近端收集腸液，和腸內(nèi)營養(yǎng)液一起經(jīng)遠端回輸近端通暢且無禁忌可將營養(yǎng)液鼻飼，再由近端瘺口收集營養(yǎng)消化液由遠端回輸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇在完全喪失消化液的患者給予純單質(zhì)形式的要素膳（愛倫多）對于消化液有部分丟失的可給予短肽類易消化的腸內(nèi)營養(yǎng)液如百普力消化功能完整則可采取整分子模式的腸內(nèi)營養(yǎng)液,同時應(yīng)兼顧結(jié)腸黏膜的營養(yǎng),即使用含飲食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)液,如能全力腸內(nèi)+腸外支持選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制品,進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持在腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能滿足患者的能量和蛋白質(zhì)需要時,可通過外周途徑或腔靜脈提供所差的非蛋白質(zhì)熱卡和蛋白質(zhì)。除小腸黏膜和免疫系統(tǒng)需要谷胺酞胺這一特異的營養(yǎng)物質(zhì)外,結(jié)腸黏膜則以短鏈脂肪酸為主要能源物質(zhì)短鏈脂肪酸主要由食物中的可溶性纖維提供。研究表明使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸瘺患者結(jié)腸黏膜的增殖降低感染并發(fā)癥重?；颊邌渭兪褂媚c內(nèi)營養(yǎng)支持有營養(yǎng)物質(zhì)供給不足之慮。因此主張腸內(nèi)+腸外的營養(yǎng)支持模式營養(yǎng)支持初期常見并發(fā)癥及處理再灌食綜合征50607090定義再灌食綜合征是指營養(yǎng)不良的患者在剛接受全腸外營養(yǎng)支持時出現(xiàn)的以低磷血癥為主的電解質(zhì)紊亂、維生素缺乏和水鈉儲留原因1.腸外營養(yǎng)支持時,營養(yǎng)液內(nèi)均含有葡萄糖。而葡萄糖進行有氧氧化的第一步就是要磷酸化,這需要無機磷參與2.腸外營養(yǎng)支持時,多會同時給予外源性胰島素。而含糖的營養(yǎng)液也會刺激體內(nèi)胰島素的分泌。胰島素會刺激蛋白質(zhì)的合成。這一過程伴有糖與磷向細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移。長期禁食導(dǎo)致的磷的丟失與再營養(yǎng)后出現(xiàn)的磷向細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移,可導(dǎo)致血磷的急劇降低預(yù)防對腸瘺患者營養(yǎng)不良的糾正應(yīng)循序漸進，更重要的是隨時對治療中的腸瘺患者進行營養(yǎng)分析,發(fā)現(xiàn)能量與蛋白質(zhì)的攝入不足,適時進行預(yù)防性營養(yǎng)支持,以降低營養(yǎng)不良特別是重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率,從根本上杜絕再灌食綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征50607090癥狀患者腹腔感染消退,腸道功能恢復(fù)后開始發(fā)熱。原因腸外瘺患者在禁食時,雖有腸外營養(yǎng),但由于腸道缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)和黏膜營養(yǎng)模式,極易發(fā)生腸道的屏障功能障礙。在恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后,腸道的蠕動會增強,腸內(nèi)容物增加,營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收亦會增加。此時若存在黏膜上皮的受損、細胞間緊密連結(jié)的破壞,即可導(dǎo)致細菌或內(nèi)毒素經(jīng)此受損處入血,至少是內(nèi)毒素入血。在恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后,門靜脈的血流也會增加,細菌與內(nèi)毒素入血更快更容易處理隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的逐漸恢復(fù),腸內(nèi)的屏障功能障礙得到糾正,細菌與內(nèi)毒素易位很難再發(fā)生腹瀉50607090定義由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%處理隨著時間的延長,不需特殊處理,患者大便次數(shù)均能在7~10d恢復(fù)正常腸內(nèi)營養(yǎng)初期腹瀉的原因這些相對高滲透壓的腸內(nèi)營養(yǎng)液會將腸壁水分拉出至腸腔,增加末端回腸和結(jié)腸的腸液量,最終引發(fā)腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)雖是等滲或輕度高滲,相對于長期禁食和低蛋白血癥患者的腸壁可能就是高滲在長期禁食和低蛋白血癥的腸外瘺患者瘺口處腸黏膜炎癥水腫腸內(nèi)營養(yǎng)初期腹瀉的原因?qū)е峦Ｖ鼓c內(nèi)營養(yǎng),腹瀉就停止,再給腸內(nèi)營養(yǎng)又腹瀉的不良循環(huán),使腸內(nèi)營養(yǎng)不能及時恢復(fù)研究表明在恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后,黏膜水腫逐漸消退。其間,腹瀉也由重至輕因此腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)是解決腹瀉的最終方案,不能因為剛開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)的腹瀉而停止其應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)初期腹瀉的處理1.