2021《婦科單孔腔鏡手術技術專家共識》解讀(全文)

2021《婦科單孔腔鏡手術技術專家共識》解讀（全文）01婦科單孔腹腹鏡手術的發(fā)展史為了貫徹徹微創(chuàng)的理念，提高腹腔鏡手術的優(yōu)勢，LESS應運而生[1]。1969年，Wheeless使用帶替換目鏡的腹腔鏡，在附近30年是婦科腹腔鏡手術技術蓬勃發(fā)展的時代。一個1cm的孔道通過活檢鉗夾入輸卵管，并完成輸卵管絕育術；其3600例的經(jīng)驗顯示，僅通過單個孔道即可完成婦科腹腔鏡手術的手段，并提供了旋轉子宮配合手術操作等基本概念，開創(chuàng)了婦科LESS的先河[2]。1981年，Tarasconi[3]報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術。2005年，Ghezzi等[4]報道了因宮外孕行輸卵管切除術。1991年，Pelosi和Rd[5]報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮及雙附件切除術，這是首例單孔多臟器聯(lián)合切除手術，具有標志性的意義，首次系統(tǒng)地道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術（TU-LSSS）的優(yōu)點是替代易行，減少Trocar相關并發(fā)癥等，也提示了有中轉為標準腹腔鏡或開放手術的可能。2009年，White報道了TU-LSSS骶骨陰道固定術的應用。，F(xiàn)anfani等[6]報道了LESS筋膜外子宮切除術在早期子宮內(nèi)膜癌的應用。1981年，何萃華等[7]報道TU-LSSS女性絕育手術74例分析，取得滿意的效果；高樹生等[8，在中國大陸，雖然LESS在婦科領域起步較晚，但是一直堅持在探索中前進。9年，馬秀清和苗慶松[10]報道TU-LSSS輔助陰式全子宮切除術。2014年，熊巍等[11]報道了TU-LSSS切除輸卵管及TU-LSSS剝除卵巢囊腫。2014年，張俊吉等[12]報道了23例LESS切除全子宮，]證明LESS治療婦科良性卵巢囊腫是安全可行的，并能明顯減輕患者術后疼痛，從而能達到更好的美容效果。2014年，孫大為等[13]報道LESS子宮內(nèi)膜癌分期手術，初步2015年，劉海元等[14]報道了LESS大子宮切除25例，切除子宮體積為12?16周，重量467g。LESS是基于經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術（自然孔腔腔內(nèi)鏡手術，NOTES）的基本理念，符合手術微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢，體現(xiàn)了美容化的人文取向。通過技術不斷發(fā)展，LESS必將在婦科領域占有一席之地。根據(jù)LESS入路的不同，可分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術（E-NOTES）和NOTES。臍帶是人類先天殘留的隱藏的殘留痕跡，通過這個自然缺陷痕跡使手術痕跡完全隱蔽，這種方法也被是通過口腔，肛門，肛門，陰道或尿道和內(nèi)臟的穿孔，進入腹腔，達到目標組織進行手術的方式；目前基于醫(yī)學科研和技術的限制，應用限制。02名稱標準化及定義由于歷史，國別的原因，2009年以前，LESS有多種名稱和英文縮寫，早期被注冊并常見的名字是單切口腹腔鏡手術（SILS），其后，先后出現(xiàn)了單孔腹腔鏡（單部位腹腔鏡，SSL），單孔入路手術（SPA），單通道手術（SAS），單通道臍部手術（OPUS），經(jīng)臍內(nèi)鏡手術（TUES），NOTUS等。專家共識建議，將技術稱為“單孔腹腔鏡手術”，英文表述為“腹腔鏡單點手術”，英文縮寫為“LESS”。2008年，國際單孔腹腔鏡內(nèi)鏡手術研究與評估協(xié)會（LESSCAR），確定了“LESS”的稱謂，并已2010年8月，中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組部位進行進行了論證，確定并推薦使用。在TU-LESS。在婦科領域內(nèi)，多數(shù)LESS采用經(jīng)臍入路，中文可稱為“經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術”，英文表述為“經(jīng)臍腹腔鏡內(nèi)鏡單部位手術”。LESS，無論是從理論還是臨床應用上，均體現(xiàn)得準確準確和全面，包含單個入路通道，腹腔，盆腔，胸腔手術部位，腹腔鏡，內(nèi)鏡，機器人手術方式，經(jīng)臍或不經(jīng)臍的手術，不經(jīng)內(nèi)腔或經(jīng)內(nèi)腔的手術等內(nèi)容。03婦科單孔腹腹鏡手術的適應證LESS在現(xiàn)階段已經(jīng)可以完成大部分婦科手術。但目前尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)證明其安全性和有效性，良性疾病應是LESS的主要適應證。由于婦科惡性腫瘤手術過程復雜，手術范圍廣泛，加之LESS操作的困難性，極大地限制了可LESS惡性腫瘤的手術治療。目前婦科惡性腫瘤LESS治療仍處于初級階段。婦科手術適應證：①婦科良性腫瘤手術。②婦科惡性腫瘤手術。③盆腔粘連分解術。④盆腔器官脫垂手術，陰道道骨固定術。⑤生殖道畸形手術，人工陰道成型術。⑥婦科手術聯(lián)合其他外科手術，闌尾或膽囊切除聯(lián)合子宮或附件手術。1.婦科良性腫瘤手術：包括附件，子宮手術。（1）附件手術（良性附件部位）的主要適應證：①附件區(qū)腫塊，包括單側或雙側卵巢良性腫瘤剔除術，附件切除術，輸卵管系膜囊腫切除術等。②子宮內(nèi)膜異位③異位妊娠早期診斷同時行保守性或根治性手術（輸卵管開窗術，輸卵管切除術等）。④不孕癥在診斷病因的同時行盆腔粘連連分解和輸卵管整形⑤生殖助孕方面，包括多囊卵巢穿刺，打孔術，取卵術等。（2）子宮手術：包括子宮肌瘤剔除術和子宮切除術。子宮肌瘤剔除術：適應證包括漿膜下子宮肌瘤，肌壁間肌瘤或闊韌帶肌瘤，肌瘤直徑≤5cm且肌瘤數(shù)≤3個為宜（如為肌壁間肌瘤），漿膜下肌瘤數(shù)不受限制，但直徑仍以≤5cm為宜。孫大為等[13]的經(jīng)驗：①單孔腹腔鏡操作平臺選擇，尤其是軟性材料平臺可增加器械操作的②特殊（超長）透鏡光學系統(tǒng)采用可以使透鏡遠離器械及操作部位，減少透鏡與其他器械相互干擾的機會。③特殊的“關節(jié)式”器械與傳統(tǒng)腹腔鏡直器械聯(lián)合使用④肌瘤剔除前，肌瘤表面漿膜下注射采用替代催產(chǎn)素或垂體后葉素生理鹽水可更好地分離肌瘤假包膜與肌瘤間層次，以減少術中出血。⑤使用自固定免打結可吸收縫線，可避免鏡下打結和有效進行肌瘤創(chuàng)面置換。子宮切除術：包括腹腔鏡下全子宮切除術，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術，次全子宮切除術。2.婦科惡性腫瘤手術：包括盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結活檢或清掃術，子宮內(nèi)膜癌分期術，廣泛性子宮切除術。（1）盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結活檢或清掃術。（2）子宮內(nèi)膜癌分期術：2009年，F(xiàn)ader和Escobar[15]成功實施了1例單孔腹腔鏡下的子宮內(nèi)膜癌分期術，提示在外科治療子宮內(nèi)膜癌的分期。2011年，劉木彪和蔡慧華[16]在國內(nèi)首次報道了單孔腹腔鏡下的早期子宮內(nèi)膜癌分期手術，并成功實施了單孔腹腔鏡下淋巴結清掃術，過程順利。結果，對于早期子宮內(nèi)膜膜癌，LESS是一種安全可行的手術方式[17]。②操作便利，由于器械從正上方進入，更容易到達子宮內(nèi)窺鏡和閉孔區(qū)域，手術更為便利。③術中出血少。④因為僅在臍部原發(fā)病痕跡處做一2.5cm小段，大大減少了植入并發(fā)癥的風險；尤其是子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)常合并肥胖，糖尿病和高血壓，此類合并病因更容易導致糖尿病患者康復，甚至感染，還要延長住院時間。⑤看上去美觀。⑥疼痛更輕，恢復恢復。⑦由于下腹部沒有任何骨折，可以更早地進行放療，化療，避免錯過最佳治療的時間窗。（3）廣泛性子宮切除術：2012年，首次報道了單孔腹腔鏡下子宮頸癌的廣泛手術[18]。2014年，有研究報道了19例單孔腹腔鏡下子宮頸癌的廣泛子宮手術，并與27例常規(guī)腹腔鏡下子宮頸癌的廣泛手術進行對比，發(fā)現(xiàn)兩種術式均可順利完成手術，兩種術式的淋巴結切除數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義[19，20

]國內(nèi)，孫大為等自2014年開始，完成2例完全單孔腹腔鏡下子宮頸癌的根治術，使用QuadPortTM單孔腹腔鏡手術的專用入路平臺，3D腹腔鏡影像系統(tǒng)，術式雙側雙J輸尿管導管，無尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，術中出血量小于200ml，引起疼痛輕，但手術時間比多孔腹腔鏡手術時間長約20％。3.盆腔粘連分解術。4.盆腔器官脫垂手術：陰道骶骨固定術。單孔腹腔鏡下盆底重建術目前仍處于探索和發(fā)展階段，其手術原則與傳統(tǒng)腹腔鏡相同。5.生殖道畸形手術：人工陰道成型術。6.婦科手術聯(lián)合其他外科手術：闌尾或膽囊切除聯(lián)合子宮或附件手術。這些基本外科的手術是單孔腹腔鏡手術的適應證，可與婦科手術同時實施。04婦科單孔腹腹鏡手術的禁忌證嚴重粘連也是婦科LESS的禁忌證，狹小的操作空間和操作困難會妨礙LESS的實施，增加中轉開腹的概率或需要多孔才能完成。既往臍部手術者，可能造成單孔設備進腹困難；而高血壓患者，人工氣腹的壓力可將腹腔內(nèi)容物壓入腎孔，引起高血壓的嵌頓。肌瘤剔除手術，相對禁忌證包括子宮肌瘤大于5cm，肌瘤數(shù)超過3個及合并貧血者。有肌瘤剔除手術，相對禁忌證包括子宮肌瘤。報道，對于單孔腹腔鏡全子宮切除術，子宮體積大小可能成為一個限制因素，子宮重量小于500g可在單孔腹腔鏡下切除[21]。目前，單孔腹腔鏡下完成全子宮切除的最大子宮重量為868g，子宮大于孕10周者中轉為開腹或多孔腹腔鏡手術的概率明顯增加[22]。對于晚期惡性腫瘤，由于腫瘤侵及多個部位，單孔腹腔鏡下行腫瘤細胞減滅術操作困難，目前暫時列為禁忌證。身體狀況不能耐受麻醉者，凝血功能障礙者，腹腔嚴重感染者，臍部發(fā)育異常者等傳統(tǒng)腹腔鏡禁忌證，也可以LESS禁忌證。術者在術前應充分評估患者的病情，自身的技巧，以及是否有得力的器械，是否決定進行LESS。LESS是微創(chuàng)手術的創(chuàng)新，其可行性和安全性較傳統(tǒng)腹腔鏡無明顯差異，但在美容效果和術后疼痛方面，單孔腹腔鏡較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡可能具有優(yōu)勢[23，24]。在單孔腹腔鏡成為標準術式之前，仍需要長期隨機對照試驗，以相對短和長期不變。05單孔腹腔鏡入路分段選擇婦科手術領域，單孔腹腔鏡幾乎全部采用經(jīng)臍入路方式。經(jīng)臍入路方式的優(yōu)點：①臍部是人類先天所具有的疤痕，在臍部做更多的不再增添疤痕，有利于美容。②臍部相對于腹壁其他部位更薄，更有利于操作器械的運動手段；腹膜前輕微很少，更容易進入腹腔。④臍部位于腹腔中部，通過影像設備觀察盆腔和腹腔均方便。相對于腹壁其他部位血管內(nèi)，在臍部做些靜脈內(nèi)出血。由于臍部是單孔腹腔鏡手術的唯一入路，避免感染尤為重要；一般人的臍部在平時清潔得不徹底，積存有陳舊的皮脂垢，應在術前清除干凈，預防臍部出血感染。術前準備時，病人取仰臥位或平臥位，以橄欖油或汽油1ml滴入臍部，留置2分鐘，再用棉簽輕拭，除去皮脂垢，然后用肥皂水清洗干凈。臍部皮膚切開的形狀：①縱行長度，以臍部切口痕跡的中心點開始，向頭側和會陰側垂直切開，根據(jù)置入的單孔平臺的需要選擇長度。②Ω形截面，沿③Y形裂縫，自臍部傷口痕跡的中心點開始，三叉切開，頂端長約0.8cm，分開角度約120°。建議采用不可吸收的縫線單獨連續(xù)來保證腹壁筋膜的確實關閉。其次，使用可吸收縫線皮內(nèi)法替代臍部皮膚，改成對合完整；改變一般的腹部皮膚的平整替代，還需注意要還原臍部替代的凹陷形態(tài)。06單孔腹腔鏡手術臍部的入路平臺LESS經(jīng)臍靜脈的入路平臺大致可歸納為三類：①使用傳統(tǒng)腹腔鏡經(jīng)臍入路。②皮膚單一配合多個筋膜對準。③LESS的專用入路平臺，其中專用的入路平臺在臨床上廣泛應用。好的入路平臺完全要保證入路平臺入的安全性，可靠性，便捷性，同時還要減少操作器械擁擠，從而避免碰撞，提高操作空間和潛力。目前常用的入路平臺有TriPortTM/四端口TM，X-錐/遠藤錐/S-端口，SILSTMPort系列，凝膠端口系列，Hangt端口（國產(chǎn)）[25，26，27，28，29]。1.TriPortTM/QuadPortTM：①同時放置多個操作器械。②使用特定的彎曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能夠保持理想的氣腹狀態(tài)。⑤可以拆卸的外殼部容易在術中取出組織和小器官[25]。2.X-圓錐/內(nèi)錐/S-端口：①同時放置多至8個操作器械。②使用特定的彎曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能夠保持理想的氣腹狀態(tài)。⑤可以斷開的附屬部容易在術中取出組織和小器官[26]。3.SILSTMPort系列：①同時放置多至3個操作器械。②使用特定的前端多自由度彎曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能夠保持理想的氣腹狀態(tài)。⑤套管可耐受反復抽插及過度操作[27]。4.GelPort系列：①同時放置多至4個操作器械。②使用直的和彎曲的操作器械。③放置便捷，安全。④能夠保持理想的氣腹狀態(tài)。⑤可以斷開的密封蓋便于在術中取出組織和小器官[28]。5.HangtPort（國產(chǎn)）：①同時放置多個操作器械。②使用特定的彎曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能夠保持理想的氣腹狀態(tài)。中取出組織和小器官[29]。07單孔腹腔鏡手術的光學設備傳統(tǒng)腹腔鏡的光源和攝像系統(tǒng)至少用于LESS。常用的光學腹腔鏡多采用與鏡體呈大約90°直角的導光束連接設計，加大了腹腔鏡攝像頭手柄部分的總體直徑，替代了有限的操作空間，術中旋轉光源不便，而且可能導致導而電子腹腔鏡的一體化集成設計有效縮小了攝像頭手柄部分的直徑，可能更適合完成腹腔鏡手術。目前常用的是10mm的0°前視鏡和30°前斜視鏡鏡頭。0°前視鏡鏡頭視野較窄，不能進行多角度的觀察，只能前視，只有LESS增加了手術視野的30°前斜視鏡鏡頭可通過調節(jié)按鈕或體外轉動光纜而獲得多角度的視野，更適合于單孔腹腔鏡的各類手術。使用5mm的30°超長鏡頭，可通過鏡頭的旋轉調整視角，避免器械遮擋視野?？梢欢ǔ潭葴p少鏡頭和手術器械之間的相互干擾，增加手術操作穩(wěn)定性。比較成熟的鏡頭有EndoCAMeonRHOPKINS變色龍鏡和LTPTYPEVP及LTP-S190-5先端可彎曲電子鏡。08單孔腹腔鏡手術的操作器械LESS中，所有的器械都只通過一個微小的插入進入體內(nèi)，造成器械置入部位相對集中，采用常規(guī)腹腔鏡手術器械難以形成操作三角。因此，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術器械已無法適應單孔外科手術的發(fā)展。因此，單孔的干擾，且器械和光源平行度，一定程度上會影響醫(yī)師對深度和距離的判斷，造成手術操作困難。主流器械被設計成彎曲直行再彎曲和直行再弧形等形狀，以及關節(jié)連動桿多自由度器械以增強其自身。LESS的器械使用，專家共識建議：①利用入路平臺多通路的特點，當術中遇到困難時，要及時轉換到不同的進入進入器械，制動操作。②彎器械和直器械配合使用，提高③穿透途徑可以進入較粗的大型手術器械，使牽拉和夾持更為有力，尤其是在子宮切除時更為重要。④可使用智能能量器械，以及使用電凝，電切相結合器械，可減少手術器械的進出，增加操作穩(wěn)定性，更便捷，更安全。⑤需要配備適當?shù)呐e宮器，能夠獲得良好的子宮操縱，易于顯露手術操作部位。09單孔腹腔鏡手術的植入及打結單孔腹腔鏡下進行體內(nèi)合并，打結是手術的主要限速步驟。該縫線的最大特點是整條線體均勻分布“倒刺”。②腹腔鏡下自固定可吸收縫線（V-LOC）稱為殘端。該縫線末端為一線圈，在腔中，該結構，在同軸電纜組織，縫線和組織之間可產(chǎn)生持久，均勻的張力引線縫線反向滑脫，因此連續(xù)轉換組織可不必反復收緊縫線。鏡下污染物陰道殘端時，增加第一針后將縫針插入線圈，收緊縫線可操縱“打結”作用，之后連續(xù)更換時，每逢合一針，只需收緊縫線③已預先滑結抽緊法。采用1號針線一體可吸收吸收線，距針尾20cm處，翻折纏繞3周，形成可滑動的水手結，無針端可抽緊;在體內(nèi)縫合時，第一針以扣結的阻力固定，最后一針將針穿過活扣，抽緊滑結即可.④Endo針腳TM。一種10毫米腔鏡下的自動附加器，其有兩個鉗臂，其中一個鉗臂上固定有一個插入針，從一次性裝載單元上裝載，通過握攏手柄，快速按動肘節(jié)杠桿可以將針移至另一個鉗臂；其可用于內(nèi)鏡手術中在軟組織上進行連續(xù)或不連續(xù)重疊，可單手完成。降低了LESS鏡下減小的困難。⑤腔內(nèi)帶腕關節(jié)自動歸位的持針器。可以使醫(yī)師持針更輕松，替換轉化，尤其是可以轉換成針進針與組織的角度，并且可以采用單手替換。無論是傳統(tǒng)的腹腔鏡手術還是LESS，更多都是最困難的步驟，需要大量地練習，以及需要技巧及耐心。10單孔腹腔鏡的難點局限性：手術三角區(qū)喪失，操作器械的相互干擾，視野的局限，特殊學習曲線。1.手術三角區(qū)喪失：單孔腹腔鏡均采用單個孔道多通路的方式進入腹腔，Trocars幾乎位于同一個平面區(qū)域的多通路內(nèi)。解決方法：①使用彎曲狀或帶有活動關節(jié)的器械。②彎曲狀器械和直器械的聯(lián)合應用。2.操作器械的相互干擾：Trocar和器械間距近，手術操作空間狹??；容易相互交叉，遮擋。③使用細鏡（5mm），減少鏡頭上方的空間。④使用優(yōu)質光纜及高亮光源，保持良好的視野。⑤使用單一孔道多路徑，減少Trocars之間的相互干擾。區(qū)域。⑨將器械手柄部分轉至不同的方向。3.視野的局限：鏡頭和器械在相同的“位置”上，器械容易遮擋鏡頭；鏡頭位于次要但很難獲得更好的視野位置。解決方法：①使用5mm的30°超長鏡頭，斜面鏡頭可通過鏡頭的旋轉調整視野角度。避免器械遮擋視野。②使用5mm可彎曲鏡頭，將可彎曲鏡頭彎至非操作區(qū)域，防止遮擋視野和干擾手術操作。4.特殊學習曲線：需要高難度的手術技巧；患者相關限制因素。解決方法