2020妊娠合并缺鐵性貧血篩查和診斷、治療和預防(全文)

2020妊娠合并缺鐵性貧血：篩查和診斷、治療和預防（全文）

妊娠期貧血以缺鐵性貧血為主。鐵缺乏是全球育齡女性最常見的疾病，在妊娠期更常見，主要與妊娠期鐵需求量增加有關［1-3］。本文就妊娠合并缺鐵性貧血診斷、治療及缺鐵性貧血對母親與胎嬰兒的影響等相關問題進行討論。一、定義和發(fā)病率世界衛(wèi)生組織推薦，妊娠期血紅蛋白（hemoglobin,Hb）濃度<110g/L及產(chǎn)后Hb<100g/L定義為貧血。美國疾病控制與預防中心建議，要考慮到妊娠期Hb存在生理性低谷期現(xiàn)象。規(guī)定孕1～12周（孕早期）及孕29～40周（孕晚期）Hb<110g/L、孕13～28周（孕中期）Hb<105g/L時診斷為妊娠期貧血，分別與血細胞比容33.0%、32.0%、33.0%相對應［4］。我國采用世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）推薦的妊娠期Hb濃度<110g/L及產(chǎn)后Hb<100g/L定義為貧血［5］。有關鐵缺乏的診斷標準也不一致，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠期缺鐵性貧血診治指南建議按血清鐵蛋白濃度小于20μg/L診斷鐵缺乏［5］。妊娠合并貧血是一個全球性健康和公共衛(wèi)生問題，全球孕婦貧血患病率為41.8%，在非洲有57.1%孕婦存在貧血，東南亞國家妊娠合并貧血患病率為48.2%，美洲和歐洲妊娠合并貧血患病率為24%～25%［6］。在我國孕婦妊娠合并貧血患病率為42%～73%，城市孕婦為34%，農(nóng)村孕婦為46%，孕早期、中期和晚期的貧血患病率為分別為36％、52％和60％［7-9］。

二、病因和妊娠期的鐵需求娠期因其生理和病理變化，妊娠合并缺鐵性貧血較為常見，主要與鐵需求增加和鐵供給相對不足或絕對不足相關。1、鐵需求增加

正常妊娠時總鐵需求量約為1240mg，其中紅細胞量增加需要鐵500～600mg，胎兒和胎盤鐵需要量約為300mg。孕婦的鐵需要量約4.4mg/d（從孕早期0.8mg/d升至孕晚期7.5mg/d），平均鐵吸收率約10%，食物中鐵需要量為40mg/d［10-11］。2、鐵攝入不足

妊娠早期嘔吐或偏食可影響鐵攝入。3、鐵吸收障礙

營養(yǎng)不良或偏食常伴蛋白質(zhì)攝入不足，影響鐵吸收；胃腸功能紊亂如胃酸缺乏、胃黏膜萎縮或慢性腹瀉，均妨礙鐵吸收。4、鐵丟失增加

妊娠期出血性疾病，如前置胎盤和慢性疾病，包括感染、慢性肝腎疾病等也可導致貧血。5、鐵儲存不足

孕前貧血可延續(xù)到妊娠期或在妊娠期加重［12-13］。約40%女性孕前就存在鐵貯存少或鐵缺乏（血清鐵蛋白<30μg/L），超過90%的人貯存鐵<500mg/L（血清鐵蛋白<70μg/L），這些都不能滿足孕期及產(chǎn)后增加的鐵需求。鐵吸收的需求量在孕早期為0.8mg/d，孕晚期增加至7.5mg/d。妊娠期鐵缺乏及缺鐵性貧血的高危人群主要包括：孕前鐵缺乏、營養(yǎng)不良、多胎妊娠、孕3個月后、產(chǎn)后、經(jīng)產(chǎn)、兩次妊娠間隔時間短等患者［14］。三、貧血的危害母體風險妊娠期母體血液循環(huán)會發(fā)生一系列生理性變化，血液稀釋使貧血和心臟負擔加重。貧血時血液攜氧能力降低，輕度貧血對妊娠影響小，但重度貧血可造成嚴重后果。因貧血氧儲備不足產(chǎn)婦對失血耐受力差，增加輸血和輸血并發(fā)癥機會，即使產(chǎn)時或產(chǎn)后失血不多，也易引起休克甚至死亡。世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，全球與貧血相關的母體死亡率達40%［4］。妊娠期貧血的結局與其病因相關，很難判斷母體風險是由貧血引起還是引起貧血的病因。母體并發(fā)癥包括：妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后抑郁和母嬰互動關系不良等，大量失血可致母體死亡、母體心血管負擔加重，軀體和精神功能減弱，圍產(chǎn)期血液儲備減少和圍產(chǎn)期輸血的風險增加；貧血還引起孕產(chǎn)婦心動過速和低血壓，長期貧血可導致心肌肥厚［12,15-16］。因貧血相關妊娠并發(fā)癥導致剖宮產(chǎn)率亦增加［1］。胎兒風險貧血時由于胎盤氧供應不足，可導致胎兒生長受限、胎兒窘迫、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息和缺血缺氧性腦病［4］，且流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率隨貧血程度加重而升高。母體Hb<90g/L可增加早產(chǎn)、胎兒生長受限、死胎及輸血的風險。間斷及持續(xù)的鐵缺乏和貧血與病理性胎兒-胎盤改變相關，孕早期鐵缺乏可增加早產(chǎn)風險，尚不清楚這主要是由于氧供應不足還是鐵釋放或利用障礙所致。大量研究表明貯存鐵本身也可影響嬰兒的結局。血清鐵蛋白水平比Hb濃度與胎兒生長受限的關系更密切，血清鐵蛋白高水平可能與感染相關［17］。孕期高鐵蛋白水平可能反映一種炎癥狀態(tài)，與C-反應蛋白增長水平平行，最終導致紅細胞生成素濃度降低。尚不明確是否由這些變化導致胎兒生長受限。血清鐵蛋白水平過低反應儲存鐵減少，孕期補鐵可降低小于胎齡兒的發(fā)生風險［17］。新生兒風險貧血孕婦的新生兒發(fā)病率和死亡率均增高。當母體鐵儲存耗盡時，胎兒鐵儲存減少，引起生后第1年出現(xiàn)貧血或鐵缺乏，鐵缺乏兒童會出現(xiàn)行為異常和低Bayley精神發(fā)育指數(shù)。補鐵可改善母體鐵儲存量和增加新生兒鐵儲存量，亦可預防生后第1年鐵缺乏，降低新生兒死亡率［18］。妊娠期預防鐵缺乏對預防子代成年高血壓有一定作用［11,19-20］。在新生兒和嬰兒期乳汁鐵的吸收和生物利用度較高，可能與鐵吸收蛋白和轉鐵蛋白高表達相關。膳食與營養(yǎng)水平影響乳汁營養(yǎng)成分，營養(yǎng)不良時鐵攝入影響乳汁鐵含量。新生兒及嬰兒鐵水平主要取決于出生前鐵儲存量，胎兒及新生兒鐵儲存量取決于孕婦的鐵儲存量。如果胎兒有足夠貯備，乳汁通常能為6個月內(nèi)嬰兒提供足量鐵。另一方面，母體鐵缺乏的新生兒，出生后鐵貯存常不能滿足其鐵需求，以致不宜純母乳喂養(yǎng)［14］。由于新生兒、嬰兒及兒童生長較快，鐵需求也相應增加，是鐵缺乏及缺鐵性貧血的高危人群之一。在胎兒及嬰兒，鐵優(yōu)先用于紅細胞生成，如果鐵供應不能滿足這一需求，可能導致包括骨骼肌、心和腦組織等鐵缺乏［21］。鐵缺乏母親分娩的嬰兒和兒童大腦認知功能發(fā)展和智商均落后于鐵充足母親分娩的嬰兒和兒童［22］。

四、篩查和診斷篩查

對所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時篩查貧血，在妊娠28周時重復篩查［5］。Hb測定是確定貧血的初篩試驗，有條件者可檢測血清鐵蛋白。在Hb下降前孕婦即可能出現(xiàn)缺鐵，建議有條件者檢測血清鐵蛋白，可根據(jù)血清鐵蛋白水平?jīng)Q定是否補鐵和如何補鐵。對不能檢測血清鐵蛋白者根據(jù)流行病學原則補鐵，即根據(jù)本地區(qū)孕婦貧血患病率決定是否補鐵和如何補鐵。其他鐵狀態(tài)相關檢測指標由于敏感度和特異度低于血清鐵蛋白，未列為篩查項目［3,5］。診斷

孕期根據(jù)Hb低于110g/L診斷妊娠合并貧血。按Hb水平將貧血分為：輕度貧血：Hb100～109g/L；中度貧血：Hb70～99g/L；重度貧血：Hb<40～70g/L；極重度貧血：Hb＜40g/L［23］。按鐵儲存檢驗指標，將缺鐵性貧血分3期，第1期：鐵減少期(irondepletion,ID)，體內(nèi)貯存鐵下降，血清鐵蛋白<15μg/L，Hb及血清鐵等指標正常。第2期：細胞生成缺鐵期(irondeficienterythropoiesis,IDE)，紅細胞攝入鐵降低，除血清鐵蛋白<15μg/L外，轉鐵蛋白飽和度<15%，Hb正常。第3期：缺鐵性貧血期，紅細胞內(nèi)血紅蛋白明顯減少，血清鐵蛋白<15μg/L，轉鐵蛋白飽和度<15%，Hb<110g/L［1，3,10,24-25］。對補鐵治療失敗患者進一步檢查，確定其是否存在其他疾病、吸收障礙、依從性差、失血或非缺鐵性貧血。在遺傳性貧血發(fā)病率高的地區(qū)，如廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地，在首次產(chǎn)前檢查時還需要篩查遺傳性貧血，如地中海貧血［26］。如果妊娠期Hb水平低于生理水平下限，首先考慮缺鐵性貧血，需要根據(jù)實驗室檢查診斷貧血和鐵缺乏，妊娠合并缺鐵性貧血的實驗室檢查如下。1、血常規(guī)檢查通常診斷貧血的首選檢查是血常規(guī)檢查，包括：Hb濃度、血細胞比容、平均血細胞容積（如果低于70fl且鐵蛋白是正常的，提示地中海貧血）、平均血紅蛋白含量、紅細胞計數(shù)和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。大多數(shù)情況下，這些參數(shù)在持久而顯著的鐵缺乏時會有明顯改變。許多女性盡管存在鐵缺乏，其Hb水平仍處于正常范圍。為了早發(fā)現(xiàn)鐵缺乏及預防缺鐵性貧血，需要選用靈敏度和特異度更高的檢查方法。2、血清鐵蛋白測定血清鐵蛋白是當前實驗室檢查中診斷缺鐵性貧血的金標準。不管Hb水平如何，血清鐵蛋白<15μg/L時可診斷鐵缺乏。如果合并感染，盡管血清鐵蛋白正常，也可能存在鐵缺乏［27］。感染時，因為去鐵蛋白是與C-反應蛋白類似的急性反應相蛋白，血清鐵蛋白可能出現(xiàn)假性正?；蛏?，二者均在感染和炎癥反應（如手術）時升高［28］。3、血清鐵、轉鐵蛋白受體和轉鐵蛋白飽和度血清鐵易受多種因素影響，是不可靠的鐵儲存狀態(tài)診斷指標。血清可溶性轉鐵蛋白受體隨鐵缺乏狀態(tài)或細胞鐵需求量增加而增加，不受感染影響。轉鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營養(yǎng)等因素影響，是不可靠的鐵儲存狀態(tài)診斷指標，血清鐵蛋白正常而轉鐵蛋白飽和度<15%是潛在鐵缺乏的標志。鐵缺乏及貧血的實驗室指標變化特征見表1［14］。<p="">鐵缺乏及貧血的實驗室指標變化特征［14］注：ID：鐵缺乏；IDA：缺鐵性貧血；N：正常；↓：降低；↑：升高五、治療當在決定治療方法時，需要考慮到以下因素：孕周、貧血嚴重程度、其他風險（如早產(chǎn)等）、母體合并其他疾病及患者治療選擇意愿（如嚴重貧血時拒絕輸血)。貧血治療方法包括：口服鐵劑、注射鐵劑及輸血［29-30］?？诜F劑二價鐵鹽是治療貧血最常用的口服鐵制劑，包括鐵硫酸鹽、鐵延胡索酸鹽、琥珀酸鹽和葡萄糖酸鹽等，其藥效學和藥代學及副作用發(fā)生率均相當。以鐵鹽形式存在的三價鐵在腸道的酸性環(huán)境下其以不溶及幾乎不可吸收的三價鐵羥化物形式存在，生物利用度較低，不適宜口服［31］。多聚麥芽糖鐵復合物（三價鐵）：右旋糖酐鐵（三價）是少有的可吸收口服鐵劑之一，屬于緩釋鐵劑。多聚麥芽糖作為三階鐵的包膜，使鐵從復合物中慢慢釋放［5］。這種鐵劑的優(yōu)勢有：1、因其慢釋放，此種鐵鹽的副作用比二價鐵鹽少；

2、可以用餐時服用，與鐵鹽相比，多聚麥芽糖鐵復合物形成氧自由基和血漿脂過氧化物減少，毒性更低，其生物利用度與二價鐵鹽相同［31］。口服鐵劑是治療輕至中度缺鐵性貧血的金標準。鐵的吸收率與服用劑量成反比。每天補充100～200mg鐵，不僅升高Hb，而且是依從性最好的劑量。然而，多達50%的患者出現(xiàn)與劑量相關的胃腸道的副作用，如便秘、胃痛及惡心等［32］，一旦出現(xiàn)這些副作用，必須減量或使用其他藥物替代［33］。妊娠期口服鐵劑治療貧血的主要障礙和療效不佳的原因包括：嚴重的副作用（如胃腸道疾病)、吸收障礙、時間限制、慢性炎癥、手術后、誤診、其他出血和鐵劑的藥理作用差。常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及用法見表2［5］。常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及補充元素鐵量［5］。注射鐵劑

注射鐵劑不經(jīng)過腸道吸收，也不與相關蛋白結合，游離鐵直接進入血循環(huán)，有毒性游離鐵易與羥自由基和氧自由基結合，導致細胞和組織過氧化損傷。限制在患者鐵含量已知的情況下使用，以免造成潛在鐵過量。注射鐵劑的適應證包括：（1）口服鐵劑無效；

（2）嚴重貧血；

（3）腸道疾病所致的口服鐵劑吸收不良；

（4）不能耐受口服鐵劑；

（5）口服鐵劑有不良反應；

（6）拒絕輸血；

（7）距離分娩或手術時間短；

（8）合并癥（前置胎盤等）術前及術后。目前認為蔗糖鐵最安全，應用右旋糖酐鐵可能會出現(xiàn)過敏反應。常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量、用法和用量見表3［5］。常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及補充元素鐵量［5］。

輸血輸濃縮紅細胞是治療重度貧血的重要方法之一。Hb＜70g/L時建議輸血，Hb在70～100g/L之間，根據(jù)患者手術與否和心臟功能等因素決定是否需要輸血［5］。由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產(chǎn)時出現(xiàn)明顯失血應盡早輸血，有出血高危因素者應在產(chǎn)前備血。所有輸血均應獲得書面知情同意。輸濃縮紅細胞是治療重度貧血的重要方法之一。Hb＜70g/L時建議輸血，Hb在70～100g/L之間，根據(jù)患者手術與否和心臟功能等因素決定是否需要輸血［5］。由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產(chǎn)時出現(xiàn)明顯失血應盡早輸血，有出血高危因素者應在產(chǎn)前備血。所有輸血均應獲得書面知情同意。產(chǎn)科處理孕婦規(guī)范產(chǎn)前檢查，通?？杀苊獍l(fā)生貧血。在產(chǎn)前診斷和治療缺鐵性貧血可減少產(chǎn)時輸血機會?；既辫F性貧血的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時，應采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。在胎兒娩出后應用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產(chǎn)后失血。對產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48h復查Hb。對Hb<100g/L的無癥狀產(chǎn)婦，在產(chǎn)后每日補元素鐵100～200mg，共3個月，在治療結束時復查Hb和血清鐵蛋白［5］。

六、預防對所有孕婦在首次產(chǎn)科就診時（最好在孕12周以內(nèi)）篩查全血細胞計數(shù)，在妊娠28周時重復篩查［26］。全血細胞計數(shù)測定是確定貧血的初篩試驗，有條件者可檢測血清鐵蛋白。其它相關檢測指標如血清鐵、轉鐵蛋白飽和度、總鐵結合力和紅細胞游離原卟啉測定也有助于診斷缺鐵性貧血［1,3,26］。