急性肺血栓栓塞癥診斷及治療課件

2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)急性肺血栓栓塞癥診斷及治療

——2010年中國(guó)專家共識(shí)2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)前言急性肺血栓栓塞癥(APTE)已成為我國(guó)心血管常見(jiàn)、多發(fā)疾??；PE誤診率驚人，高達(dá)70%-80%；在美國(guó)，僅1/3死亡病例在死亡前得到確診，僅6.5%的病例得到及時(shí)治療；PE具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點(diǎn)。近年來(lái)，隨著急診醫(yī)療人員對(duì)PE的警惕性及診斷、治療水平的提高，肺栓塞的確診率、治療率上升，誤診率、死亡率下降。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)概念肺栓塞(PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)：是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死(PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)概念大塊肺栓塞：是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過(guò)40mmHg/5分鐘)。次大塊肺栓塞：是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)概念深靜脈血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)概念經(jīng)濟(jì)艙綜合征(ECS)是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)危險(xiǎn)因素—易栓傾向易栓傾向除factorVleiden等導(dǎo)致易栓癥外，還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)，非裔美國(guó)人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險(xiǎn)因素。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)危險(xiǎn)因素—獲得性危險(xiǎn)因素肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無(wú)性別差異；肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的2倍等，獲得性危險(xiǎn)因素在VTE發(fā)病機(jī)制中起重要作用。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)病理生理學(xué)

輕者幾無(wú)任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。血流動(dòng)力學(xué)改變右心功能不全心室間相互作用呼吸功能2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難；胸痛；暈厥；煩躁咯血；咳嗽；心悸80％以上的肺栓塞患者沒(méi)有任何癥狀而易被臨床忽略。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)臨床表現(xiàn)癥狀當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛；②咯血；③呼吸困難。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來(lái)一定困難，應(yīng)與心絞痛、主動(dòng)脈夾層、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)臨床表現(xiàn)體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)；心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張；2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)臨床表現(xiàn)體征肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等；肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床綜合征

急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療方案的制定(見(jiàn)表3)。其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)肺栓塞臨床綜合征2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體心電圖超聲心動(dòng)圖胸部X線平片核素肺通氣/灌注顯像CT肺動(dòng)脈造影

磁共振肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈造影下肢深靜脈檢查

確診手段2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。值得注意的是，血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體：敏感度達(dá)92%～100%，特異度僅為40%～43%。血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除APTE。D-二聚體若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主張做此檢查，因?yàn)閷?duì)于該類患者，無(wú)論血漿D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影等重要評(píng)價(jià)檢查。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置；部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V42010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖：直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線平片：異常率約占80%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%。低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE；高?；颊?，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)CTA檢查2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊的意義。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通氣失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、肺動(dòng)脈CT造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲；在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價(jià)值應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(CUS)檢查，即通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)急性肺栓塞診斷流程Dutch研究采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層(見(jiàn)表4)，該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。其中低度可疑組中僅有5％患者最終診斷為肺栓塞。急性肺栓塞的流程見(jiàn)圖1。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表

2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)急性肺栓塞診斷流程圖

2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)危險(xiǎn)度分層的常用指標(biāo)2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)PE的診斷策略高危、非高危PE患者診斷策略不同，因此，患者就診時(shí)必須加以鑒別；肺動(dòng)脈造影一直被作為診斷方法，但有創(chuàng)，費(fèi)用高，而且有時(shí)難以開(kāi)展；目前診斷主要依靠無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法，綜合利用血漿D-二聚體測(cè)定，下肢CUS，肺通氣/灌注顯像，增強(qiáng)CT，結(jié)合臨床PE可能性進(jìn)行綜合評(píng)定。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)一般治療對(duì)高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。合并下肢深靜脈形成的患者應(yīng)絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效(保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)方可，保持大便通暢，避免用力。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)呼吸支持治療對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用機(jī)械通氣。應(yīng)用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。確診以后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)循環(huán)支持治療右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，過(guò)多液體負(fù)荷可能會(huì)加重右心室擴(kuò)張并進(jìn)而影響心排血量。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療?？鼓委煴仨毘浞郑駝t將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。HirshJ,GuyattG,AlbersGW,etal.Antithromboticandthrombolytictherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest,2008,133:110S–112S.2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)抗凝治療—普通肝素首先予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開(kāi)始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整普通肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT1次。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)抗凝治療—普通肝素應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，若較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第7～10日和14日復(fù)查。治療2周后則較少出現(xiàn)血小板減少癥。出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)30%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸恢復(fù)。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)抗凝治療—低分子量肝素根據(jù)體重給藥，如100IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。使用該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟代謝。嚴(yán)重出血傾向的患者，也應(yīng)使用普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)抗凝治療—低分子量肝素其他APTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素進(jìn)行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對(duì)于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長(zhǎng)時(shí)間。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)抗凝治療—低分子量肝素使用低分子肝素一般情況下無(wú)需監(jiān)測(cè)。但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來(lái)調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在0.6～1.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在1.0～2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)抗凝治療—其他新型抗凝藥物選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國(guó)上市有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。因此批準(zhǔn)劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)。近期美國(guó)FDA增加了磺達(dá)肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長(zhǎng)相關(guān)的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)抗凝治療—華法林病人需要長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過(guò)抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開(kāi)始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)華法林抗凝治療的時(shí)間危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)華法林抗凝治療的時(shí)間APTE合并深靜脈血栓形成患者需長(zhǎng)期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長(zhǎng)期抗凝；復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長(zhǎng)期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月，部分病例也需長(zhǎng)期抗凝治療。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)腔靜脈濾器適應(yīng)證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)腔靜脈濾器早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10％；晚期DVT發(fā)生率約20％。40％的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22％，9年閉塞率約33％。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)腔靜脈濾器單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異。待下肢靜脈血栓消失或無(wú)血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時(shí)間控制在12～14天內(nèi)。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)腔靜脈濾器因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需長(zhǎng)期抗凝治療，防止血栓形成。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí)對(duì)APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6％，顯效率42.7％，病死率3.4％。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)已制定肺栓塞溶栓治療專家共識(shí)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的APTE患者建議立即溶栓治療。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)溶栓前溶栓后2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)溶栓適應(yīng)證有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者。

高危肺栓塞患者無(wú)絕對(duì)禁忌癥，溶栓治療是一線治療；非高危（中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)溶栓相對(duì)禁忌證(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)溶栓相對(duì)禁忌證(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×10*9/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)臨床常用溶栓藥物及用法

我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，總有效率為86.1％，無(wú)大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。2010年專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)國(guó)內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。50mg和100mg哪個(gè)劑量更適合于國(guó)人，目前沒(méi)有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究定論。需要進(jìn)一步研究。專家共識(shí)推薦rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)專家共識(shí)：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留時(shí)間而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時(shí)間，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。2010年肺栓塞中國(guó)專家共識(shí)溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查、交待病情，簽署知情同意書；使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無(wú)不良