骨科-骨折的診療（外科學(xué)課件）

骨折

上肢骨折

肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童。指肱骨干、髁交界處發(fā)生的骨折。此處肱骨干縱軸和肱骨髁縱軸之間有30~50的前傾角，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，是易發(fā)生骨折的解剖因素。肱骨髁前、內(nèi)方有肱動脈和正中神經(jīng)經(jīng)過，內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)經(jīng)過，骨折時易傷及。兒童影響骨骺可能影響骨骺發(fā)育，出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。一、骨折類型及移位機(jī)理

根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直和屈曲型兩類。多為間接暴力形成。（一）伸直型

最多見，占90％以上。跌倒時肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地。近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端移向后上，并可橈偏或尺偏移位。骨折線由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱骨前方的肌肉，損傷正中神經(jīng)和肱動脈（二）屈曲型

較少見。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。二、臨床癥狀及鑒別診斷

臨床診斷比較容易，患者多系兒童。外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同時要注意手部溫度、脈搏、運(yùn)動及感覺，以明確有無血管、神經(jīng)損傷。另外和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別。伸直型：有半屈后突畸形，肘前可及近折端，肘后三角關(guān)系正常。屈曲型：肘后可及骨折端，肘后三角關(guān)系正常。應(yīng)常規(guī)攝取正側(cè)位X線片，明確診斷及選擇治療方法。三、治療（一）首選手法復(fù)位超關(guān)節(jié)小夾板固定

伸直型，

屈肘90°-120°，屈肘位固定4—6周。

若局部腫脹嚴(yán)重，可用尺骨鷹嘴懸吊牽引。

屈曲型，復(fù)位方向相反，肘曲40°固定。（二）切開復(fù)位內(nèi)固定兒童期肱骨髁上骨折復(fù)位時橈側(cè)或尺側(cè)移位未得糾正，或合并骨骺損傷，骨折愈合后，可發(fā)生肘內(nèi)翻或肘外翻畸形。骨折

下肢骨折股骨干骨折

股骨--人體最長、最粗、承受應(yīng)力最大的管狀骨小粗隆以下至股骨髁部以上的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性，約2.8:110歲以下兒童占多數(shù)，占1／2病因與分類直接暴力重物擊傷車輪輾壓火器傷等粉碎、碟形或橫行骨折間接暴力高處墜落機(jī)器絞傷斜形或螺旋形骨折骨折移位機(jī)理以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不同的移位。臨床表現(xiàn)與診斷合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷（腘AV，脛N，腓總N）治療全身情況處理：如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理。（一）非手術(shù)療法

牽引

懸吊牽引法用于4-5歲以內(nèi)兒童不強(qiáng)求解剖復(fù)位，如成角不超過10°重疊不超過2厘米，功能一般不受影響手術(shù)適應(yīng)征（1）牽引失敗

（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音

（3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時行開放復(fù)位內(nèi)固定

（4）骨折畸形愈合或不愈合者骨折

下肢骨折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性較多（骨質(zhì)疏松）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。

股骨頸骨折正常：110~140°平均：127°兒童：151°頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。頸干角股骨頸的長軸與股骨的冠狀面形成的角度正常為12°~15°兒童：20~22°

前傾角股骨頭的血供①圓韌帶支②骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。骨折類型1、按骨折部位分類：

頭下型、經(jīng)頸型、基底型2、Pauwels分類法按骨折線與股骨干垂直線所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定。Pauwels角外展型：Pauwels角<30°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定

病史：外傷史

體征：

1.畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。3.腫脹：老年人常不明顯。4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車。5.患肢短縮臨床表現(xiàn)及診斷

影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度治療

治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡牽引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需3~4個月愈合。骨折在早期有錯位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。無明顯移位的外展或“嵌插”型骨折，為穩(wěn)定型。

內(nèi)固定適用于絕大部分內(nèi)收型或有移位的骨折。電視X光機(jī)下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。加壓式內(nèi)固定多針（或釘）內(nèi)固定固定牢靠，減少對股骨頭的損傷。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥：老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換骨折

概述骨筋膜室綜合征定義：四肢由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。主要原因：骨筋膜室內(nèi)壓力增高。外固定太緊或肢體長時間受壓嚴(yán)重的組織損傷致室內(nèi)肌缺血、水腫皮膚淺筋膜深筋膜脛骨腓骨肌間隔骨間膜骨筋膜室骨筋膜室綜合征定義：四肢由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。多見于前臂掌側(cè)和小腿。主要原因：骨筋膜室內(nèi)壓力增高。外固定太緊或肢體長時間受壓嚴(yán)重的組織損傷致室內(nèi)肌缺血、水腫惡性循環(huán)腔室壓力升高肌肉、神經(jīng)小動脈關(guān)閉組織缺血組織水腫、滲出病理生理過程肌肉壞死。如毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。

臨床特點

1.疼痛：持續(xù)劇烈并進(jìn)行性加重2.患指或趾牽拉痛

3.局部張力高、壓痛

4.肢體遠(yuǎn)側(cè)脈搏與毛細(xì)血管充盈時間改變

治

療

唯一有效的手段---廣泛深筋膜切開減壓減壓后，注意預(yù)防休克、腎衰等并發(fā)癥

全身癥狀重-----必要時截肢骨折

概述骨折的并發(fā)癥中晚期并發(fā)癥早期并發(fā)癥骨折的早期并發(fā)癥休克重要臟器損傷血管損傷神經(jīng)、脊髓損傷脂肪栓塞骨筋膜室綜合征肺、肝、脾、膀胱等肱動脈、腘動脈、脛前后動脈橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脊髓多見于成人，脂肪滴栓塞在肺和腦多見于前臂和小腿，骨筋膜室壓力高，后果嚴(yán)重骨折的晚期并發(fā)癥感染關(guān)節(jié)僵硬損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎缺血性骨壞死缺血性肌攣縮開放骨折多見黏連所致，晚期最常見多見于肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面不平整股骨頭、腕舟骨壞死爪形手、爪形足畸形骨折

概述骨折的定義和病因骨折的定義：

骨或骨小梁的完整性或連續(xù)性中斷。

骨折的病因創(chuàng)傷骨骼疾病骨折的病因創(chuàng)傷直接暴力間接暴力肌肉收縮積累性勞損骨骼疾病骨髓炎、骨腫瘤等直接暴力：直接作用于受傷部位發(fā)生骨折常伴有不同程度的軟組織損傷間接暴力：通過傳導(dǎo)、杠桿和旋轉(zhuǎn)使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。局部軟組織損傷相對較輕肌肉收縮：

如股四頭肌強(qiáng)烈收縮可導(dǎo)致髕骨骨折積累性勞損：

長期、反復(fù)、輕微的直接或間接暴力作用于骨骼某一部位，使之發(fā)生骨折如第2、3跖骨，脛骨上1/3，腓骨下1/3處

也稱“行軍骨折”骨骼疾病：

如骨髓炎、骨腫瘤致骨骼破壞，

受輕微外力即發(fā)生的骨折。骨折

概述骨折的分類按骨折的程度和形態(tài)分類按骨折端穩(wěn)定程度分類按骨折處是否與外界相通分類按骨折端與外界是否相通

閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。恥骨骨折伴尿道破裂按骨折程度不完全骨折裂縫骨折青枝骨折完全骨折按骨折方向和形態(tài)裂縫骨折骨質(zhì)僅發(fā)生裂隙，無移位，多見于扁骨青枝骨折多見于兒童，骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?，可有成角畸形不完全骨折完全骨折橫形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折

凹陷性骨折骨骺分離按骨折端穩(wěn)定程度穩(wěn)定骨折裂縫骨折、青枝骨折、橫行骨折、嵌插骨折、部分壓縮骨折不穩(wěn)定骨折斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折骨折

概述骨折的急救就近醫(yī)院妥善固定

包扎傷口

搶救休克，保持呼吸道通暢

迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

骨折的急救1．搶救生命：

迅速了解患者的意識、生命體征及全身情況

對昏迷、呼吸困難、窒息、休克等危重患者應(yīng)立即進(jìn)行搶救。骨折的急救2．包扎傷口：

對出血的傷口，最簡單、安全、有效的止血方法是用無菌敷料或現(xiàn)場最清潔的布類壓迫包扎。

除大血管破裂壓迫包扎難以止血外，應(yīng)慎用止血帶。

用止血帶時應(yīng)記錄時間，每隔1小時松開止血帶5～10分鐘，以免引起肢體缺血、壞死。

骨折端已戳出傷口者，不宜立即復(fù)位，予以包扎固定即可。骨折的急救3．妥善固定：

骨折現(xiàn)場固定的目的是避免繼發(fā)損傷、止痛、便于搬運(yùn)。

固定的材料可用夾板，也可就地取材，如木板、樹枝等；也可將上肢固定于胸部，下肢與健肢捆綁固定。骨折的急救4．迅速運(yùn)送：

患者妥善固定后，應(yīng)盡快送往醫(yī)院。

脊柱骨折者搬運(yùn)時要平托搬運(yùn)、軸向翻身，以免加重或繼發(fā)脊髓損傷。骨折

概述

骨折的臨床表現(xiàn)

全身表現(xiàn)

局部表現(xiàn)

1.休克

主要原因是出血如骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)骨折2.發(fā)熱：一般不超過38℃。

1.一般表現(xiàn)：疼痛，腫脹，功能障礙，張力性水皰，皮下瘀斑，壓痛等

2.特有體征：畸形、異?；顒?、骨擦音或骨擦感。骨折的X線檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行?？擅鞔_判斷有無骨折，并了解骨折類型和移位情況。一般應(yīng)攝取包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片，必要時攝取特殊位置的X線片。如拍片無骨折，而臨床有表現(xiàn)，應(yīng)于兩周后拍片復(fù)查，此時骨折端吸收，可出現(xiàn)骨折線。骨折的診斷病史體征（專有體征）影像學(xué)檢查（X線）骨折

概述骨折的愈合血腫炎癥機(jī)化期

原始骨痂形成期

骨板形成塑型期

1．骨折的愈合過程可分為三個階段。三者相互交織進(jìn)行骨折處形成血腫,逐漸機(jī)化形成肉芽組織，轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織，連接兩骨端，此階段約需2周。骨內(nèi)、外膜成骨細(xì)胞增生，逐漸骨化成內(nèi)、外骨痂，稱膜內(nèi)成骨。骨斷端間及髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨成骨細(xì)胞侵入形成連接骨痂，稱軟骨內(nèi)成骨。達(dá)臨床愈合，約4～8周。原始骨痂中，新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則和致密，形成板層骨。此過程約需8～12周。隨著肢體活動和負(fù)重，應(yīng)力軸線上的骨不斷加強(qiáng)，軸線外的則被吸收清除，骨髓腔重新溝通，骨折處恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。影響骨折愈合的因素1年齡2健康狀況欠佳，特別是有慢性消耗性疾病者-藥物-維生素缺乏：A、C、D、K-內(nèi)分泌因素-營養(yǎng)狀態(tài)

(1)全身因素：

影響骨折愈合的因素骨折部的血運(yùn)軟組織損傷程度

軟組織嵌入

感染

局部因素

骨折的類型和數(shù)量

影響骨折愈合的因素過早及不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?/p>

清創(chuàng)時，摘除碎骨片過多

牽引力過大，造成斷端分離

固定不確實

治療方法的影響

反復(fù)多次的手法復(fù)位

切開復(fù)位時，軟組織和骨膜剝離過多

骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)臨床愈合時間為最后一次復(fù)位之日至觀察達(dá)到臨床愈合之日所需的時間。此時可拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉。其標(biāo)準(zhǔn)是：①局部無壓痛和縱向叩擊痛。②局部無異?；顒印＂踃線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過。④解除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)1分鐘；如為下肢能不扶拐平地行走持續(xù)3分鐘，并不少于30步。

⑤追蹤觀察2周骨折處不變形。骨折的延遲愈合：骨折超過一般愈合所需時間尚未愈合為延遲愈合。X線片:顯示骨折端骨痂少，輕度脫鈣，骨折線仍明顯，但無骨硬化現(xiàn)象。原因:除全身情況外，多因骨折復(fù)位后固定不確實，骨折端存在剪力和旋轉(zhuǎn)力，或牽引過度斷端分離所致。應(yīng)針對原因，適當(dāng)處理，仍可達(dá)到骨折愈合。骨折不愈合骨折超過一般愈合所需時間尚未愈合，且再度延長治療時間，仍不能達(dá)到骨性愈合。X線片:顯示骨痂少，骨斷端萎縮光滑，骨髓腔已被致密硬化的骨質(zhì)封閉，臨床上骨折處有假關(guān)節(jié)活動，稱為骨折不愈合。原因:骨折端間有軟組織嵌夾；開放性骨折清創(chuàng)時，去除骨片較多，造成骨缺損；多次手術(shù)對血液供應(yīng)破壞等因素造成。此時必須手術(shù)切除硬化骨，打通髓腔。植骨內(nèi)固定及外固定，才可望愈合。骨折畸形愈合即骨折非功能位愈合，存在成角、旋轉(zhuǎn)或重疊畸形。原因:可能由于骨折復(fù)位不佳，固定不牢固或過早地拆除固定，受肌肉牽拉、肢體重量和不恰當(dāng)負(fù)重的影響所致。如畸形明顯，影響功能，則需矯正。手術(shù)或手法(愈合在2—3個月內(nèi)，骨痂尚不堅固)重新復(fù)位和固定。骨折

概述骨折治療原則復(fù)位

固定功能鍛煉

骨折段恢復(fù)解剖關(guān)系維持復(fù)位后位置促進(jìn)骨折愈合恢復(fù)肢體功能骨折的復(fù)位復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：1解剖復(fù)位對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好2功能復(fù)位

（1）經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)到正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。骨折的復(fù)位

（2）標(biāo)準(zhǔn)：

旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。

縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm，兒童若無骨垢損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。

成角移位：

下肢骨折輕微的向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動方向一致，成人?10°，兒童?15°，日后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。

向側(cè)方成角移位，必須完全復(fù)位。

肱骨干稍有畸形，對功能影響不大；

前臂雙骨折則要求對位、對線均好。

長骨干橫形骨折，骨折端對位至少達(dá)1/3左右，干骺端骨折至少應(yīng)對位3/4左右。復(fù)位方法

：1手法復(fù)位

反折回旋端提捺正分骨扳正等手法2切開復(fù)位

優(yōu)點：能達(dá)解剖復(fù)位

有效的內(nèi)固定，可使病人提前下床活動，減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

方便護(hù)理，減少并發(fā)癥。

缺點：分離軟組織和骨膜，減少骨折部位的血液供應(yīng)。

增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力。

切開復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng)，術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。

骨折的固定1外固定：小夾板固定石膏繃帶固定外展架固定持續(xù)牽引：皮膚牽引骨牽引外固定器2內(nèi)固定：

指征：①骨折端間有肌肉、骨膜或肌腱等軟組織嵌入。②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者。③手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。④并發(fā)主要的血管損傷。⑤多處骨折為了便于護(hù)理及治療，防止并發(fā)生癥。⑥局部血運(yùn)不佳，如股骨頸骨折。⑦陳舊性骨折，骨折已畸形愈合。功能鍛煉1．骨折早期傷后1～2周內(nèi)，患肢局部腫脹、疼痛、且容易再發(fā)生移位，此期功能鍛煉的主要形式是使患肢肌肉做舒縮活動。2．骨折中期兩周以后患肢腫脹消退，局部疼痛逐漸消失，骨折端已纖維連接，骨折部日趨穩(wěn)定。逐步活動上、下關(guān)節(jié)，動作應(yīng)緩慢，活動范圍應(yīng)由小到大。3．骨折后期骨折臨床愈合后，功能鍛煉的主要形成是加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉，使各關(guān)節(jié)能迅速恢復(fù)正?；顒臃秶９钦?/p>

下肢骨折脛腓骨骨干骨折

①脛骨中上段橫切面是三棱形，下1／3是四方形，形態(tài)移行部位易發(fā)生骨折。②脛骨前內(nèi)面位于皮下，骨折易穿破皮膚，形成開放骨折。③脛骨上、下端的關(guān)節(jié)面是平行的，骨折后若對位對線不良使關(guān)節(jié)面失去平行，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。④脛骨營養(yǎng)血管由中上1／3處進(jìn)入骨內(nèi)向下行，中下1／3骨折時，傷及營養(yǎng)血管，使下l／3脛骨段血供顯著減少，此段幾乎無肌肉附著，易發(fā)生延遲愈合或不愈合。⑤脛后動脈穿過比目魚肌處血管固定，脛骨上1／3骨折時可傷及。⑥脛骨骨折后髓腔出血，或損傷肌肉出血，或外包扎過緊，可引起骨筋膜室綜合征。⑦腓總神經(jīng)繞行腓骨頸外前側(cè)，腓骨頸有移位的骨折可傷及此神經(jīng)。脛、腓骨骨折特點（一）常為開放性，合并感染（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。致傷原因及骨折類型約占四肢骨折10-15%直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折間接暴力：骨折線為長斜或螺旋臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類型和移位情況應(yīng)當(dāng)注意血管神經(jīng)損傷脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合征治療

目的：恢復(fù)小腿的長度、對線和負(fù)重功能閉合性骨折：（一）手法復(fù)位和外固定（二）骨牽引廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。骨外穿針固定法不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折的手術(shù)指征：①手法復(fù)位失??；②嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折；③污染不重的開放骨折。污染重的采用外固定器治療。骨折

上肢骨折橈骨下端骨折

橈骨下端骨折極為常見，

約占平時骨折1／10。多發(fā)生老年婦女、兒童及青年。骨折發(fā)生在橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm范圍內(nèi)，多為閉合骨折。此處為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，解剖薄弱，易發(fā)生骨折。一、骨折原因及類型(一)伸直型骨折（Colles骨折）最常見，多為間接暴力致傷。跌倒時腕背伸掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。骨折線多為橫形。兒童可為骨骺分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)、橈側(cè)移位，近段向掌側(cè)移位。（二）屈曲型骨折（Smith骨折）較少見。骨折發(fā)生原因與伸直型相反，故又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨下端