醫(yī)院取病歷委托書模板

醫(yī)院取病歷委托書模板甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條病歷委托事項(xiàng)a.甲方因健康原因需要前往乙方指定的醫(yī)院就診，并獲取病歷資料。b.乙方同意接受甲方的委托，協(xié)助甲方獲取病歷資料。c.本委托書旨在明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保病歷資料的合法、合規(guī)獲取。①甲方承諾在就診過程中，遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，配合醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。②乙方承諾在甲方就診期間，積極協(xié)助甲方獲取病歷資料，并確保資料的真實(shí)性和完整性。③雙方同意，病歷資料的獲取和使用僅限于甲方本人或甲方授權(quán)的第三方。④雙方同意，病歷資料的獲取和使用不得違反相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定。第二條病歷資料獲取方式a.甲方需在就診前向乙方提供有效的身份證明和就診證明。b.乙方將根據(jù)甲方的需求，協(xié)助甲方獲取病歷資料。c.乙方將病歷資料以電子或紙質(zhì)形式提供給甲方。①乙方將在甲方就診后的一定時(shí)間內(nèi)，完成病歷資料的獲取工作。②乙方將確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。③乙方將采取必要措施，保護(hù)病歷資料的安全和隱私。④乙方將按照甲方的需求，提供病歷資料的復(fù)制或打印服務(wù)。第三條病歷資料使用范圍a.甲方獲取病歷資料后，僅限于個(gè)人使用或授權(quán)第三方使用。b.甲方不得將病歷資料用于商業(yè)目的或非法用途。c.乙方對甲方獲取的病歷資料負(fù)有保密義務(wù)。①甲方獲取的病歷資料不得泄露給任何第三方，除非得到甲方的書面同意。②甲方不得利用病歷資料進(jìn)行誹謗、誣告或損害他人合法權(quán)益的行為。③乙方對甲方獲取的病歷資料負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。④乙方將采取必要措施，防止病歷資料被非法獲取或使用。第四條違約責(zé)任a.若甲方未按照約定提供身份證明和就診證明，乙方有權(quán)拒絕提供病歷資料。b.若乙方未在約定時(shí)間內(nèi)完成病歷資料的獲取工作，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。c.若任何一方違反本協(xié)議的約定，造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。①若甲方未按照約定提供身份證明和就診證明，乙方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)由此產(chǎn)生的費(fèi)用。②若乙方未在約定時(shí)間內(nèi)完成病歷資料的獲取工作，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，并賠償因此造成的損失。③若任何一方違反本協(xié)議的約定，造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。第五條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.若協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。①雙方應(yīng)本著公平、公正、誠信的原則，積極協(xié)商解決爭議。②若協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，由法院依法判決。第六條保密條款a.本協(xié)議簽訂后，雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及病歷資料負(fù)有保密義務(wù)。b.任何一方不得泄露本協(xié)議內(nèi)容以及病歷資料給任何第三方。c.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至病歷資料使用完畢之日止。①雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及病歷資料負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。②任何一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。③保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至病歷資料使用完畢之日止。第七條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。①本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。②本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決，協(xié)商不成，按本協(xié)議