腦梗死病例分享學(xué)習(xí)資料

病例分享病情介紹一般情況：XXX，男，66歲，漢族，無職業(yè)B203163入院時(shí)間：2016年9月25日主訴：右側(cè)肢體無力伴言語不能22小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于2016年9月24日中午12:40分躺在床上休息時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，當(dāng)時(shí)右上下肢完全不能活動(dòng)，伴不能言語，但能聽懂家人談話。無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐；無視物成雙、意識(shí)不清。家人將患者急送至我院急診科，于14:02分行顱腦CT檢查示：左頂葉低密度軟化灶，余未見異常。查血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血全套均病情介紹既往史：高血壓病史20余年，未規(guī)律服用降壓藥及監(jiān)測血壓。2014年患者出現(xiàn)突發(fā)右側(cè)肢體無力，就診西安交通大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，診斷“急性腦梗死（左側(cè)）”（具體部位不詳），經(jīng)治療后右側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，未遺留后遺癥。否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。否認(rèn)中毒、手術(shù)、外傷史。個(gè)人史：無特殊。家族史：父母已故，母親生前有高血壓及腦梗死病史，患者一哥、一姐均患高血壓病。病情介紹入院查體：T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。心肺腹無陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，言語流利，查體合作。時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力正常，計(jì)算力、記憶力正常。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)到位。雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱。雙側(cè)軟腭上抬對(duì)稱有力，懸雍垂居中，咽反射正常。伸舌居中。左上、下肢肌力5級(jí)，右上肢肌力3+級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，右上下肢肌張力減低。左側(cè)共濟(jì)檢查正常。全身深、淺感覺正常。四肢腱反射正常。右側(cè)Babinski征及Chaddock征陽性，左側(cè)Babinski征及Chaddock征陰性。病情介紹輔助檢查：（2016-9-24）血常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)、凝血全套、血?dú)夥治鼍匆姰惓?。?016-9-26）尿常規(guī)正常。（2016-9-26）血脂全套：甘油三酯2.08mmol/L↑病情介紹靜脈溶栓前顱腦CT（發(fā)病1小時(shí)22分）病情介紹靜脈溶栓后顱腦CT（發(fā)病29小時(shí)）病情介紹顱腦MRI（發(fā)病29小時(shí)）病情介紹顱腦MRALL病情介紹RRLL頸動(dòng)脈CTA病情介紹頸動(dòng)脈CTA病情介紹頸動(dòng)脈CTA病情介紹顱內(nèi)CTA病情介紹入院診斷1、急性腦梗死（左側(cè)額葉、頂葉）2、陳舊性腦梗死（左頂葉）3、高血壓病（3級(jí)，很高危）4、高甘油三酯血癥病情介紹治療方案：給予阿司匹林0.1gQDPO、硫酸氫氯吡格雷75mgQDPO、瑞舒伐他汀鈣片20mgQNPO，依達(dá)拉奉、丁苯酞、丹參多酚酸鹽靜滴等治療。病情介紹治療效果