醫(yī)學肝臟結核CT表現專題課件

肝臟結核CT表現臨床表現多數肝結核系全身粟粒性結核的一部分，稱為繼發(fā)性肝結核，患者主要表現為肝外肺、腸等結核引起的臨床表現，經過抗結核治療肝內結核可隨之治愈，臨床上很難作出肝結核的診斷。原發(fā)性肝結核系指結核累及肝臟，并成為其全部臨床表現的原因，或者當發(fā)生肝結核時，其他部位的結核病灶已自愈或非常隱匿而未發(fā)現，肝臟為唯一發(fā)現結核的器官。臨床表現肝結核主要癥狀有發(fā)熱、食欲不振、乏力，肝區(qū)或右上腹痛及肝腫大。發(fā)熱多在午后，有時伴畏寒和夜間盜汗；凡有結核或有明確結核病史者，長期反復發(fā)熱，且排除其他原因者，常有肝結核的可能。肝腫大是肝結核主要體征，半數以上有觸痛、肝質硬，結節(jié)性腫塊；約15%的患者因結節(jié)壓迫肝膽管可出現輕度黃疸，10%的病例有腹水。發(fā)病機制肝臟血運和淋巴豐富，是全身血行播散性結核最容易侵犯的部位，一般進入人體的結核桿菌均到達肝臟。但肝臟的再生修復能力較強，并且具有豐富的單核吞噬細胞系統，膽汁也有抑制結核菌生長的作用，因此并非侵入肝臟的結核菌都能形成病灶。只有當機體免疫功能低下或大量結核菌侵入肝臟或肝臟本身存在某些病變，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化或藥物損傷時才較容易發(fā)生肝結核。發(fā)病機制近年發(fā)現人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者或其患者肝結核發(fā)病率顯著增加，提示細胞免疫在肝結核的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。侵入途徑肝結核是由各種肝外結核菌播散到肝臟所致，有時因肝外原發(fā)灶較小或已痊愈，不能查出原發(fā)病灶，據統計能查到原發(fā)灶者僅占35%。肝結核的感染途徑多為血行（經肝動脈或肝靜脈）播散，少數可經淋巴系統或鄰近病灶直接蔓延而來。侵入途徑肝動脈：為引起肝結核的主要途徑。全身血行播散性結核病，或身體任何部位的活動性結核病灶，由于機體免疫力降低，或由于某些局部因素，結核病灶破潰，結核桿菌進入血液循環(huán)，經肝動脈進入肝臟。門靜脈：少數肝結核病可經門靜脈途徑感染。門靜脈系統源頭的器官或組織結核病如腸結核或腸系膜淋巴結結核病灶中的結核桿菌通過門靜脈而侵入肝臟。侵入途徑臍靜脈：胎兒期胎盤結核病灶中的結核桿菌通過臍靜脈進入胎兒體內引起先天性肝結核。淋巴系統：肝內淋巴管直接與腹腔淋巴叢、腹膜后淋巴結相通，故腹腔內結核可經淋巴入肝形成感染灶。直接蔓延：肝臟鄰近器官組織的結核病灶可直接侵及肝臟。病理類型粟粒型：最常見。為全身血行播散性粟粒型結核的一部分。病變?yōu)樗诹４笮≈?cm，質硬，呈白色或灰白色多發(fā)小結節(jié)，廣泛散布于全肝。此型病情嚴重，臨床診斷困難，多為尸檢或剖腹探查時發(fā)現。結節(jié)型：較少見。病灶比較局限，形成2～3cm以上、質硬、灰白色的單發(fā)或多發(fā)結節(jié)，甚至融合成團塊，酷似腫瘤，又稱結核瘤。病理類型膿腫型：結核病灶中心壞死形成白色或黃白色干酪樣膿液，可單發(fā)或多發(fā)，膿腔多為單房，多房少見。膽管型：肝結核病變累及膽管或膿腫破入膽管形成膽管結核病變，表現為膽管壁增厚、潰瘍或狹窄。此型很少見。肝漿膜型：表現為肝包膜發(fā)生粟粒性結核灶或包膜增生肥厚形成所謂的“糖衣肝”。較為罕見。診斷肝結核的臨床表現缺乏特異性，診斷困難。對不明原因發(fā)熱的青壯年，伴有肝臟腫大、肝區(qū)或上腹部脹痛、肝功能損害、貧血者，應疑及本病。白細胞可減少或正常，血沉多增快。毒素試驗可陽性，但重癥者可陰性。近半數病人可通過肝穿刺活檢明確診斷。必要時可剖腹探查或早期應用抗結核藥物試驗性治療。病理及影像肝結核主要是結核分支桿菌經血液播散的結果，在肝內形成結核性肉芽腫，幾個結核結節(jié)融合成較大結節(jié)，病變進一步發(fā)展可發(fā)生干酪樣壞死，以及部分干酪病灶發(fā)生軟化或液化，形成半流體或流體物質等，均構成肝結核CT影像的病理基礎。肝脾結核在影像上顯示肝/脾內的低密度實性、囊實性或囊性病變，均反映了結核病變的不同病理階段，即病變處于增生性或干酪性改變時顯示為實性或囊實性病變影像，當干酪壞死發(fā)生液化時則顯示為囊性病變影像。病理及影像影像學可見肝腫大和細小結節(jié)灶。多個小結節(jié)病灶局部融合呈蜂窩狀，融合灶外周仍能分辨每個小結節(jié)病灶原有的外緣，從而使融合后病灶顯得極不規(guī)則，增強掃描后輪廓更清晰。增強掃描動脈期無強化或輕度不均勻強化，門靜脈期及延遲期強化程度逐漸增加或病灶邊緣輕度環(huán)狀強化，部分病灶周圍肝組織出現一過性暈狀強化。CT分型粟粒型：較常見，為多發(fā)或彌漫粟粒狀小結節(jié)灶(直徑≤2cm)，常為全身結核的一部分。結節(jié)型：直徑>2cm。CT表現為低密度腫塊影，增強掃描病灶可呈輕度邊緣強化。當結核性肉芽腫內鈣鹽沉著時，可在病灶內出現斑點狀甚至“粉末狀”鈣化灶，有一定的特征性?；旌闲停杭此诹４蠼Y節(jié)型。多發(fā)不同密度的病灶為肝結核較為特征的CT征象。CT表現肝實質結核：CT平掃呈低密度影，病灶內或邊緣有“粉末狀”鈣化，為特征性表現。增強掃描動脈期病灶無明顯強化，門脈期和延遲期病灶呈不同形式的強化。漿膜型肝結核：CT表現為肝包膜區(qū)梭形或多發(fā)結節(jié)性低密度灶，病灶邊緣或中央見點狀或條狀鈣化。增強掃描后病灶呈環(huán)形、蜂窩狀或多環(huán)狀強化。肝結核、脾結核、胸膜、腹膜結核

男，28歲。腹部不適，食欲差，消瘦，間斷性低熱。經用多種抗生素治療效不佳。肝臟結核女，41歲。肝區(qū)不適伴反復雙腎區(qū)疼痛1年。CT平掃CT增強動脈期CT增強延遲期肝臟結核性肉芽腫

反復低熱、乏力、食欲下降，上腹部脹痛8個月。曾咯血一次。體檢：人體消瘦、慢性病容，肝區(qū)叩擊痛（＋＋），肝臟肋下3cm，質中，無黃疸。

實驗室：WBC：1220

，中性56%,淋巴42%，嗜酸細胞2%。動脈